Введение к работе
Актуальность работы. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют до 20 % среди всех видов сердечно-сосудистой патологии, и встречается в 2-3 % случаев от общей численности населения. Число этих больных увеличивается с возрастом и к шестому-седьмо-му десятилетию жизни распространённость составляет уже 5-7 % (Вишневский АА, 1972; Даирбеков О.Д., 1991; Савельев B.C. 1997) Особенностями этих заболеваний является тенденция к неуклонному прогрессированию патологического процесса, сохранению высоких показателей инвалидизации, числа ампутаций и летальности. По статистике Европейских совместных документов критическая ишемия нижних конечностей встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год (Campbel W.B.,1988 , Gayral М, 1995; Heberer G., 1996). Так, в США ежегодно госпитализируется более 400 тысяч больных с облитери-рующими заболеваниями периферических артерий. При этом выполняются 50 тысяч ангиопластик, ПО тысяч шунтирующих операций и 69 тысяч ампутаций стоп и конечностей (Carson S.N., 1996). Арсенал методов лечения хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей достаточно велик и постоянно пополняется. Среди них всё большего внимания заслуживают методы хирургической коррекции гемодинамики в поражённой конечности. Считается, что примерно у 70 % таких больных может быть произведено реконструктивное вмешательство. Однако у 14,9-20,0 % больных, страдающих окклюзией артерий голени и стопы, реконструктивные операции вообще не выполняются и им, как правило, производится ампутация конечности (Макарова Н.П., 1960; Пекарский В.В. 1987; Покровский А.В. 1999).
В течение первого года с момента установления диагноза 25 % больных нуждаются в высокой ампутации. Летальный исход непосредственно после операции ампутации ниже колена наступает в 5-15 % случаев, при ампутации выше колена летальность увеличивается до 11-39 %. Через год после ампутации бедра выживают 76 % больных, через три года 51-56 %, через пять лет 34-36 %, а к десятому году погибают практически все (Российский консенсус. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей, 2002). Таким образом, сохранение конечности в случае невозможности выполнения гемоди-намически значимой ангиопротезирующей операции, сохраняет качество жизни больных и увеличивает её продолжительность.
Одним из методов непрямого улучшения кровообращения при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей остаётся грудная и поясничная симпатэктомия (Абзианидзе Г.А 1994; Кохан Е.П., 1997; Ромашов Д.В., 1998; Ахметов В.А, 2000; Шарандак Г.А, и соавт., 2004; Gayral М., 1995). Учитывая паллиативный характер поясничной симпатэктомии (ПС), сопутствующую
патологию у больных атеросклеротической болезнью, оправдано стремление снизить травматичность этой операции. Применение эндоскопической техники поясничной симпатэктомии частично решает эту задачу. Однако проведение эндоскопической симпатэктомии требует проведения общей анестезии с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что небезразлично для больных с сопутствующей патологией (Абрамов И.С. 1999; Михальчевский П.С., 1997).
Следующим шагом на пути снижения травматичности методов лечения об-литерирующих заболеваний периферических артерий, стало внедрение в клиническую практику химических методов десимпатизации сосудистого русла (Карабанов Ю.Р. 1986; Vulpio С, 1989). С этих позиций химическая ПС у больных с хронической ишемией нижних конечностей может рассматриваться как дополнительный малотравматичный лечебный фактор, улучшающий кровообращение в пораженной конечности. Работ, посвященных влиянию поясничной симпатэктомии на регионарное кровообращение, кислотно-щелочное равновесие (КЩР), основные клинические симптомы характерные для различных стадий ХОЗАНК, выполненной химическим и хирургическим методами нет, что и послужило основанием к настоящему исследованию.
Цель настоящего исследования: обосновать эффективность пункционной поясничной химической симпатэктомии при лечении атеросклеротической хронической ишемии нижних конечностей.
Задачи исследования:
Изучить изменения регионарного кровотока у больных с различными стадиями заболевания до и после поясничной химической симпатэктомии в сравнении с симпатэктомией выполненной хирургическим методом.
Провести анализ изменений показателей кислотно-щелочного равновесия в периферической венозной крови, оттекающей от нижней конечности у больных в пред- и послеоперационных периодах перенесших химическую и хирургическую симпатэктомию.
На основании исследования симптома "перемежающейся хромоты", интенсивности болей покоя, оценить эффективность пункционной химической симпатэктомии при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей в зависимости от стадий заболевания.
Определить место химической поясничной симпатэктомии в комплексной терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей на различных стадиях заболевания.
Научная новизна исследования:
1.Впервые на большом клиническом материале проведён сравнительный анализ изменений регионарного кровотока при различных степенях хронической
ишемии нижних конечностей после поясничной симпатэктомии, выполненной химическим и хирургическим методами.
2. Изучены изменения параметров КЩР в регионарной венозной крови ише-мизированной конечности на различных стадиях болезни после химической и хирургической поясничной симпатэктомии.
3. Исследованы изменения интенсивности клинических симптомов характерные для различных стадий хронической ишемии нижних конечностей после поясничной симпатэктомии, выполненной химическим и хирургическим методами.
4. Доказано, что химическая поясничная симпатэктомия не уступает по своей эффективности хирургической симпатэктомии на всех стадиях атеросклероти-ческой хронической ишемии нижних конечностей.
Практическая ценность работы.
Внедрен в практику здравоохранения метод химической поясничной симпатэктомии, позволяющий улучшить результаты лечения у больных атероскле-ротической окклюзией сосудов нижних конечностей. (Рацпредложение № 2157 ДВГМУ, Хабаровск). На основании изучения влияния пункционной химической симпатэктомии на периферическое кровообращение у больных с атеросклеро-тической окклюзией сосудов нижних конечностей определены показания к проведению данного метода. Малая инвазивность и травматичность манипуляции значительно расширяет группу больных с тяжелой сопутствующей патологией, которым может быть выполнена эта операция. Пункционная химическая поясничная симпатэктомия позволяет сократить материальные затраты на лечение больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей.
Положения, выносимые на защиту:
1. Пункционная химическая симпатэктомия улучшает коллатеральное и пе
риферическое кровообращение, кислотно-щелочное равновесие оттекающей
венозной крови, уменьшает атеросклеротическую хроническую ишемию ниж
них конечностей.
2. Пункционная поясничная химическая симпатэктомия не уступает по своей
эффективности поясничной симпатэктомии, выполненной хирургическим пу
тем, являясь в то же время менее травматичным вмешательством.
Внедрение результатов исследования в практику:
Публикации. Материалы диссертации доложены на VII съезде анестезиологов-реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2000), ежегодной научно-практической конференции ККБ № 1 им. СИ. Сергеева (Хабаровск 2002), на конфе-
ренции по анестезиологии и интенсивной терапии (Иркутск, 2003), на конференции анестезиологов и реаниматологов в рамках международного конгресса "Доказательная медицина" (Хабаровск 2004), и опубликованы в научно-медицинской литературе в виде 6 статей, оформлены в виде 1 рационализаторского предложения.
Основные положения и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике отделения хирургии сосудов Краевой клинической больницы № 1 им. С. И. Сергеева, Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в отделении амбулаторной хирургии Владивостокского диагностического центра.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы включает 258 источника, в том числе 151 отечественных и 107 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 9 графиками, 3 фотографиями, 1 рисунком.
