Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОИНІЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АТЕРОСЮШГОТИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНОЙ КОНЕЧНОСТИ (Обзор литературы) 12
1.1. Ампутация у больных с хронической ишемией нижних конечностей 13
1.2. Современные представления о патогенезе ' облитерирующего атеросклероза 27
1.3. Применение излучения низкоинтенсивных лазеров красного и инфракрасного диапазона в комплексном лечении больных атеросклерозом 35
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ,ИССЛЕДОВАНИЙ 48
ГЛАВА 3. ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ С ГАНГРЕНОЙ КОНЕЧНОСТИ 58
3.1. Непосредственные результаты лечения больных с атеросклеротической гангреной конечности 59
3.2. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели, характеризующие функциональное состояние миокарда, а также реологические и коагуляционные свойства крови 79
3.3. Причины неблагоприятных исходов ампутации у больных с атероскл еротической гангреной конечности 83
3.4. Отдаленные результаты лечения больных основной группы и группы сопоставления 96
3.5. Возможности неинвазивного контроля показателей, характеризующих реологические и коагуляционные свойства крови 107
ГЛАВА 4. ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ДОПЛЕРОВСКОИ ФЛОУМЕТРИИ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ, А ТАКЖЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
ВОЗМОЖНОСТЕЙ КУЛЬТИ КОНЕЧНОСТИ
4.1. Варианты проведения лазерной доплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляторного русла ишемизированной конечности 115
4.2. Показатели лазерной доплеровской флоуметрии в зоне демаркации тканей конечности 119
4.3. Применение лазерной доплеровской флоуметрии для прогнозирования двигательной реабилитации больного атеросклерозом после ампутации конечности 124
4.4 Алгоритм выбора хирургической тактики при лечении больного атеросклерозом с длительно незаживающей раной или трофической язвой культи конечности 132
ГЛАВА 5. ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ФАНТОМНО-БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ 141
5.1. Влияние фантомно-болевого синдрома после ампутации конечности на качество жизни больного атеросклерозом... 141
5.2. Низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона в комплексном лечении больных с фантомным болевым синдромом 144
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 148
ВЫВОДЫ 160
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 161
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 163
- Ампутация у больных с хронической ишемией нижних конечностей
- ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ,ИССЛЕДОВАНИЙ
- Непосредственные результаты лечения больных с атеросклеротической гангреной конечности
- Варианты проведения лазерной доплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляторного русла ишемизированной конечности
- Влияние фантомно-болевого синдрома после ампутации конечности на качество жизни больного атеросклерозом...
Введение к работе
Актуальность темы
Лечение больных облитерирующим атеросклерозом с гангреной конечности представляет значительные трудности. Несмотря на развитие ангиохирургии и появление новых способов лечения больных облитерирующим атеросклерозом, частота ампутации конечности у больных данной категории достигает 28% и не имеет тенденции к снижению (17, 74, 97, 98, 102, 112, 221). Гангрена конечности является тяжелым осложнением хронической артериальной недостаточности атеросклеротического генеза. Тяжесть данного осложнения определяется не только психической травмой, обусловленной пониманием потери ноги и инвалидизации, но и реальной опасностью гибели больного. Летальность после ампутации конечности в настоящее время составляет 20 - 33%, а у больных среднего и старческого возраста достигает 62%. Наиболее частыми причинами смерти являются гнойно-септические осложнения, возникающие вследствие имеющихся гнойно-некротических изменений конечности, а также неадекватно выбранный уровень ампутации (9, 40, 42, 48, 86).
Ампутации, выполненные ниже коленного сустава, сопровождаются реампутациями почти у 50% больных. Осложнения и пороки культи в том или ином виде встречаются у 40 - 50% оперированных больных атеросклерозом при ампутациях, выполненных на уровне бедра (81, 82, 100, 221). После ампутации на бедре только 30,3%) больных без труда могут пользоваться протезом. Существенное снижение кровообращения в культе бедра отмечается у 82% больных (17, 39, 47, 84, 189).
На первый взгляд может показаться странным, почему такая, казалось бы, простая операция, как ампутация конечности, техника которой совершенствовалась, а мастерство выполнения оттачивалось на протяжении более чем 20 столетий, сопровождается такой большой летальностью и значительным количеством осложнений (27). Этот факт принято объяснять особенностями контингента больных: возрастом, генерализованным атеросклерозом с поражением жизненно важных органов и систем (17, 102, 117, 222).
Лечение больных облитерирующим атеросклерозом с гангреной конечности является чрезвычайно актуальной не только медицинской, но и социальной проблемой. Нерешен ряд принципиальных вопросов лечения больных с ишемической гангреной конечности атеросклеротического генеза. На сегодняшний день нельзя считать окончательно решенным вопрос показаний к выполнению ампутации конечности и предоперационной подготовки. Спорным остается другой ключевой вопрос проблемы ампутации конечности -определение ее уровня. Отсутствуют общепризнанные критерии прогнозирования заживления послеоперационной раны культи. Не разработаны критерии прогнозирования функциональных возможностей культи конечности, определяющие в дальнейшем успех протезирования - основного условия полноценной медико-социальной реабилитации больного. Не разработана хирургическая тактика при лечении больного атеросклерозом с длительно незаживающей раной и трофической язвой культи конечности. Остается открытым вопрос лечения больных с фантомными болями и ощущениями культи конечности. Требуют детального научного обоснования вопросы послеоперационного ведения больного с позиции контроля активности клинического течения и профилактики прогрессирования атеросклеротического процесса (97, 102).
Проблема улучшения результатов ампутации конечности у больных облитерирующим атеросклерозом требует углубленного научного изучения и применения новых подходов к ее решению.
С этих позиций привлекает внимание излучение низкоинтенсивных лазеров красного и инфракрасного диапазона. Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает влияние на многие звенья цепи патогенеза облитерирую-щего атеросклероза. Воздействие энергии низкоинтенсивных лазеров на кровь и биологический субстрат качественно отличается от всех существующих на сегодняшний день методов лечения. Влияние излучения низкоинтенсивных лазеров на организм многогранно, носит регуляторный характер (13, 14,23,24,58,59,73,194).
На сегодняшний день остаются открытыми многие вопросы использования современных низкоинтенсивных лазерных технологий в комплексном лечении больных с гангреной конечности атеросклеротического генеза.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с атеросклеротической гангреной конечности путем применения излучения низкоинтенсивных лазеров красного и инфракрасного диапазона.
Задачи исследования
Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности на ближайшие и отдаленные результаты ампутации.
Выявить причины неблагоприятных исходов ампутации у больных с гангреной конечности атеросклеротического генеза.
Оценить возможности применения лазерной доплеровской флоумет-рии для прогнозирования заживления культи конечности и перспектив медико-социальной реабилитации больного атеросклерозом после ампутации.
4. Изучить целесообразность применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в комплексном лечении больных с фантомно-болевым синдромом.
Научная новизна
Работа является исследованием, в котором обобщен опыт применения низкоинтенсивных лазерных технологий в комплексном лечении больных с гангреной конечности атеросклеротического генеза с позиции прогнозирования непосредственных исходов ампутации, а также перспектив медико-социальной реабилитации больного.
Показано влияние внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных атеросклерозом, с гангреной конечности на непосредственные результаты ампутации, а также возможности медико-социальной реабилитации и качество жизни больных после ампутации конечности.
Выявлены критерии, позволяющие определять уровень ампутации конечности, а также прогнозировать характер заживления и функциональные возможности культи. Обоснована роль лазерной доплеровской флоуметрии в комплексе мер, позволяющих оптимизировать хирургическую тактику лечения больных с длительно незаживающей раной и трофической язвой культи. Определены показания к реампутации культи конечности с позиции прогнозирования перспектив медико-социальной реабилитации больного.
Впервые разработан способ контроля гематокрита по параметрам пульсовой волны. Создано устройство для неинвазивного определения гематокрита.
Показана роль низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в комплексном лечении больных с фантомными болями и ощущениями культи конечности.
Практическая значимость
На основании проведенных исследований установлено, что применение излучения низкоинтенсивных лазеров красного и инфракрасного диапазона позволяет улучшить результаты лечения больных с гангреной конечности атеросклеротического генеза.
В результате проведенного исследования выявлены критерии, позволяющие определять уровень ампутации конечности, а также прогнозировать характер заживления и функциональные возможности куль,ти.
Разработаны критерии, позволяющие оптимизировать хирургическую тактику лечения больного с длительно незаживающей раной культи, определять необходимость и целесообразность-реампутации.
Показано влияние внутривенного лазерного облучения крови в процессе подготовки больного к ампутации конечности на степень медико-социальной реабилитации.
Разработан способ контроля гематокрита по параметрам пульсовой волны - это принципиально новый подход к профилактике и лечению больного атеросклерозом. Создано устройство для неинвазивного определения гематокрита. Внедрение подобных приборов в клиническую практику позволит существенно упростить и расширить возможности диагностики синдрома гипервязкости крови, характерного признака активизации атеросклеротического процесса. Своевременная диагностика и адекватная коррекция повышения вязкостных свойств крови имеет важнейшее значение для полноценной медико-социальной реабилитации больного атеросклерозом после ампутации конечности.
В результате проведенных исследований показана эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в комплексном лечении больных с фантомными болями и ощущениями культи конечности.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования получили практическое применение в работе отделения реконструктивной хирургии сосудов клиники госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, в хирургическом отделении Ульяновской областной клинической больницы, а также хирургическом отделении центральной городской клинической больницы Ульяновска.
По материалам исследования подготовлено к публикации учебное пособие для студентов медицинских университетов "Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности".
На основании результатов исследования получен патент на полезную модель "Устройство для неинвазивного определения гематокрита" №33854.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 14-й Международной конференции "Новые технологии в сосудистой хирургии и флебологии" (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2003); научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины", посвященной 85-летию со дня рождения профессора Г.Н.Захаровой (Саратов, 2003); XXXIX межрегиональной научно-практической конференции "Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья" (Ульяновск, 2004); научно-практической конференции (Саратов, 2004); заседании объединения врачей - хирургов Ульяновской области (Ульяновск, 2004).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, общей хирургии, оперативной хирургии, госпитальной хирургии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета 26 апреля 2004 года. хирургии, госпитальной хирургии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета 26 апреля 2004 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 научных статей, две из них в центральной печати, получен патент на полезную модель "Устройство для неинвазивного определения гематокрита" №33854. Подготовлено к публикации учебное пособие для студентов медицинских университетов "Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с атеро-склеротической гангреной конечности".
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (125 отечественных и 102 зарубежных авторов). Общий объем диссертации - 185 страниц, из них текст занимает - 130 стандартных печатных страниц, кроме того, диссертация содержит 22 таблицы, иллюстрирована 19 рисунками. Указатель литературы изложен на 22 страницах.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с атеросклеротической гангреной конечности позволяет существенно улучшить непосредственные результаты ампутации, а также качество жизни больных в отдаленные сроки наблюдения.
Лазерная доплеровская флоуметрия является одним из эффективных методов прогнозирования заживления культи конечности и перспектив медико-социальной реабилитации больного атеросклерозом после ампутации.
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона является эффективным методом в комплексном лечении больных с фантомными болями культи конечности.
Ампутация у больных с хронической ишемией нижних конечностей
Ампутация - одна из древнейших операций, выполняемых человеком. Признаки выполнения ампутаций были обнаружены у неандертальцев неолита и на наскальных рисунках в Перу, хотя большинство этих ампутаций носило травматический характер, выполнялось по ритуальным соображениям или в качестве наказания. Первый протез ноги из бронзы, найденный в Помпее, относится к 300 году до нашей эры. Гиппократ (460 - 377 г. до н. э.) указывал на необходимость удаления гангренозных тканей пораженной конечности. Цельс (25 г. до н. э. - 50 г.) говорил о циркулярном способе ампутации и указывал на возможность перевязки сосудов для предотвращения кровотечения. В 100 году Архиген и Гелиодор указывали в своих записях на пользу ампутаций при заболеваниях нижних конечностей.
Первые научные описания омертвения тканей нижних конечностей оставил Beniveni (1507) и Smetius (1567) без дифференцировки на виды. Ампутацию в этих случаях они не производили, используя тактику выжидания естественного отторжения. Mondevil и Shauliac выступали за циркулярную ампутацию, указывая на необходимость прижигания раны, выжидая четкого самостоятельного отделения гангренозных тканей.
В 1517 году van Hersdorff из Страсбурга для предотвращения кровотечения при ампутациях предложил накладывать турникет, более чем на 100 лет опередив учение Гарвея о циркуляции (27).
Амбруаз Паре (1585) внес большой вклад в хирургию ампутаций, предложив накладывать на рану мазевые повязки взамен прижигания каленым железом или кипящим маслом, и использовал лигатуры для перевязки сосудов. Вместе с парижским оружейником и кузнецом Logan сконструировал несколько "искусственных ног". В 1592 году V.Farby рекомендовал проводить ампутацию выше пораженной части и использовать турникет.
V.Klous (1599) описал надколенную ампутацию. В 1669 году P.Verden в подробностях описал ампутацию ниже колена. S.Lobham (1679) использовал метод лоскутной ампутации, a J.Yung применил при этом мазевую повязку.
Heister (1739) описал ампутацию ниже колена с длинным задним лоскутом. J.Hanter в 1793 году предложил выполнять ампутацию через поврежденные ткани на поле боя с окончательной реампутацией после выхода пациента из шока.
К концу XVIII века были достигнуты значительные успехи в разработке хирургической техники ампутаций. Так, Шопар (1792) предложил экзар-тикуляцию на лодыжке. Лисфранк в 1815 году описал трансметатарзальную ампутацию. В середине XIX столетия хирурги для создания опоры на конце культи стали применять более сложные и совершенные методы ампутации. Первой из них была операция Сайма (1842), при которой опил нижнего конца костей голеней закрывался колпачком из кожи пятки. Мировое признание получил метод, разработанный Н.И.Пироговым, - костно-пластическая ампутация голени (1852) (27).
Важную роль в усовершенствовании ампутации сыграло введение метода бескровного оперирования. Еще в XVII веке французский хирург Морель создал матерчатый жгут для перетягивания конечности: в 1873 году немецкий хирург Эсмарх создал и ныне применяемые резиновые жгут и бинт.
Характеристика больных и методы ,исследований
Для решения поставленных в работе задач были проведены клинико-функциональные, биохимические, статистические исследования.
Клинический раздел работы обобщает опыт обследования и лечения 218 больных облитерирующим атеросклерозом аорты и периферических артерий с ишемической гангреной конечности, которым были выполнены ампутации в клинике госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета с 1997 по 2003 гг.
При оценке ишемии нижних конечностей у больных с хронической артериальной недостаточностью атеросклеротического генеза мы применяем классификацию А.В.Покровского (1982). Выделяем четыре стадии ишемии нижних конечностей. I стадия ишемии конечности - больной может пройти без боли в нижних конечностях расстояние более 1000 метров. II А стадия -появление перемежающейся хромоты при ходьбе на расстояние от 200 до 1000 метров. II Б стадия - появление перемежающейся хромоты при ходьбе на расстояние до 200 метров. III стадия - наличие болей в нижних конечностях в состоянии покоя в течение двух недель, требующее назначение анальгетиков или возникновение болей при ходьбе на расстояние менее 25 метров. IV стадия - наличие трофических нарушений на нижней конечности (гангрена конечности).
У всех обследованных больных имела место хроническая ишемия нижних конечностей IV стадии. Единственным методом лечения больных с гангреной конечности является ампутация.
Мужчины составили большинство больных - 208, женщин было 10.
В последние годы отмечается существенное омоложение больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом, появилась также тенденция к ранней генерализации процесса. По возрасту, больные распределились следующим образом (табл. 1).
Ампутации на бедре и голени выполняли с использованием лоскутной фасциопластической методики. Обработку крупных нервных стволов осуществляли по Мартелю-Крюгеру. На стопе ампутации производили по Лис-франку, Шопару. Ампутацию пальцев стопы выполняли с обязательным усечением головки соответствующей плюсневой кости (27, 82, 84).
Характерной особенностью атеросклероза является поражение нескольких сосудистых бассейнов. Мультифокальный характер поражения артерий при атеросклерозе является скорее правилом, чем исключением.
У 154 (70,6%) больных были признаки ишемической болезни сердца (ИБС), 68 (31,2%) пациентов перенесли в прошлом инфаркт миокарда. У 68 (31,2%) пациентов имели место преходящие нарушения мозгового кровообращения, 33 (15,1 %) больных в прошлом перенесли мозговой инсульт. У 101 (46,3%) больных была артериальная гипертензия.
У 126 (57,8%) больных выполнены так называемые первичные ампутации конечности без предшествующей восстановительной операции на аорте и периферических артериях.
У 92 (42,2%) больных ампутации конечности были выполнены после реконструктивно - восстановительной операции на сосудах.
Тридцать один (14,2%) больной оперирован в отдаленные сроки после восстановительной операции на сосудах - от 6 месяцев до 10 лет (табл. 3).
У 61 пациента (28,0%) ампутации конечности были произведены в раннем послеоперационном периоде от 3 до 15 суток после восстановительных операции на аорте и периферических артериях (табл. 4).
Непосредственные результаты лечения больных с атеросклеротической гангреной конечности
Лечение больных облитерирующим атеросклерозом аорты и периферических артерий с гангреной конечности представляет крайне сложную задачу. Больные с подобным осложнением атеросклероза отличаются особой тяжестью общего состояния, что обусловлено не только мультифокальным характером поражения артерий жизненно важных сосудистых регионов, старческим возрастом, но и выраженной интоксикацией и целым комплексом нерешенных вопросов технического и тактического плана. Проанализированы результаты лечения 218 больных облитерирующим атеросклерозом аорты и периферических артерий с гангреной конечности, которым были выполнены ампутации. При всей индивидуальности подхода к лечению пациенты получали общепризнанные медикаментозные средства (реополиглюкин, глюкозоновокаиновые смеси, никотиновую кислоту, трен-тал, курантил, димедрол, витамины группы В и С).
На сегодняшний день не подлежит сомнению необходимость комплексного патогенетически обоснованного подхода к лечению больного с атеросклеротической гангреной конечности (42, 43).
В комплексном лечении 108 больных, составивших основную группу, применяли внутривенное лазерное облучение крови (БЛОК). Результаты лечения больных основной группы сопоставлены с результатами лечения 110 больных, получавших аналогичное лечение, но без ВЛОК. Больные основной группы и группы сопоставления сопоставимы по основным параметрам (табл. 7).
ВЛОК проводили ежедневно по 30 минут, используя мощность излучения на торце световода 2-5 мВт. Выполняли 5-6 сеансов лазерного облучения крови (87).
Ампутацию выполняли на 1 - 10 сутки с момента поступления в стационар. Отсрочка выполнения ампутации при наличии абсолютных показаний была обусловлена крайне тяжелым неоперабельным состоянием больного, а также негативным отношением больного и родственников. Больные категорически отказывались от ампутации.
Следует отметить, что при поступлении в клинику все больные негативно воспринимали весть о необходимости срочной ампутации. Тридцать шесть (16,5%) больных путем многократных бесед удалось убедить и выполнить ампутацию по срочным показаниям после кратковременной предоперационной подготовки. Остальные 182 (83,5%) пациента были оперированы после нескольких дней предоперационной подготовки.
class3 ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ДОПЛЕРОВСКОИ ФЛОУМЕТРИИ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ, А ТАКЖЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
ВОЗМОЖНОСТЕЙ КУЛЬТИ КОНЕЧНОСТИ class3
Варианты проведения лазерной доплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляторного русла ишемизированной конечности
Изучение тканевой микроциркуляции производили при помощи лазерной доплеровской флоуметрии. Лазерная доплеровская флоуметрия является новой диагностической методикой, позволяющей оценить состояние кровотока на капиллярном уровне. В основе метода лежит измерение доплеровской компоненты в спектре отраженного лазерного сигнала, рассеянного на движущихся в тканях частицах, что дает уникальную возможность оценки величины тканевой перфузии, то есть объема протекающей крови в единицу времени через единицу массы (17).
Глубина проникновения луча гелий-неонового лазера в кожную ткань до 1 мм обеспечивает попадание в поле зрения всех составных частей микроциркуляторного русла, включая артериовенозные анастомозы. Вследствие этого, можно лишь говорить об интегральном показателе объемного кровотока в микроциркуляторном русле, без его морфологической детализации. Метод представляется весьма перспективным, поскольку позволяет получать точную количественную оценку микроциркуляторного кровотока в результате одномоментных измерений или в процессе динамического наблюдения. Лазерная доплеровская флоуметрия дает интегральную информацию о кон-центрации и скорости движения эритроцитов, находящихся в 1 - 1,5 мм исследуемой ткани в реальном масштабе времени (17, 18).
Неинвазивная оценка микроциркуляции с использованием лазерной доплеровской флоуметрии возможна на основании определения показателей микроциркуляторного потока, измеренного в горизонтальном положении больного и получившего название "базальный кровоток". Наиболее часто измерение базального кровотока использовали с целью оценки эффективности применения лекарственных средств, измеряя кровоток до и непосредственно после введения препарата. Однако кожный кровоток зависит от ряда экзо- и эндогенных факторов: температуры окружающей среды, времени суток, температуры тела обследуемого пациента, величины системного артериального давления, предшествующего приема вазоактивных препаратов, курения. Это объясняется тем, что микроциркуляторный кровоток подвержен пространственным и временным вариациям, что отражает важнейшую характеристику процесса жизнедеятельности: изменчивость и приспособляемость кровотока к постоянно меняющимся условиям гемодинамики и потребности тканей в питательных веществах (17, 18).
Для оценки микроциркуляции у больных с хронической артериальной недостаточностью кровообращения в нижних конечностях возможно применение различных функциональных проб, что позволяет исключить влияние различных факторов на результаты исследования.
Одним из таких тестов является проба Вальсальвы, позволяющая при проведении лазерной доплеровской флоуметрии оценить возможность симпатической регуляции микроциркуляции. При этом рассчитывается показатель снижения базального кровотока, вызванного вазоконстрикторной реакцией при повышении внутригрудного давления.
Влияние фантомно-болевого синдрома после ампутации конечности на качество жизни больного атеросклерозом...
Фантомно-болевой синдром занимает одно из ведущих мест среди ней-рогенных болевых синдромов и остается в ряду наиболее тяжелых осложнений ампутации конечности.
Классическое описание фантомных болей у больных после ампутации дал Н.И.Пирогов, который первым заметил, что их возникновение нельзя объяснить только невромами пересеченных нервов (27).
Основные свойства фантомной боли можно сформулировать в виде нескольких утверждений из классической работы Мелаака. 1. Боль продолжается долгое время после того, как зажили поврежденные ткани. 2. Триггер-ные зоны могут распространяться на здоровые участки той же или противоположной стороны. 3. Фантомная боль скорее появится у больных, которые некоторое время до операции испытывали боль в данной конечности. В то же время боль встречается сравнительно редко при внезапной потере конечности и более часто у лиц с особо травматичной ампутацией, у которых боль до операции была вызвана тяжелыми патологическими изменениями в конечности. Более того, по качеству и локализации фантомная боль часто сходна с предампутационной (27).
Боли, возникающие после ампутации, по своему характеру могут быть разделены на местные, фантомные и смешанные. Причины их возникновения связаны с вовлечением в рубец нервных стволов, воспалительными процессами, погрешностями в технике ампутации. Имеющиеся в настоящее время экспериментальные данные позволяют считать, что возникновение фантомного болевого синдрома обусловлено наличием патологических изменений, как в травмированном периферическом нерве, так и в центральной нервной системе.
Истинная фантомная боль - интенсивное, крайне разнообразное болевое ощущение в ампутированной конечности, по сути своей является патологической болью, утратившей свою сигнальную функцию и приобретшей характер длительной или постоянной болезни. Она может провоцироваться неболевыми стимулами. Большинство пациентов, страдающих от фантомных болей, отмечали их усиление при перемене погоды (колебания атмосферного давления). Часто к усилению боли приводило умственное и физическое напряжение, эмоциональные переживания, пробуждение, мочеиспускание и дефекация.
Следует отметить, что практически у всех больных после ампутации конечности отмечаются болевые ощущения в области культи, однако далеко не всегда они являются препятствием для протезирования. У подавляющего большинства больных фантомные боли и ощущения со временем уменьшаются и купируются. Однако у ряда больных боли в области культи обычно смешанного характера становятся настоящей трагедией. Крайне выраженный болевой синдром, изнуряющие, ничем не снимаемые боли буквально изматывают больного, лишают его полноценного сна, препятствуют протезированию.
Анализ причин отказа от протезирования больных атеросклерозом после ампутации конечности показала, что более чем у 20% больных причиной отказа от протезирования явились интенсивные фантомные боли культи (табл. 18). У всех этих больных ампутация была выполнена на бедре, раны культи заживали длительно, вторичным натяжением.
![Применение милиацила и лазерного излучения в комплексном лечении острого варикотромбофлебита [Электронный ресурс]](/i/i/4284/194721.png "Применение милиацила и лазерного излучения в комплексном лечении острого варикотромбофлебита [Электронный ресурс] Бородулин Александр Владимирович")