Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиника, диагностика, лечение и прогноз кровотечения из острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы) 7
Собственные исследования
CLASS Глава 2. Клинический материал и методы исследования 3 CLASS 8
2.1. Характеристика больных 38
2.2. Методика прогнозирования 43
Глава 3. Факторы показанности переливания крови 50
Глава 4. Прогнозирование динамики кровотечения 58
CLASS Глава 5. Исследование вероятности летального исхода (степени тяжести - ст) 6 CLASS 5
Глава 6. Разработка показаний к экстренной операции (ПЭО) 72
CLASS Глава 7. Риск медикаментозного лечения (рмл) и экстренной операции (рэо) 7 CLASS 7
Глава 8. Схема принятия решения о выборе лечения и оперативного приема 84
CLASS Глава 9. Обсуждение результатов 9 CLASS 9
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 108
- Клиника, диагностика, лечение и прогноз кровотечения из острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)
- Факторы показанности переливания крови
- Прогнозирование динамики кровотечения
- Исследование вероятности летального исхода (степени тяжести - ст)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Все острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ОЭЯП) могут осложняться кровотечением. В эту группу мы включили геморрагический гастрит (ГГ), эрозивный геморрагический гастрит (ЭГГ), эрозии (Э), острые язвы (ОЯ), язвы Дьелафуа. Б.С.Брискин (1979) обнаруживал ОЭЯП в 3% аутопсий, среди умерших от ОЖК - в 18%. Заболеваемость кровотечением из ОЭЯП составляет 6,5 человек на 100 тысяч населения (Borch а.о., 1988). Среди больных с острым желудочно-кишечным кровотечением эти больные составляют в среднем 16%. Летальность достигает 91%, в среднем 46%; при неоперативном лечении - до 89%, в среднем 44%, при оперативном лечении до 83% , в среднем 38%.
Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения кровотечения из ОЭЯП остаются недостаточно выясненными и разработанными. Трудности диагностики, разноречивость взглядов на медикаментозное и оперативное лечение, появление новых, высокоэффективных противоязвенных средств, высокая летальность больных вызывают необходимость изучения этих вопросов (Поташов Л.В., Нурмаков А.Ж., Седов В.М. и др., 1982; Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С., 1987; Затолокин В.Д., Гостищев В.К., Новомлинец Ю.П., 1990; Хорев А.Н., 1991; Прийма О.Б., 1992; Курыгин А.А., Гринев В.М., Скрябин О.Н., 1995; Рысс Е.С., Звартау Э.Э., 1998; Королев М.П. и др., 1999; Kitler и др., 1990; Zinner и др., 1990; Maier и др., 1994; Sabaric и др., 1999).
Актуальность проблемы отражена в материалах Маастрихтских соглашений (1996, 2000), последних международных и российских съездов гастроэнтерологов и хирургов, определена планами научно-исследовательских работ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.
Целью исследования являлось: изучить особенности клиники, сравнить методы лечения, разработать научно-практические рекомендации для снижения летальности и улучшения результатов лечения больных.
Основные задачи исследования.
Выяснить клинические признаки и особенности течения ОЭЯП, осложненных кровотечением.
Изучить показания к переливанию крови (ППК) и рассчитать объем планируемой трансфузии.
Определить вероятность рецидива кровотечения в зависимости от изученных факторов риска.
Прогнозировать вероятность летального исхода больного как без учета лечебных факторов (степень тяжести - СТ), так и при медикаментозном (неоперативном) и оперативном лечении.
Представить схему принятия решения о выборе лечебной тактики, основанную на показанности экстренной операции, на сравнении риска медикаментозного лечения и экстренной операции, а также на основе современной схемы медикаментозной терапии.
Научная новизна. На большом числе клинических наблюдений (110 больных) всесторонне рассмотрены вопросы клиники, диагностики и лечения больных. В работе впервые изучен прогноз течения кровотечения из ОЭЯП как в плане исхода для жизни больного, так и показанности переливания крови, вероятности возобновления кровотечения, риска медикаментозного и оперативного лечения. Представлена программа медикаментозной терапии. Впервые представлен алгоритм действия врача, на основе которого создана компьютерная программа выбора оптимальной тактики лечения.
Практическая ценность работы. Исследованием установлено, что основные причины высокой летальности больных из ОЭЯП желудка и ДПК связаны с кровотечением, зависят от предшествующего кровотечению состояния больного, этиологии ОЭЯП, активности кровотечения, распространенности ОЭЯП. Изучены факторы риска, учет которых помогает оценить прогноз исхода и выбрать оптимальный объем лечения.
Изучены методы профилактики ОЭЯП, позволяющие уменьшить частоту их появления.
Предложен алгоритм выбора тактики лечения, основанный на объективных признаках, определяемых индивидуально у каждого больного. При увеличении базы данных и появлении новых, возможно более эффективных методов диагностики и лечения, рекомендации могут изменяться. Применение разработанной методики позволит добиться снижения летальности, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
ОЭЯП желудка и ДПК, осложненные кровотечением, имеют клинические особенности, которые надо учитывать при выборе тактики лечения.
Представленный алгоритм принятия решения о выборе тактики при ОЭЯП желудка и ДПК позволяет улучшить результаты лечения.
Сформулированные показания к переливанию крови отражают необходимый объем планируемой трансфузии и улучшают прогноз заболевания.
Оказалось возможным прогнозировать риск рецидива кровотечения и вероятность летального исхода на основании индивидуального сочетания факторов риска.
Представлена схема принятия решения о выборе лечебной тактики, основанная на показаниости экстренной операции, на сравнении риска медикаментозного и оперативного лечения, а также на основе современной схемы медикаментозной терапии.
Разработанные теоретические положения оказались применимыми в клинической практике и способствовали улучшению результатов.
Апробация работы проводилась в клиниках Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова, лечебных учреждениях Санкт-Петербурга, Ленинградской области. Материалы исследования доложены на конференциях ученых Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (1993, 1994, 1995).
Клиника, диагностика, лечение и прогноз кровотечения из острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)
Среди источников желудочно-кишечного кровотечения одними из наиболее частых являются острые эрозивно-язвенные поражения (ОЭЯП) или "стресс-язвенный синдром" (Speranza, 1977; Cheung, 1988). К ним относят геморрагический гастрит (ГГ), эрозии (Э), эрозивный геморрагический гастрит (ЭГГ), острые язвы (ОЯ). Объединение этих процессов оправдано тем, что больных трудно отнести к какой-либо единице (Братусь В.Д. и др., 1985); ЭГГ и ОЯ морфологический субстрат одного процесса (Поташов Л.В. и др., 1982). Существуют и различия.
Э впервые были описаны итальянским анатомом Морганьи в 1761 г. в труде "О месте нахождения и причинах болезней, выявленных анатомом". К.Рокитанский в 1846 г. называл ОЯ и Э пролежнями желудка у больных после пневмонии и считал их посмертными изменениями. До эндоскопической эры ЭГГ и ГГ относили к тем случаям, когда источник кровотечения не обнаруживался.
В основе морфогенеза острых гастродуоденальных язв и эрозий лежит некротический деструктивный процесс с воспалительной лимфо-лейкоци-тарной инфильтрацией на фоне выраженных нарушений микроциркуляции и функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки (Рахимов Т.Р., 1979; Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., 1998). К эрозиям отнесены изъязвления диаметром менее 3-5 мм (Рахимов Т.Р., 1979; Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992). Это отсутствие поверхностного эпителия различной формы (круглая, овальная, неправильная), не глубже мышечного слоя (Lucas, 1980). Множественные эрозии, сливаясь, образуют язвенные дефекты неправильной формы. По Ю.М.Лазовскому (1956) выделяются 4 формы эрозий: поверхностная, геморрагическая, воспалительная, эрозия с фибриноидным некрозом (Удод В.М.,1982). Различают: 1) "неполные" эрозии - в виде "геморрагического пятна", простого дефекта слизистой оболочки; 2) "полные" - "вер-рукозные, оспоподобные". В последние годы выяснилось, что существуют хронические полные эрозии с прогредиентным характером клинического течения. К "зрелым" эрозиям относят те, при которых отек и набухание держатся долго, имеются признаки некроза и десквамации поверхностного эпителия, к "незрелым" - при которых отек и набухание быстро проходят (Фабрициус А.А, и др., 1981; Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., 1998).
Основу диагноза ОЯ составляют размер, цвет, количество, маргинальный отек, глубина (Sugawa и др., 1974). Они, как правило, округлой формы, плоские, с ровными краями, без макроскопически заметного воспаления вокруг. Размеры ОЯ - от 3 до 12 мм в диаметре, средняя величина 220 ОЯ - 5,6 мм, одиночных - 8,4 мм, множественных - 4,7 мм (Рахимов Т.Р., 1979). Дно покрыто некротическими налетами, черным струпом или белым налетом фибрина, нередки аррозированные сосуды с тромбами. Число их может достигать 4-5. У 31 из 79 больных (39%) ОЯ проникали в подслизистый и нередко в мышечный слой желудка. Характерны некроз, лейкоцитарная инфильтрация, тромбы в сосудах, у 10 - сладж-синдром, у 1 - ДВС. Лишь у трех из 79 умерших обнаружен атеросклероз сосудов желудка (Агеев А.К., 1984). Суммируя данные различных авторов о 504 больных, мы можем сказать, что у 79% из них был поражен желудок; у 14% ДПК; у 6% - и желудок, и ДПК; у 1% - пищевод (Рахимов Т.Р., 1979; Агеев А.К., 1984; Пинский СБ. и др., 1985; Сенько В.П. и др., 1988; Скрябин О.Н. и др., 1992; Hubert а.о., 1980). Обычно утверждается, что ОЭЯП бывают чаще всего в кардиальном (фундальном) отделе желудка (Прийма О.Б., 1992); в частности: в теле и кардиальном отделе 74%; в антральном отделе у 11%; сочетание у 15% (Курыгин А.А., Аса-нов О.Н., 1991). По сборным данным (Удод В.М., 1982; Samori а.о., 1987) поражение нижней трети желудка имело место у 65 из 131 больного (50%). Возможно, что различия мнений о локализации связано с этиологией: при алкогольных поражениях чаще поражается антральный отдел, аспириновых - и антральный, и фундальный (Lucas, 1980). У 63% больных поражаются малая кривизна и задняя стенка (Скрябин О.Н. и др., 1992). Поражение нередко бывает множественным (Прийма О.Б., 1992). По сборной статистике множественные ОЯ были у 233 (43,71%) из 533 больных (Рахимов Т.Р., 1979; Агеев А.К., 1984; Пинский СБ. и др., 1985; Chong, Kelly, 1971; Mouchet а.о., 1973). Разделяют первичные Э (экзогенные), индуцированные стрессогенны-ми ситуациями и внешними факторами (этанол, ульцерогенные медикаментозные средства, профессиональные вредности и т. п.) и вторичные (эндогенные) как осложнение различных заболеваний (Гриневич В.Б., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. 1996). Классификация острых язв включает 4 вида. 1. Язва Curling (1842) - крупные, пенетрирующие язвы ДПК с фиброзом основания, возникающие через несколько дней после ожогов. 2. Язва Cushing (1932) - язва желудка, пищевода, ДПК после черепно-мозговой травмы или после операций на головном мозгу- 3. Лекарственные язвы. 4. Стрессовые язвы: после операций, при инфаркте миокарда, сепсисе. Как правило, кровотечение из этих язв возникает в стационаре (Сандомирский Б.П., 1972; Balint а. о., 1977). Из 110 больных у 10 (9%) ОЯ сочетались с хронической язвой желудка и у 4 -с синдромом Мэллори-Вейсса (Hedenstedt, Lundquist, 1978); у 15 из 94 (16%) с хронической язвой (Удод В.М., 1982). Это позволяет многим авторам объединять и эти процессы, относя к ОЯ язвы, возникающие без предшествующего анамнеза заболевания желудка (Hedenstedt, Lundquist, 1978).
Факторы показанности переливания крови
Для осмотра кардиального отдела желудка через гастротомическое отверстие накладываем швы-держалки на слизистую оболочку по малой кривизне, одна выше другой, как при операции прошивания варикозных вен пищевода. Потягивая за них, легко обнажить и осмотреть кардиальный отдел желудка. Видимые кровоточащие участки прошиваем 8-образными капроновыми швами с захватом дна и краев эрозии или язвы, если есть возможность -атравматическим швом дексоном.
Обязательно проверяем качество гемостаза, провоцируя кровотечение проведением по швам марлевым шариком. Концы нитей передаем ассистенту и срезаем их лишь после решения об окончании операции. Для проверки остановки кровотечения в желудок вводим влажные большие марлевые салфетки. Отсутствие на них алой крови говорит об остановке кровотечения. Зашиваем гастротомическое отверстие, восстанавливаем желудочно-ободочную связку.
Предложение оставлять в желудке стерильную гемостатическую хлопковую губку (Brown, 1970) не оправдалось в одном из предоставленных нам наблюдений. Больной X., 40 лет (№ ист. бол. 5932, 1990) поступил по поводу повторной рвоты с кровью, жидкого черного кала. При гастроскопии обнаружено неполное смыкание кардиального жома, частичное выпадение слизистой желудка в пищевод и в ДПК. Множественные эрозии в верхней и средней трети желудка больше по малой кривизне. В желудке содержимое типа "кофейной гущи". Гистологическое заключение - глубокий гастрит. Через 2 дня в связи с возобновлением рвоты "кофейной гущей" выполнена повторная гастроскопия, при которой обнаружена та же картина. Кровотечение повторялось, с нормальных значений гемоглобин снизился до 56 г/л, гематокрит до 22, температура тела 38,5оС. В связи с этим на третьи сутки от поступления сделана операция: перевязка левой желудочной артерии, двустороняя стволовая ваготомия, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, гастротомия.
Обнаружены 4 трещины слизистой оболочки кардиального отдела желудка и множественные острые язвы кардиального отдела желудка, которые прошиты. Дно желудка и кардиальный отдел тампонированы большими салфетками, которые фиксированы к желудочному зонду. Зонд с салфетками удален через 2 суток. Через 16 суток от поступления и 14 дней после первой операции в связи с продолжением кровотечения консилиум врачей рекомендовал повторную операцию. Была сделана субтотальная резекция желудка, тем не менее больной умер от сочетания осложнений, в том числе и кровотечения. За все время пребывания в стационаре больному перелито 24 литра крови.
Резекцию желудка по поводу кровотечения из ОЭЯП производим открытым способом, с тщательным осмотром слизистой оболочки.
В клинике не сложилась традиция производить ваготомию, наш собственный опыт мал, поэтому мы ее не рекомендуем.
Вскрытие просвета полого органа при всех возможных мерах профилактики ведет к увеличению частоты инфекционных осложнений. Поэтому мы достаточно часто пользуемся гастроскопией на операционном столе.
Для этого должны слаженно работать эндоскопист, анестезиолог и хирург. Исследование производится при мобилизованном желудке, после отграничения желудка марлевыми салфетками, так, чтобы можно было произвести мануальную и визуальную (после гастротомии) проверку. Последовательно осматриваются все отделы желудка и ДПК, начиная с дистальных отделов. "Зайчик", отбрасываемый гастроскопом, позволяет точно определить локализацию источника кровотечения. Особого внимания требует осмотр кардиального отдела около пищевода и свода желудка рядом с пищеводом, при обычной гастроскопии являющихся "слепыми зонами".
Тщательно проведенное исследование позволяет отказаться от широкой гастротомии и ограничиться прошиванием или иссечением острых язв без гастротомии. Такая операция произведена в клинике.
Прогнозирование динамики кровотечения
Прогноз вероятности продолжения или возобновления кровотечения обычно представляется главнейшим для выбора тактики лечения больного с острым желудочно-кишечным кровотечением, в частности при ОЭЯП. Но если основываться только на этом, то теряют значение другие, не менее важные цели прогноза. Это общее состояние больного, особенно зависящее от его сопутствующих заболеваний, риск оперативного или медикаментозного лечения. Сам характер кровотечения при ОЭЯП рецидивирующий, поскольку кровотечение чаще исходит из множества мелких осудов, чем из одного крупного, поэтому значение этого прогностического фактора может быть меньшим, чем при других источниках кровотечения. Опасность рецидива кровотечения из мелкого сосуда с легко спадающимися мягкими краями для жизни больного не так велика, как при хронической язве с плотными Рубцовыми краями. Поэтому эта цель прогнозирования не может учитываться как единственный фактор. Прогноз вероятности продолжения или возобновления кровотечения обычно представляется главнейшим для выбора тактики лечения больного с острым желудочно-кишечным кровотечением, в частности при ОЭЯП. Но если основываться только на этом, то теряют значение другие, не менее важные цели прогноза. Это общее состояние больного, особенно зависящее от его сопутствующих заболеваний, риск оперативного или медикаментозного лечения. Сам характер кровотечения при ОЭЯП рецидивирующий, поскольку кровотечение чаще исходит из множества мелких осудов, чем из одного крупного, поэтому значение этого прогностического фактора может быть меньшим, чем при других источниках кровотечения. Опасность рецидива кровотечения из мелкого сосуда с легко спадающимися мягкими краями для жизни больного не так велика, как при хронической язве с плотными Рубцовыми краями. Поэтому эта цель прогнозирования не может учитываться как единственный фактор.При выборе тактики операции или медикаментозного лечения (выжидательной тактики) всегда встает вопрос: что выгоднее, при какой тактике гарантирован меньший риск? В литературе сравниваются лишь валовые результаты медикаментозного и оперативного лечения. Работ по сравнению прогноза обоих видов лечения мало. Одним из подходов является сравнение результатов в зависимости от градаций определенных факторов.
В общем виде схема лечебных мероприятий выглядит следующим образом (таблица 8.1).
Сразу после поступления больного с ОЖК в стационар ему производятся необходимые исследования. При возможности делается экстренная эндоскопия с проведением лечебных мероприятий (электрокоагуляция, нанесение капрофера и др.). Если этой возможности нет (ночное время, выходные дни) обязательно исследуется содержимое желудка с помощью зонда и отмечается, есть кровь в промывных водах или нет. После получения максимально возможного объема информации производится оценка прогноза больного согласно таблице 8.2.
Интерпретация полученных данных. ППК - показания к переливанию крови: переливать кровь согласно формуле у = INT ((150 ППК - 500) / 100) 100 мл, где у - объем переливаемой крови, ППК - число факторов ППК в пределах от 6 до 25 (в среднем переливать 150 мл на каждый фактор). При ППК 5 и менее переливание крови не показано, можно ограничиться кровозаменителями. РРК - риск рецидива кровотечения. Среднее значение 21%. При числе факторов 7 и менее - 3%, 8...9 - 25%, 10 и более - 76%). СТ - степень тяжести - летальность при количестве факторов: 15 и менее - 12%, 16 и более - 67%. ПЭО - показанность экстренной операции: в среднем оперировалось 25% больных. При ПЭО 13 и менее - оперировалось 4%; 14 и более - 60%. РМЛ - риск медикаментозного лечения: 9 и менее - 4%, 10 и более -58%, в среднем 25%. РЭО - риск экстренной операции: 1 и менее - 18%, 2 и более - 88% (в среднем 59%).
Оценку можно проводить вручную. Подведя листок бумаги, лучше в клеточку, с вертикальными линиями графления, в столбик выписывают факторы риска для каждой цели прогноза. В конце получаемые количества факторов оцениваются согласно представленной схеме и принимается решение о выборе лечения. Еще более удобным является пользование компьютерной программой, составленной по представленному алгоритму. Главным опорным пунктом решения является показанность экстренной операции. Считаем опорной точкой решения об операции превышение уровня ПЭО, соответствующего средней оперативной активности (25%). При незначительном превышении этого уровня в большинстве случаев риск медикаментозного лечения практически не отличается от риска экстренной операции. Если расчетная оперативная активность недостаточна, то сравнивается риск экстренной oneрации и медикаментозного лечения. Если риск экстренной операции превышает риск медикаментозного лечения, то принимается решение о выжидательной тактике. В противном случае показана экстренная операции. Последний вариант сравнительно редок, но оправдывается практическими наблюдениями. Опыт показал, что операция, произведенная при низком или среднем уровне показанности операции, чаще имеет лучший исход. При высоком уровне показанности операции сравнение риска медикаментозного лечения и экстренной операции имеет смысл, так как приходится сравнивать летальность наивысшую - 58% при медикаментозном и 88% при оперативном лечении. В этих случаях приходится отказываться от операции, для чего мы рекомендуем собирать консилиум врачей.
При решении о выжидательной тактике больной по возможности помещается в отделение реаниматологии и интенсивной терапии. Ему предоставляется полный покой (строгий постельный режим в течение 1-2 суток). Для наблюдения за динамикой кровотечения в желудке по возможности используем трансназальный одноразовый зонд минимального диаметра. Проводится необходимая инфузионная терапия. Рассчитанный выше объем крови никогда не переливаем сразу, ограничиваемся вначале 500-750 мл и не менее 2-2,5 л кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей.
Исследование вероятности летального исхода (степени тяжести - ст)
У этих больных чрезвычайно важной является проблема профилактики. Показано, что систематическое применение профилактических мер приводит к значительному уменьшению числа кровотечений из ОЭЯП, возникающих после операций, травм, на фоне сепсиса и изнурительных болезней.
Наиболее достоверные данные о характере заболевания и источнике кровотечения обеспечивает гастроскопия.
Лечение должно предусматривать комплексное неоперативное или оперативное лечение.
Из значительного числа предложенных методов неоперативного лечения заслуживают внимания возмещение кровопотери, эндоскопические методы гемостаза, промывание желудка растворами адреналина, капрамола, применение капрофера, тромбазы, введение аминокапроновой кислоты, анаболических гормонов. Наиболее эффективной медикаментозной терапией оказалась схема, примененная нами. В течение недели больному назначается омеп-разол (пантопразол, лансопразол, зероцид, омизак и др.). 2 раза в день по 20 мг, амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. синонимы), метрони-дазол (трихопол, тинидазол 500 мг 2 раза в день. До перехода на энтеральное питание показано применение внутривенно кваматела по 20 мг - 3-4 раза в сутки. В последующем (в том числе и после выписки) больному рекомендуется прием ранитидина (зантак и др. синонимы) по 1 таблетке в день (150 мг), либо фамотидин (квамател) 40 мг, или пилорид 400 мг в 19-20 часов или ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах в течение 5-7 недель. Эта схема соответствует рекомендациям Маастрихтских соглашений (1996 и 2000), Е.С.Рысса и Э.Э.Звартау (1998), одной из 7-дневным схем согласно Стандартов ... (1998).
Среди методов оперативного лечения, как элемента комплексной терапии, имеют преимущества простые методы остановки кровотечения, в частности, перевязка левой желудочной артерии, прошивание кровоточащих участков. Реже операция дополняется ваготомией с пилоропластикой (чаще и проще - стволовой), резекцией желудка, еще реже - гастрэктомией
При анализе результатов лечения оказалось, что нельзя сравнивать исходы медикаментозного и оперативного лечения, так как в большинстве случаев операция предпринимается тогда, когда видна безуспешность консервативной терапии. С другой стороны, в ряде случаев оперативное лечение представляет больший риск, чем медикаментозное. При решении о выборе оперативного лечения с одной стороны необходимо учитывать возможность спонтанной остановки кровотечения, с другой - высокую опасность операций, предпринимаемых после длительного, настойчивого медикаментозного лечения, когда больной становится иноперабельным. В литературе не приводится правил для выбора объема гемотрансфузии у рассматриваемой группе больных.
С этих позиций становится актуальной проблема разработки систем принятия решения о выборе лечения у больных, основывающаяся на факторах риска, имеющихся у каждого больного. Данные литературы чрезвычайно разрознены и не систематизированы, поэтому пользоваться ими в практической работе трудно.
Поэтому на основании созданной базы данных о больных с ОЭЯП нами разработан алгоритм принятия решения о выборе лечения, в которой учитывается необходимость (показанность) переливания крови, риск рецидива кровотечения, риск летального исхода как без учета примененного лечения, так и при медикаментозном и оперативном лечении. Особое место занимает разработка показаний к экстренной операции. При составлении программы использованы все известные клинические факторы риска, включая опубликованные в последние годы (Шаар Х.Ф., 1990; Савин A.M. и др., 1994; Чернов В.М. и др., 1999; Chait а.о., 1979; Rockall, 1997; Shafi, 1999; и др.). Алгоритм представляется как в табличном варианте, так и в компьютерной программе, разработанной на языке Basic. Сама методика составления алгоритма позволяет с накоплением данных изменять тактику лечения.
Для оценки полученных данных мы сравнили две группы больных: леченных до и после применения разработанной тактики (таблица 9.1) - до 1996 года и после. Сравнение этих групп больных отчетливо показывает, за счет чего достигается значительное улучшение результатов. Группы были неотличимы по частоте декомпенсированных состояний, выраженности эндоскопических признаков кровотечения, частоте продолжения кровотечения при поступлении и других факторов. Два главных показателя оказались ведущими: частота возобновления кровотечения снизилась с 32 до 10%, оперативная активность убавилась с 30 до 10%. Безусловно, за счет этого значительно уменьшилась и летальность. В основной группе ни один больной не умер после операции. Уменьшился средний объем переливаемой крови, что безусловно снизило стоимость лечения, дало возможность снизить риск инфицирования больных гепатитом или СПИДом. Трудно сказать, что более влияло на улучшение результатов: выработанная тактика ведения больных или современные медикаменты. Тем не менее, на этом основании отрицать влияние предлагаемого комплекса методов нельзя. Более вероятно воздействие всей системы мероприятий, применяемых в клинике.
