Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии (обзор литературы) 10
1.1 Исторические данные 10
1.2 Этиология и патогенез язвенных кровотечений 13
1.3 Классификация желудочно-кишечных кровотечений 19
1.4 Клиника и диагностика желудочно-кишечных кровотечений 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Распределение клинического материала 30
2.2. Методы исследования 50
ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцати перстной, кишки осложнённой кровотечением 53
3.1. Выбор тактики лечения 60
3.2. Характер выполненных хирургических вмешательств 62
3.3. Волемические изменения в организме больных 64
3.4. Результаты хирургического лечения больных
ГЛАВА 4. Результаты консервативного леченя больных с кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки 74
4.1. Тактика лечения 75
4.2. Волемические сдвиги в организме больных 77
4.3. Результаты консервативного лечения больных 80
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 91
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Библиографический список использованной литератур
- Классификация желудочно-кишечных кровотечений
- Распределение клинического материала
- Волемические изменения в организме больных
- Результаты консервативного лечения больных
Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на то что, вопросы лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки находятся постоянно в поле зрения клиницистов и учёных, данная проблема до настоящего времени остаётся одним из наиболее сложных и актуальных в хирургии.
Нельзя не отметить, что в лечении этой патологии достигнуты определённые результаты терапевтами, «вооружёнными» новыми эффективными противоязвенными препаратами. Фармакология в наши дни достигла таких высот, что порой для излечения больного с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки достаточна монотерапия в течение относительно короткого срока. Однако всё ещё часто встречается такое грозное осложнение язвенной болезни, как желудочно-кишечное кровотечение различной степени тяжести.
В настоящее время известно более ста заболеваний человека, в течение которых может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. В структуре причин таких кровотечений около 60 % приходится на язву желудка и двенадцатиперстной кишки (СВ. Гришаков, 1998). Желудочно-кишечное кровотечение, являясь частым осложнением язвенной болезни, резко ухудшает течение заболевания и нередко является причиной смерти (Ю. М. Панцырев с со-авт., 2000; Г. Л. Ратнер с соавт., 1999; Г. К. Жерлов с соавт., 2001; Н. А. Яиц-кий с соавт., 2002). Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечением в 4,2 - 16 % случаев (В. Д. Братусь, 1974; А. П. Лебедев, 1975; Л. В. Поташов с соавт., 1982; В. П. Петров с соавт., 1987; Н. А. Яицкий с соавт., 2002). Остаётся на стабильно высоком уровне общая летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, составляющая около 10% (Р. 3. Лосев, 1996; С. Г. Григорьев, В. Н. Корытцев, 1999; Г. Л. Ратнер с соавт., 1999). Высока частота диагностических ошибок при желудочно-кишечных кровотечениях, которая составляет 40-45 %. Летальность при ошибках диаг-
ностики, поздней госпитализации и неадекватном лечении составляет от 20 до 60% (Н. А. Яицкий с соавт., 2002). Достижения эндоскопической хирургии позволяют достоверно выявить факт кровотечения с верификацией локализации, размеров и глубины язвенного дефекта, определить интенсивность кровотечения, а также, произвести временную остановку кровотечения. Современная фармакотерапия располагает мощными противоязвенными и гемоста-тическими препаратами. Однако, высока частота рецидивов кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лечение больных с язвенными геморрагиями, а тем более с её рецидивами представляет значительные трудности. Известно, что кровотечениями осложняются как острые, так и хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако наиболее тяжёлыми кровотечениями осложняются хронические язвы, которые, как правило, глубоко приникают в стенку двенадцатиперстной кишки и пенетрируют в соседние органы. В таких случаях кровотечение бывает массивным, так как кровеносные сосуды, зияющие в язве с плотными краями и дном, плохо тромбируются. Летальность при острых кровотечениях язвенной этиологии достигает 20%. Каждый рецидив остановившегося кровотечения увеличивает летальность на 10%. (А. А. Гринберг, 1990; Б. Н. Эсперов, И. С. Цыганюк, 1990; В. Н. Баранчук, 1991; Б. С. Бри-скин с соавт., 1991; Ю.Б.Мартов с соавт., 2001; N. Demartines et al., 1991; J. Jaramillo et al., 1994; K. Park et al., 1994; С Yang et al., 1994; Y. Tekan et al., 1994; K. Wang et al., 1995). После повторного кровотечения из язвы риск очередного рецидива кровотечения повышается до 60%. (В. Д. Братусь с соавт., 1992; В. Г. Вербицкий, 1998; А.А. Курыгин, Н.Н.Лебедев, С.Ф. Багненко, Ал. А. Курыгин 2004; К Gur, L. Kauasseh, 1982; К. Park et al, 1994).
Без однозначного ответа остаётся вопрос о показаниях к хирургическому лечению больных с острыми кровотечениями из язвы. До конца не решён вопрос о сроках оперативного вмешательства. При массивных кровотечениях, когда кровопотеря велика и продолжается, выявляются нестабильные
показатели гемодинамики, вопрос хирургической тактики решается просто— такие больные подлежат срочному хирургическому лечению. Наибольшие трудности представляет вопрос о хирургической тактике при наличии состоявшейся язвенной геморрагии. Несмотря на достижения анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии, эндоскопии и других медицинских специальностей, вопросы в лечении больных с язвенными кровотечениями из гастродуоденальной зоны остаются нерешёнными. Решить их одними техническими средствами не представляется возможным. Только с помощью системы организационных мер, рационально сочетающих в себе достижения многих медико-биологических специальностей и оказания своевременной хирургической помощи, можно успешно преодолевать трудности в лечении больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями.
Остаётся открытым вопрос, почему у больных одной возрастной категории, с одинаковой интенсивностью кровотечения и объёмом кровопотери, прогноз и результаты лечения сильно разнятся.
С учётом выше изложенного, проводили оценку тяжести общего состояния больных с состоявшимся кровотечением язвенной этиологии по системе APACHE II, эндоскопическую характеристику язвенного дефекта по FORREST, был разработан алгоритм прогнозирования рецидива кровотечения, с учётом которого решался вопрос о необходимости оперативного лечения, сроках проведения и объёме вмешательства.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии путём оптимизации методов обследования и лечения с использованием шкал объективизации состояния.
Задачи исследования
1. Изучить клинические и лабораторные параметры больных с язвенной болезнью, осложнённой желудочно-кишечным кровотечением, используя интегральную шкалу объективизации состояния больных APACHE П.
Изучить прогностическую ценность использования шкалы объективизации состояния APACHE II в оптимизации программы диагностики и лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями язвенного генеза, а также в прогнозировании рецидива кровотечения после её первичного гемостаза.
Разработать на основе полученных результатов дифференцированную тактику лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением с учётом интегральной балльной оценки их состояния во взаимосвязи с клинико-эндоскопическими параметрами геморрагии.
Научная новизна исследования:
У больных с желудочно-кишечным кровотечением наряду с эндоскопической оценкой характера язвенного дефекта, кровопотери по FORREST и степени кровопотери, изучены клинико-лабораторные параметры тяжести состояния по системе APACHE П. Выявлены ведущие клинико-эндоскопические факторы, которые необходимо учитывать в решении вопроса о необходимости и сроках оперативного вмешательства у больных с ЖКК, а также в прогнозировании рецидива кровотечения после её первичной остановки.
Полученные данные использованы в решении вопроса о необходимости и сроках оперативного вмешательства у больных с высоким риском рецидива состоявшегося кровотечения из язв гастродуоденальной зоны.
Установлена возможность и необходимость использования интегральных шкал объективизации состояния больных в выборе метода лечения.
Оптимизирован алгоритм дифференцированной тактики лечения больных с язвенной болезнью желудка, осложнённой желудочно-кишечным кровотечением, с обязательным учётом общесоматической тяжести, изученной интегральными шкалами, а также клинико-эндоскопической характеристики ЖКК.
Практическая значимость
1. Результаты проведённого исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Врачам-хирургам практи-
ческого здравоохранения предложен алгоритм хирургической тактики, включающий комплексную программу диагностики и лечения больных с язвенной болезнью, осложнённой желудочно-кишечным кровотечением, а также методику прогнозирования возможного рецидива кровотечения после её остановки.
2. Использование в диагностике интегральных шкал объективизации состояния больных и полученные результаты позволяют повысить эффективность лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями язвенного генеза, снизить процент общей и послеоперационной летальности, существенно повысить экономическую эффективность лечения за счёт сокращения сроков пребывания больных в стационаре.
Научные положения, выносимые на защиту
Исследование клинико-лабораторных параметров по APACHE П с бальной оценкой тяжести состояния и эндоскопической характеристики кровотечения по FORREST, а так же размеров, количества и локализации язв в качестве диагностических критериев позволило оптимизировать лечебную тактику и выделить факторы риска рецидива кровотечения после первичного гемостаза.
Использование разработанного метода прогнозирования рецидива кровотечения позволяет выбрать оптимальные сроки оперативного вмешательства, проводить консервативную терапию, избегая необоснованного оперативного лечения больных с ЖКК.
Предложенный новый подход к обследованию и лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, позволяет уменьшить число летальных исходов, количество осложнений и продолжительность пребывания больного на больничной койке.
Внедрения основных положений работы
Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений № 1, 2, З РКБ г. Нальчика, и клиники факультетской и эндоскопической хирургии МФ КБГУ. Результаты диссертационной работы используются как дополнение к лекционному курсу
и практическим занятиям студентов четвертого курса МФ КБГУ по программе «Хирургия» на тему: «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки», на кафедре факультетской и эндоскопической хирургии.
Публикация работы и её апробация
Всего по теме диссертации опубликовано 16 статей, из них 8 в центральной печати. Издано учебно-методическое пособие — «Прогнозирование рецидива состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии и дифференцированный выбор тактики его лечения» для студентов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело.
Материалы исследования доложены и обсуждены на:
II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003);
Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Перспектива-2004» (Нальчик, 2004);
научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии» (Владикавказ, 2004);
Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Перспектива-2005» (Нальчик, 2005);
Классификация желудочно-кишечных кровотечений
Кровотечения из язвы могут быть артериальными, венозными и капиллярными. Кроме этого, выделяют острые и хронические, массивные, немассивные и профузные кровотечения. Исходя из этого, ЖКК язвенного генеза можно разделить на два основных вида: - аррозионные кровотечения из артерий и вен различного калибра, расположенных в дне язвы; - диффузные диапедезные и капиллярные кровотечения при сопутствующих язвенной болезни, геморрагическом или эрозивном гастродуодените Существует так же эндоскопическая классификация язвенных кровотечений предложенная J. Forest с соавт., 1987. Данная классификация предусматривает следующие пункты: Кроме того, на основании эндоскопической картины выделяют разные степени активности кровотечения: 1 - продолжающееся кровотечение (струйное поступление крови из видимого во время эндоскопии сосуда или просачивание из-под красного тромба); 2 - состоявшееся кровотечение с неустойчивым гемостазом (фиксированный бурый тромб на дне язвы, гематин на дне или вокруг язвы, «пенёк» тромбированного сосуда на дне язвы, сгустки неизменённой крови в просвете желудочно-кишечного тракта); 3 - состоявшееся кровотечение с устойчивым гемостазом (язвенный дефект без признаков кровотечения, он прикрыт плотным серым или бесцветным тромбом, неизменённой крови в просвете желудочно-кишечного тракта нет). По дефициту глобулярного объёма (ГО), выделяют три степени острой кровопотери (А.И. Горбашко, 1974): 1 - дефицит ГО до 20 %; 2 - дефицит ГО от 20 до 30 %; 3 — дефицит ГО выше 30 %: 1.4. Клиника желудочно-кишечных кровотечений Кровотечения, как правило, начинаются внезапно, обычно в вечернее или ночное время и могут быть профузными. Проявляют они себя тремя субъективными клиническими симптомокомплексами: - кардинальными (явными) клиническими проявлениями; - клиническими симптомами кровопотери и гиповолемии; - специфическими симптомами, характерными для гастродуоде-нальных язв. Рвота алой (свежей) кровью, (haematomesis) — характерна для массивных кровотечений с высоким темпом кровопотери. Если кровотечение не носит обильного характера, может пройти от 1 до 3 часов от начала кровотечения до появления рвоты. За это время, изливаясь в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кровь подвергается воздействию хлористоводородной кислоты, образуется солянокислый гематин, рвотные массы приобретают коричневый цвет или цвет « кофейной гущи», (melaenemesis). У больных с язвами желудка, этот симптом наблюдается в 73 % случаев, с язвами двенадцатиперстной кишки в 58 %. (И.А. Яицкий; В.М.Седов; В.П. Морозов, 2002). Выделение крови или её дериватов через прямую кишку. Чаще всего это дёгтеобразный стул (melena). Кровопотеря 60мл может привести к появлению чёрного, но оформленного кала. Истинная мелена, то есть чёрный и жидкий стул, бывает при кровопотере объёмом около 500мл. Нередки массивные кровотечения, сопровождающиеся истечением из прямой кишки жидкой мало-изменённой крови. Это обусловлено резким усилением перистальтики кишечника, что вызывается самой излившейся кровью. Мелена, рано или поздно, наблюдается у всех больных. В момент поступления в стационар, этот признак наблюдается у 70 % больных. (Н.А. Яицкий с соавт. 2002). Клинические симптомы кровотечения и гиповолемии: - слабость (примерно в 10 % случаев, начало геморрагии сопровождается потерей сознания); - головокружение; - холодный липкий пот; - шум в ушах; - «мушки» перед глазами; - сердцебиение; - боли в эпигастральной области; этот симптом наблюдается примерно у 40 % больных перед началом кровотечения. При начавшейся геморрагии боли уменьшаются или исчезают (с-м Бергмана). Это объясняется ощелачи-вающим действием крови на кислое желудочное содержимое; - наличие чёрного стула при пальцевом ректальном исследовании больного; - бледность кожных покровов с землистым оттенком; - психомоторное возбуждение; что связано с гипоксическим поражением головного мозга; - снижение артериального давления, частый, слабого наполнения пульс; - учащенное поверхностное дыхание.
Распределение клинического материала
Проводимая консервативная терапия больным исследуемой группы принципиально не отличалась от таковой при лечении контрольной группы, за исключением применения новых препаратов и состояла из следующего комплекса: 1. Физический и психический покой - строгий постельный режим, психотерапия. 2. Гемостатическая терапия общего действия - викасол 1 % 1,0 мл подкожно 3 раза в сутки; хлорид кальция 10 % 10,0 мл внутривенно; дробное переливание плазмы; донорской крови по 0,15-0,20 л внутривенно, аминока-проновую кислоту 5 % 100,0 мл внутривенно, этамзилат 12,5 % 2,0 мл внутримышечно 3 раза в сутки. 3. Гемостатическую терапию местного действия - пероральное применение аминокапроновои кислоты 5 % 200мл с 250-320 единицами тромбина по 1 столовой ложке каждые 15 минут в течение 2 часов. Затем по 1 столовой ложке каждые 2 часа в течение суток. 4. Инфузионная терапия - объем и характер трансфузии определяли индивидуально с учётом причины образования язв, тяжести кровопотери, степени выраженности дефицита отдельных компонентов крови, наличия признаков продолжающегося кровотечения, необходимости хирургического вмешательства, сопутствующих заболеваний и возраста. Больным с I и II степенью кровопотери по классификации В.И. Стручкова и соавт. (1979) гемотрансфузии не производили. Исключение составляли лица пожилого и старческого возраста с кровопотерей II степени, которым переливали донорскую кровь в объёме 3,0-6,0 мл/кг массы тела. Обычно ограничивались введением глюкозо-электролитных растворов из расчёта 7,0-20,0 мл/кг и плазмы в количестве 3,0-5,0 мл/кг массы тела. При кровопотере III степени инфузия включала коллоидно-осмотические растворы (реамберин, стабизол) в объёме 5,0-6,0 мл/кг; плазму 6,0-9,0 мл/кг; донорскую кровь в дозе 6,0-7,0 мл/кг; глюкозо-электролитные растворы около 14,0-17,0 мл/кг; средства, влияющие на микроциркуляцию (реополиглюкин) в количестве 6,0-7,0 мл/кг и кислотно-щелочное состояние - 5 % раствор соды 2,0-3,0 мл/кг (под контролем показателей кислотно-щелочного состояния). В последующие 2 суток инфузии плазмы, препаратов, влияющих на микроциркуляцию, осуществляли в той же дозе. Гемотрансфузии в объёме 6,0-7,0 мл/кг повторяли. Пациентам с IV степенью кровопотери переливали коллоидно-осмотические растворы в дозе 10-13 мл/кг; плазму 6,0-7,0 мл/кг; донорскую кровь в объёме 9,0-10,0 мл/кг; а также глюкозо-электролитные растворы около 20 мл/кг. Остальная инфузионная терапия была такой же, как при кровопотере III степени. Восполненной кровопотерю считали при достижении в общем ана-лизе крови количества эритроцитов 3,0 х 10 г/л, гемоглобина 90,0-100,0 г/л, а гематокрита - 30 %. 5. Седативная терапия: - реланиум 2,0мл подкожно 2 раза в сутки 4-5 дней, затем per os по 2,5 мг 2 раза в день или сибазон, или феназепам в той же дозе. 6. Димедрол 1 % 1,0 или пипольфен 2,5 % 1,0 мл подкожно 2 раза в день. 7. Коррекция нервной регуляции гастродуоденальной зоны достигалась применением м-холинолитиков периферического действия: солянокислого атропина 0,1 % 0,5 мл 3 раза в сутки подкожно или гидротартрата платифил-лина 0,2 % 1,0мл 2 раза в сутки подкожно. Главная цель использования этих препаратов - ограничение вагусной импульсации к желудку, снижение секреции и кислотности желудочного сока, угнетение образования пепсина и гистамина, а также достижение спазмолитического, обезболивающего и ослабляющего моторику желудка эффекта (М.Д. Машковский, 1993). 8. Антацидная терапия - альмагель, альмагель А по 1 столовой ложке за 30 минут до еды. 9. Питание разрешали после остановки кровотечения (диета Мейлен-грахта в холодном виде). Через сутки назначали Iа, а затем переводили больных на диету 1. 10. Витаминотерапия - аскорбиновая кислота 5% по 4,0 мл внутривен но; тиаминобромат 6 % 1,0 мл подкожно; гидрохлорид пиридоксина 5% 1,0 мл подкожно; витамин В12 с третьего дня лечения по 0,0005 внутримы шечно 1 раз в 2 дня. 11. Средства, стимулирующие репаративные процессы - указанные выше витамины, переливание крови и плазмы, а также анаболические сте роиды (нерабол, ретаболил, фенаболил). 12. Другие лечебные мероприятия включали ингаляции кислорода, сер дечные гликозиды (коргликон, строфантин), гепатопротекторы (корсил), вы 41 сокие очистительные клизмы, препараты железа (феррум-лек), туалет полости рта, профилактика пролежней, антибактериальные средства (по показаниям), дезинтоксикационные препараты (гемодез, энтеродез). Схема консервативного лечения, кроме перечисленных выше медикаментозных средств и лечебных мероприятий по уходу, включало: 1 - обязательную постановку назогастрального зонда для осуществления промываний желудка щелочными дегазированными минеральными водами (Боржоми, Ессентуки 17, Архыз) или растворами соды с целью снижения кислотности желудочного содержимого, а также местного применения гемостатических средств (аминокапроновой кислоты, тромбина); 2 - применение препаратов, ускоряющих регенерацию слизистой желудка: 0,8 % раствора метилурацила на 0,25 % растворе новокаина для орошений слизистой желудка через назогастральный зонд в остром периоде заболевания, а в последующем пероральный приём метилурацила по 0,25 после еды 4 раза в день, и солкосерила по 6 мл на 250 мл 5 % глюкозы внутривенно.
Волемические изменения в организме больных
О результатах хирургического лечения судили по срокам восстановления перистальтики кишечника и активизации больных, частоте развития послеоперационных осложнений, их исходам и длительности лечения пациентов в стационаре.
Сроки восстановления перистальтики кишечника и активизации больных. В раннем послеоперационном периоде, по данным, полученным при анализе историй болезни, у 21 больного, получавшего хирургическое лечение, наблюдались моторно-эвакуаторные нарушения. У них отмечалось срыгивание, чувство переполнения желудка, тошнота, рвота застойным содержимым. Для ликвидации моторно-эвакуаторных нарушений пациентам ставили назогастральный зонд, проводили промывания желудка раствором соды. У остальных перистальтика кишечника восстанавливалась в обычные для операции на желудке сроки. Сведения о них и активизация пациентов после операции изложены в табл. 18.
Из табл. 18 видно, что в контрольной группе больных перистальтика кишечника появлялась на третьи сутки после операции (2,76 ± 0,11), а отхо-ждение газов начиналось спустя 3,5 суток (3,56 ± 0,08). Появление самостоятельного стула отмечалось на шестые сутки после операции. В эти же сроки пациенты начинали подниматься с постели и самостоятельно ходить. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больной М., 48 лет, поступил в хирургическое отделение №1 РКБ 21.06.2000г. с признаками э/селудочно-кишечного кровотечения. Жаловался на общую слабость, головокружение, рвоту типа «кофейной гущи», дёгтеобразный стул, дважды терял сознание. В анамнезе в течение последних 6-7 лет отмечает наличие язвенной болезни. Объективно: состояние тяжёлое, пульс 100 в 1 мин., А/Д — 100/70 мм рт. ст., при пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке следы кала чёрного цвета. Во время эндоскопического исследования по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки выявлен язвенный дефект с продолжающимся капиллярным кровотечением. В общем анализе крови: эритроцитов 2,8 х 10 /л, гемоглобина 86 г/л, гематокрит 28 %. Вольной получал традиционную консервативную терапию, включающую в себя гемостатические, противоязвенные, противовасполи-тельные препараты, витамины и электролиты. Производилась гемотранс-фузия. Кровотечение было остановлено. Фиброгастроскопического контроля не было. На 5-е сутки нахождения в стационаре у больного появились признаки рецидива кровотечения (падение А/Д до 90/60 мм рт. ст., холодный липкий пот, рвота с примесью крови). При экстренном фиброгастроскопи-ческом исследовании выявлено струйное кровотечение из язвенного дефекта имевшегося при первом осмотре, которое расценено как рецидив. В связи с продолжающимся струйным кровотечением и локализацией язвенного дефекта на задней стенке больному выполнена операция —резекция 2/3 желудка по Билърот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. После операции декомпрессию желудка не проводили. На вторые сутки после операции у пациента появилось чувство переполнения желудка, срыгивание. В связи с этим, был установлен назогастралъныи зонд. Промывали желудок в течение 2 суток раствором соды. Перистальтика кишечника аускулътативно стало отмечаться на третьи сутки, газы начали отходить на четвёртые сутки после операции. Для очищения кишечника от излившейся крови со вторых суток после операции ставили очистительные клизмы. Самостоятельный стул появился на шестые сутки. В этот же день больной начал подниматься с постели и ходить по палате. Через 11 суток после операции сняты швы с операционной раны. На 12 день послеоперационного лечения пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Из приведённого примера видно, что перистальтика кишечника восстановилась в обычные сроки после операции на желудке. Имеющиеся в раннем периоде моторно-эвакуаторные нарушения из желудка, ликвидированы постановкой назогастрального зонда и промыванием желудка в течение 2 суток.
Результаты консервативного лечения больных
Анализ сведений зарубежной и отечественной литературы показывает, что лечение больных с желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии представляет сложную проблему, решение которой имеет важное значение для практического здравоохранения.
Улучшение результатов лечения больных данной категории связано с решением таких вопросов как выработка алгоритма обследования, определение чётких показаний к хирургическому лечению, совершенствование методов ведения больных в послеоперационном периоде, применение рациональных схем консервативного лечения. Поэтому каждому из этих вопросов уделено пристальное внимание, предложены новые научно обоснованные приёмы лечения больных в хирургическом стационаре.
В основу работы положен клинический анализ лечения 669 больных с кровотечениями в гастродуоденальнои зоне язвенной этиологии, в клинике факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского Государственного университета за период с 1992 по 2005 гг. Из них истории болезни 511 пациентов, пролеченных за период с 1992 по 2001 гг., изучены ретроспективно. Они составили первую (контрольную) группу, а 158 больных, обследование и лечение которых производилось по разработанной методике, составили вторую (основную) группу. Больные обеих групп по методу лечения разделены на две подгруппы: 1 - лечившиеся хирургическими методами, 2 - лечившиеся консервативно. Различия в хирургическом лечении больных заключались в том, что больным исследуемой группы в послеоперационном периоде осуществляли наружную декомпрессию желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью двухканального зонда, один канал которого использовали для проведения ЭЗП. На фоне наружной декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки пациентам разрешали приём жидкости, через рот спустя 1-4 часа после окончания операции по 30-60 мл на приём, через каждые 10-20 минут до утоления жажды. После приёма внутрь жидкость тут же вытекала наружу по каналу для декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки, осуществляя промывание желудка. На фоне приёма жидкости внутрь проводили ЭЗП вначале солевыми питательными смесями (раствор Рингера или солевой энтеральный раствор по рецепту НИИСП им. Н.В.Склифосовского) в объёме 0,8-1,2 литра в сутки. После восстановления перистальтики ЭЗП проводили питательными смесями на основе энпитов или натуральных продуктов в объёме 1,2-1,5 литра в сутки. В результате, ЭЗП больных уподоблялось естественному питанию через рот: пациент принимал жидкость через рот, попав в желудок, она тут же вытекала наружу по каналу зонда для декомпрессии, а в это время по другому каналу зонда в тощую кишку вводили питательную смесь, минуя зону операции.
Консервативное лечение больных исследуемой группы отличалось тем, что в отличие от лечения больных контрольной группы оно включало: 1. Постановку назогастрального зонда и промывание желудка через него раствором соды или щелочными дегазированными минеральными водами. 2. Применение препаратов, ускоряющих регенерацию слизистой желудка: 0,8 % раствор метилурацила на 0,25 % новокаине для орошения слизистой желудка через назогастральный зонд в острый период заболевания, а в последующем пероральный приём метилурацила по 0,5 после еды 4 раза в день, и солкосерила по 6 мл на 250 мл 5 % глюкозы внутривенно. 3. Антигипоксические средства: эмоксипин по 10 мг/кг в сутки внутривенно в течение 3 дней, а в последующем по 1 мг/кг внутримышечно в течение 10 дней и сеансы гипербарической оксигенации № 3-6 в барокамере ОКА-МТ. 4. Антиоксидантные препараты: мексидол. 5. Ингибиторы протеаз: контрикал по 40000 ЕД на 500 мл физраствора внутривенно в течение 5-6 дней или гордокс по 500000 ЕД внутривенно.
Клинические наблюдения показали, что у 22,2 % больных имеется желудочная локализация кровоточащей язвы, у 62 % дуоденальная. У 15,8 % больных кровоточащие язвы располагались одномоментно в желудке и двенадцатиперстной кишке. Более часто язвенные желудочно-кишечные кровотечения наблюдались у мужчин (72,7 %), реже у женщин (27,3 %). Лиц в возрасте от 15 до 59 было 125 (79,1 %), старше 60 лет 33 (19,9 %). При распределении по возрасту больных, умерших от язвенного желудочно-кишечного кровотечения в обеих группах отмечено, что большинство из них были старше 60 лет.
При анализе факторов, спровоцировавших кровотечение из язв гастро-дуоденальной зоны отмечено, что наиболее часто кровотечения из гастро-дуоденальной зоны у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки возникали при обострениях язвенной болезни (23 %), стрессовых ситуациях (18 %), приёме алкоголя (17 %) и нарушении диеты (16 %). Среди стрессовых состояний, приведших к возникновению геморрагии в га-стродуоденальной зоне, следует выделить нервно-психическое и умственное перенапряжение в ответственные моменты жизни (распад семьи, сдача выпускных экзаменов, защита диплома или диссертации). Надо также отметить, что обострению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки способствовали в основном, заболевания сердечно-сосудистой системы (6 человек), травмы на производстве и в быту (ожоги 3 человека, переломы костей 2 человека) и послеоперационные состояния (3 человека).
По результатам анализа историй болезней больных контрольной группы наиболее часто кровотечения провоцировались приёмом лекарственных средств 80 (16 %), обострением самой язвенной болезни 85 (16,6 %), приёмом алкоголя 78 (15 %), стрессовыми ситуациями 73 (14,3 %). Кроме того, у больных выявлены такие провоцирующие факторы, как нарушение диеты 52 (10 %), пищевые отравления 24 (4,7 %), травмы 14 (2,8 %) и оперативные вмешательства при других заболеваниях 44 (8,6 %) больных.
По срокам поступления в стационар больные распределились следующим образом: в первые 12 часов от начала такого опасного для жизни осложнения как кровотечения из язв гастродуоденальной зоны, поступили 65 (41 %) больных. В течение последующих 12 часов первых суток обратились за медицинской помощью ещё 41 (26 %). На вторые сутки госпитализированы 37 (23,5 %), на третьи сутки и позже - 10 (6,5 %) больных. Таким образом, основная масса больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями поступает в хирургический стационар в порядке оказания скорой медицинской помощи. При этом только 67 % больных госпитализируется в первые сутки после возникновения кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
По степени кровопотери (классификация В.И. Стручкова и соавт, 1977) больные распределились следующим образом: с 1-й степенью кровопотери было 42 (26,6 %), со II степенью 53 (33,5), с III степенью 42 (26,6 %), с IV-й степенью 21 (13,3 %).
