Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений. методы исследования 28
2.1. Методы исследования 28
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений 35
Глава 3. Лечение больных с колостомами 53
3.1. Обоснование мероприятий по профилактике послеоперационных осложнений при хирургической реабилитации стомированных больных 53
3.1.1. Предоперационная подготовка 54
3.1.2. Выбор способа формирования толстокишечного анастомоза 57
3.1.3. Антибиотикопрофилактика 66
3.1.4. Применение современных технологий (Liga Sure,- Ultra-Cision, степплерные анастомозы) 69
3.1.5. Декомпрессия зоны толстокишечного анастомоза 71
3.2. Хирургическое лечение стомированных больных 72
3.2.1. Сроки проведения восстановительного хирургического лечения 72
3.2.2. Обоснование ранних восстановительных операций у больных с колостомой 73
3.2.2.1. Динамика внутрикишечного давления у больных с простеночными и петлевыми колостомами 74
3.2.2.2. Морфологические исследования кишечной стенки 76
3.2.3. Условия для проведения ранних восстановительных операций 81
3.2.4. Особенности предоперационной подготовки больных при планировании ранних восстановительных операций 81
3.2.5. Объем восстановительных операций 83
3.2.6. Ведение больных в послеоперационном периоде 86
Глава 4. Результаты лечения больных с колостомами 90
4.1. Ближайшие результаты хирургического лечения стомированных больных 90
4.2. Отдаленные результаты лечения стомированных больных 98
4.2.1. Общие положения по обследованию и диспансерному наблюдению стомированных больных 98
4.2.2. Оценка состояния оперированного больного в отдаленном периоде 98
4.2.3. Сравнительная оценка качества жизни больного после проведения восстановительных операций 104
4.2.4. Общие сроки нетрудоспособности 105
4.3. Оценка экономической эффективности восстановительных операций и качество жизни стомированных больных, оперированных в разные сроки.. 106
Заключение 112
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Обзор литературы
- Методы исследования
- Обоснование мероприятий по профилактике послеоперационных осложнений при хирургической реабилитации стомированных больных
- Ближайшие результаты хирургического лечения стомированных больных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из актуальных проблем современной хирургии является реабилитация стомированных больных. По оценке ГНЦ колопроктологии Росздрава число стомированных больных в Российской федерации составляет от 100 000 до 120 000, из них 38,2 - 50,8 % - больные трудоспособного возраста (Воробьев Г.И., Саламов К.Н. и др., 1991; Калашникова И.А., 2007).
Частота выполнения оперативных вмешательств на толстой кишке, которые завершаются формированием колостомы, достигает 60% от всех пациентов, оперированных в экстренном порядке на толстой кишке. Наибольшее число из них - больные с осложнениями рака толстой кишки. Связано это с увеличением числа больных раком толстой кишки, прирост заболеваемости которым на 100000 населения за 2000 г., по данным Г.И. Воробьева (2003), составил 2,57%. Немалая доля стомированных больных представлена пациентами, оперированными в связи с осложнениями неопухолевых заболеваний толстой кишки: дивертикулезом, долихосигмой, травмой толстой кишки и др. (Ханевич М. Д., Смирнов А. Б., 2002;. Воробьев Г.И., Жученко А. П., Болихов К. В., и др, 2003; Игнатьев В. Г., Михайлова В. М., Тарасова А. А., 2005; Saric D., Tudor М., et al., 2001.).
При реабилитации стомированных больных медико-социальные проблемы связаны с наличием колостомы, что значительно затрудняет нормальное существование человека в обществе, ограничивает трудоспособность, приводит к инвалидизации и психологическому дискомфорту. В связи с этим основным условием повышения качества жизни стомированного больного является восстановление непрерывности пищеварительного тракта (Васильев С. В., Михайлов В. А., Григорян В. В., и др., 2001; Воробьев Г. И., Царьков П. И., 2002).
Несмотря на появление современных средств по уходу за колостомой и ка-лоприемников, самым значительным эффектом на этапах реабилитации стомированных больных является проведение восстановительной операции. В современной хирургической практике широко обсуждаются сроки проведения вое-
5 становительного хирургического лечения. Ряд авторов допускают выполнение ранней восстановительной операции в срок до 3 месяцев (Bozzetti F., Nava М., Bufalhno R, et al. 1983). Большинство хирургов считают возможным восстановление непрерывности ободочной кишки через 3-6 месяцев (Васютков В. Я., Панков С. М., Блохин В. Н., 2000; Гаврина С. Е., и др., 2002; Salim G., Thomas G., et al., 1999). Часть авторов утверждают, что проведение восстановительных операций возможно только спустя 10-12 месяцев после проведения первичной операции (Федоров В. Д., Воробьев Г. И., 1994; Яицкий Н. А., Седов В. М., 1995). Сроки выполнения восстановительного хирургического лечения подвергаются ревизии в связи с длительным реабилитационным периодом, который не устраивает по ряду причин ни пациентов, ни хирургов. Поиск путей раннего хирургического лечения без увеличения риска развития осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и является предметом исследования специалистов, занимающихся реабилитацией стомированных больных.
Не менее актуальной проблемой при проведении операций на толстой кишке являются осложнения раннего послеоперационного периода. Так, несостоятельность швов анастомоза достигает 6-25%, нагноение послеоперационной раны - 26-60%, летальность, связанная с развитием осложнений - 5,2%. (Васютков В. Я., Панков С. М., Блохин В. Н., 2000; Rullier Е., Le Toux N., Laurent C.,etal.,2001).
До настоящего времени остается актуальным недостаточно решенный вопрос определения оптимальных сроков выполнения восстановительных операций. Недостаточно изучены факторы риска, влияющие на возможный исход оперативного вмешательства, методы их профилактики, а также сохраняется необходимость разработки и поиска новых методов восстановительных операций.
Цель работы
Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с временными колостомами путем оптимизации сроков выбора восстановительных one-
раций, разработки и внедрения комплексной программы профилактики послеоперационных осложнений.
Задачи исследования
Провести ретроспективный анализ результатов восстановительных операций, выполненных в сроки через 2 и более месяцев, больным с коло-стомами.
Изучить качество жизни стомированных больных до и после выполнения восстановительных операций.
Изучить динамику внутрикишечного давления и морфологической кар-тины проксимальных отделов толстой кишки в раннем послеоперационном периоде (в сроки до 14 суток после формирования стомы).
Разработать показания к выполнению ранних восстановительных операций (через 7-14 суток) больным с временными колостомами.
Изучить экономическую эффективность хирургической реабилитации ко-лостомированных больных в зависимости от сроков выполнения восстановительных операций.
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с колостомами при выполнении восстановительных операций в ранние сроки и в отдаленном периоде.
Научная новизна
Установлено, что у больных с концевыми и петлевыми колостомами, оперированных по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости, уровень внутрикишечного давления снижается до физиологических цифр к 3-4 послеоперационным суткам.
При исследовании динамики морфологических изменений в стенке толстой кишки проксимальнее выведенной колостомы показано, что к 10-14 суткам отмечается выраженное снижение активности воспалительной реакции стенки толстой кишки и восстановление лимфогистиоцитарного слоя слизистой оболочки, приближающегося по гистологической характеристике к слизистой оболочке неизмененной стенки толстой кишки.
Патогенетически обоснована возможность выполнения ранних восстановительных операций (в сроки 7-14 суток) больным с временными колостомами.
Разработана модификация международного опросника (Колопласт) балльной оценки качества жизни больных, на основании которого установлено, что у стомированных больных происходит снижение уровня качества жизни до 54,7 баллов, восстановление непрерывности толстой кишки приводит к повышению уровня качества жизни до 79 баллов из 100 возможных.
Практическая значимость полученных результатов
Определены показания к проведению восстановительных операций сто-мированным больным в ранние сроки после первичного вмешательства.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ формирования толстокишечного анастомоза, отличающегося высокой механической прочностью и биологической герметичностью.
Доказана клиническая целесообразность и экономическая эффективность смещения сроков выполнения восстановительных операций.
Основные положения, выносимые на защиту
В сроки 7-14 суток после первичного оперативного вмешательства отмечается нормализация внутрикишечного давления в проксимальном сегменте ободочной кишки, нивелируются морфологические изменения стенки кишки, обусловленные воздействием внутрикишечной гипертензии, что является основанием, определяющим возможность выполнения ранних восстановительных операций.
Разработанный толстокишечный анастомоз с применением пластины ТахоКомб характеризуется высокой биологической герметичностью, механической прочностью и низкой частотой послеоперационных осложнений.
При выполнении восстановительных операций в ранние сроки по объективно обоснованным показаниям частота послеоперационных осложнений составляет 11,1% и не превышает аналогичный показатель при выполнении восстановительных операций в общепринятые сроки.
Наибольший экономический ущерб приносит выплата стомированным больным пособий по временной нетрудоспособности, а также потери в связи с не произведенной продукцией, при этом сумма затрат при выполнении операций в ранние сроки снижается на 74,5 %.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на
региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нижневартовск, 2007г.), на II съезде колопроктологов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» (Уфа, 2007г.),
8 на III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008г.), на конференции посвященной 60-летию Ю.С. Винника. «Актуальные вопросы современной хирургии» (Красноярск, 2008г.), на XII центральноевропейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008г.), на I международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008г.).
Внедрение результатов работы. Основные положения работы внедрены в практику Учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», МУЗ «Клиническая городская больница №1» г. Сургута, хирургического отделения Учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Окружная больница Травматологический центр», в учебно-педагогический процесс кафедры госпитальной хирургии Сургутского государственного университета.
Публикации, По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в журнале, рецензируемом ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного теста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 258 источников, из них 112-иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 23 рисунками.
Обзор литературы
В последние десятилетия сохраняется тенденция роста числа заболеваний раком толстой кишки. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран мира рак ободочной и прямой кишки занимает третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы [Ferlay et al., 2000]. В последние годы данные литературы свидетельствуют об увеличении заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки. От колоректального рака в мире ежегодно умирают более 460 000 человек [244]. Так, если в 1992 г. смертность среди мужчин и женщин составила 7,9 на 100000 населения, то к 2002 г. она увеличилась до 8,2 человек [46]. Пациенты старше 60 лет составляют 54-75% от общего числа больных раком ободочной кишки при увеличении процента лиц пожилого и старческого возраста среди заболевших [5, 12, 14, 113].
Данные статистики свидетельствуют об увеличении числа вновь выявленных злокачественных заболеваний ободочной кишки с 1992 по 2002 гг. как у мужчин, так и у женщин в среднем на 30,9 % по сравнению с исходным уровнем [46,73].
По данным из Государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ в 2000 г., прирост заболеваемости раком ободочной кишки на 100000 населения за год составил 2,57 % Воробьев Г.И., 2003 [37].
Общая заболеваемость толстой кишки, промежности и анального канала составляет 25-36 человек на 100 тысяч населения [122].
Необходимость проведения оперативных вмешательств на толстой кишке, как правило, возникает в связи с острой кишечной непроходимостью [4, 11, 42, 83, 119, 143, 144, 205, 244, 255].
Большинство больных раком толстой кишки поступают с различными осложнениями, среди которых ОНТК встречается наиболее часто. В 80-90 % случаев обтурационная толстокишечная непроходимость обусловлена раком ободочной и прямой кишки [4, 11, 18, 42, 83, 119, 143, 144].
Наиболее частым оперативным вмешательством, применяемым в таких случаях, является наложение колостомы, что является промежуточным этапом лечения больных с последующей реконструктивно-восстановительной операцией или окончательным этапом хирургического лечения. Наложение различного вида колостом на переднюю брюшную стенку является одним из ответственных этапов, которым до настоящего времени завершаются около 50-80% радикальных хирургических вмешательств, выполняемых по поводу рака прямой кишки, а также ряда других заболеваний толстой кишки [17, 33, 131, 150, 160, 161, 179, 181, 201, 206, 207, 232, 233]. В плановой хирургии наложение колостомы производят при неблагоприятных топографо-анатомических соотношениях, не позволяющих сформировать межкишечный анастомоз (короткая сигмовидная кишка, узкий глубокий таз, ожирение), престарелым и ослабленным больным, при ухудшении общего состояния во время операции [33]. По данным Griffiths D.A. (1991), в Великобритании были зарегистрированы более 100 000 колостомированных больных, ежедневно выполняется более 5000 операций, заканчивающихся формированием колостомы. Большое количество колостомированных больных обусловлено тем, что свыше 50 % радикально оперированных больных живут 5 и более лет. По оценке ВОЗ, на 100 000 населения приходится 100-150 стомированных больных. Общее число больных со стомой в России, по оценкам ГНЦ колопроктологии Росздрава, составляет от 100 000 до 120 000 Калашникова И.А., 2007 [59].
Среди причин, приводящих в конечном итоге к наложению временной колостомы в качестве первого этапа, ведущую роль занимают опухоли толстой кишки, доброкачественные новообразования, дивертикулез толстой кишки, эн-дометриоз с прорастанием в стенку кишки, травмы и огнестрельные ранения [35, 58, 131, 156, 161, 178, 184, 185, 210, 211, 239].
В связи с тем что многоэтапные операции остаются наиболее распространенными в лечении непроходимости толстой кишки, актуальной и сложной остается и проблема восстановительных операций, что связано с высоким риском осложнений и летальности. Однако большое количество работ отечественных и зарубежных авторов свидетельствует о возможности выполнения реконструк-тивно-восстановительных вмешательств большинству ранее оперированных больных [10, 34, 41, 91, 93, 127, 141, 142, 159, 160, 161, 209, 211, 253].
Методы исследования
Программа обследования больных включала общепринятые методики. В беседе с больными проводили сбор анамнеза заболевания, при этом выделялись ведущие симптомокомплексы (абдоминалгия, регулярность стула, синдром диспепсии, эффективность дефекаций), изучался анамнез жизни. Также проводились: визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация органов дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем, неврологическое обследование. Особое внимание уделяли определению локального статуса при исследовании ободочной и прямой кишок. Исследование через стому дает информацию о функциональном состоянии кишечного тракта. Для оценки локального статуса осматривали область стомы, кожные покровы, наличие стриктуры, наличие ранних или поздних параколостомических осложнений. Осматривали слизистую стомы - цвет, кровоточивость, наличие поли-повидных разрастаний, имплантационного рецидива рака, наличие некроза. Оценивали диаметр устья, возвышение стомы над кожей или наличие ретракции. Выявляли признаки воспаления (параколостомические свищи, абсцессы), а также наличие параколостомических грыж и эвентрации стомы. Проводили визуальную оценку состояния перианальной области с оценкой состояния перианальной кожи, выявляя патологические процессы. Рек-тально производили пальцевое исследование прямой кишки в положении больных на левом боку, в коленно-локтевом положении или на спине. Не следует забывать о преимуществах исследования пальцем прямой кишки в положении больного на корточках - глубина обследования кишки при этом увеличивается на 2-3 см. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивали состояние тонуса наружного сфинктера, степень проходимости культи на данном участке, со- стояние окружающей прямую кишку клетчатки, наличие лимфатических узлов, выявляли наличие патологических образований в просвете кишки, наличие нависання стенок кишки или пролабирование передней стенки в просвет влагалища при натуживании. Давалась визуальная оценка содержимому прямой кишки: цвет, консистенция, наличие патологических примесей. Лабораторные методы исследования На диагностическом этапе, а также в процессе лечения всем больным проводились лабораторные исследования в объеме, соответствующем лечебно-диагностическим стандартам, включающим в себя: а) общий анализ крови с определением гемоглобина крови, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, скорость оседания эритроцитов, цветной показатель; б) общий анализ мочи с макроскопической оценкой цвета, степени про зрачности мочи и микроскопией осадка с целью выявления лейкоцитурии, эритроцитурии, бактериурии, наличия эпителия при сопутствующей патологии мочевыделительной системы; в) уровень глюкозы в капиллярной и венозной крови с целью выявления гипергликемии при наличии сопутствующего сахарного диабета. В биохимическом анализе крови наибольший интерес представляет количество общего белка и белковых фракций, уровень общего и прямого билирубина, активность трансаминаз (ACT, АЛТ, ГГТП), уровень креатинина, мочевины, остаточного азота, электролитов как индикаторов, указывающих степень компенсации пластических свойств организма, степень участия печени и мочевыделительной системы в процессах метаболизма, степень нарушения водно-электролитного баланса. С целью определения реологических свойств крови, а также для диагностики нарушений гемостаза использовали комплекс пробирочных методов исследования крови с определением общего времени свертывания крови, время рекальцификации, уровня протромбина, АЧТВ, тромбинового времени, толерантности плазмы к гепарину, уровень фибриногена, наличие фибриногена В. При копрологическом исследовании кала проводили макроскопическую оценку формы, цвета, консистенции каловых масс, наличие патологических примесей (слизи, крови, гноя). Микроскопия позволила определить содержание в кале недостаточно переваренных мышечных волокон, нейтральных жиров, а также наличие лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия. Эндоскопические методы исследования Ректороманоскопия (RRS) проводилась в коленно-локтевом положении больного жестким ректороманоскопом Ре-ВС-20. После необходимой подготовки тубус ректоскопа вводился под визуальным контролем на глубину 25-30 см. При ректороманоскопии обращали внимание на диаметр просвета кишки на разных уровнях, эластичность стенок, цвет слизистой и сосудистый рисунок, характеристику складок, наличие рецидива опухолевого роста, выбухание стенки, эрозий, язв, наличие патологической примеси, а также степень готовности отключенного отдела кишки. По соответствующим показаниям проводили биопсию с помощью биопсических щипцов, при полипозе - петлей. У 2 (2,3 %) больных выявлен катаральный проктит, что послужило к временному противопоказанию к восстановительной операции. Фиброколоноскопия (ФКС) проводилась через стому. Данное исследование проводилось больным в амбулаторных условиях, а также в период стационарного лечения. Использовалась фиб-роволоконная оптика фирм Olympus CF 180, Fujinon ЕС 450HL (Япония). Для подготовки толстой кишки за 18 часов до исследования пациенту давался раствор фортранса энтерально. При проведении ФКС осматривалась оставшаяся часть толстой кишки. Исследование переносилось легче, чем стандартная фиброколоноскопия, так как толстая кишка укорочена. Оценивался цвет, складчатость слизистой оболочки кишки во всех ее отделах, диаметр просвета кишки на разных уровнях, наличие патологических образований.
Обоснование мероприятий по профилактике послеоперационных осложнений при хирургической реабилитации стомированных больных
Хирургическая реабилитация стомированных больных - это прежде всего проведение реконструктивно-восстановительного вмешательства в объеме ликвидации колостомы и восстановления непрерывности пищеварительного тракта и занимает ведущее место в медицинской реабилитации этой группы больных. Нужно отметить, что данное оперативное вмешательство не является жизненно необходимым и преследует целью улучшение качества жизни больного. Учитывая факт, что данные вмешательства часто превращаются в многочасовые операции и представляют угрозу для пациентов, необходимо тщательно взвесить все факторы риска и определить показания к операции. Для уменьшения вероятности развития осложнений в связи с высоким риском их возникновения учитываем характер первичного вмешательства, сопутствующую патологию, особенности течения раннего послеоперационного периода (после первичной операции) и прочие факторы, сопутствующие вмешательствам на толстой кишке. При этом должны быть разработаны показания к проведению реконструк-тивно-восстановительного вмешательства, обоснованны сроки его проведения, характер предоперационной подготовки, проведена комплексная профилактика гнойно-инфекционных и прочих осложнений послеоперационного периода специфического и неспецифического характера, применение современных новейших технологий хирургической операции и оптимальные методики операции. Для получения объективных данных, позволяющих проводить хирургическую реабилитацию, проводили алгоритмовое обследование больных, которое включало в себя общеклинические методы обследования, рентгенографию грудной клетки, проктографию, ирригоскопию, RRS, биопсию с морфологическим исследованием (при подозрении на рецидив), УЗИ печени и органов малого таза, КТ брюшной полости, виртуальную колоноскопию, оценку состояния параколостомической области, выраженности и степени параколостомических осложнений. Уделяли внимание оценке функционального состояния сфинктер-ного аппарата прямой кишки, состоянию отключенного отрезка прямой кишки: выраженность рубцовых и воспалительных изменений, протяженность, расположение ее по отношению к органам малого таза. У некоторых больных поздние параколостомические осложнения возникают через 2-3 месяца после первичного оперативного вмешательства и могут быть обусловлены отключением части ЖКТ из процесса пищеварения. Учитывая этот факт, возникает необходимость решения данной проблемы у группы больных с параколостомическими осложнениями: либо этой группе больных выполнять восстановительные операции в более ранние сроки, проведя предварительную подготовку, либо ограничиваться реконструкцией колостомы. Прежде всего, мы оценивали общее состояние больного, возраст, стадию онкологического процесса, состояние проксимального и дистального отделов ободочной кишки. В этой ситуации мы придерживаемся более активной позиции и считаем, что в некоторых случаях возможно выполнять восстановительные операции в более ранние сроки, через 7-14 дней после первичного оперативного вмешательства.
Успех операции и уменьшение послеоперационных осложнений во многом зависит от полной и адекватной предоперационной подготовки пациента.
Предоперационную подготовку разделили на два этапа: амбулаторный и стационарный. Амбулаторный период начинается с момента выписки больного из стационара и продолжается до госпитализации в хирургическое отделение для восстановительной операции. Амбулаторное наблюдение проводится в кабинете для стомированных больных. Первое время оно включает в себя обучение приемам ухода за колостомой, правильному ношению калоприемника, подбор оптимальной диеты с учетом действия пищевых компонентов на функцию желудочноу-кишечного тракта, обучение защите кожных покровов вокруг сто-мы, психологический настрой больного на повторную операцию и необходимость последующего полноценного курса реабилитационного лечения в после операционном периоде. За месяц до предстоящей операции по ликвидации колостомы проводили комплекс обследований, оценивали общее состояние, изменения органов и систем. Производили исследование колостомы: ее проходимость путем пальцевого исследования, оценку состояния кожных покровов вокруг колостомы, наличие дерматитов, параколостомических и вентральных грыж, лигатурных свищей. Существенное значение придавали подготовке отключенного отдела кишки, поэтому осуществлялась гидрогимнастика отключенного сегмента кишечника, проводился комплекс лечебной физкультуры для улучшения тонуса тазового дна и анального сфинктера. При решении вопроса о восстановительной операции важен строго индивидуальный подход. Больных, у которых не были выявлены противопоказания к восстановительным операциям, госпитализировали в стационар. Госпитальный этап подготовки включал рентгенографию грудной клетки, колоноскопию и ирригоскопию через стому, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и культи прямой кишки для выявления метастазов и рецидива, аноскопию и ректороманоскопию, прок-тографию, биопсию слизистой культи прямой кишки (при подозрении на рецидив), КТ брюшной полости и по возможности виртуальную колоноскопию.
Проводили комплекс мероприятий, включающий в себя коррекцию метаболических нарушений, проявляющихся гипо- и диспротеинемией, анемией, электролитным дисбалансом и т.д. Наличие данных изменений гомеостаза повышает риск развития ранних осложнений общехирургического плана, связанных с операцией на толстой кишке. В связи с этим всем больным с указанными изменениями одновременно с обследованием мы проводили активную корригирующую терапию с использованием средств, направленных на возмещение энергетических затрат, солевых препаратов, а при необходимости белковых препаратов и гемотрансфузию, согласуя с анестезиологом и в соответствии с лабораторным контролем. При риске тромбоэмболических осложнений в соответствии с «Протоколом...» применяли низкомолекулярные гепарины (Fragmin): если умеренная степень риска - 2500МЕ подкожно за два часа до операции, затем 1 раз в сутки п/к утром по 2500МЕ в течение 5-7 дней. При вы сокой и очень высокой степени риска - 5000МЕ подкожно за 12 часов до операции, затем 1 раз в сутки п/к вечером по 5000МЕ в течение 5-7 дней. Производили бинтование нижних конечностей эластичным бинтом или используем компрессионное белье [6]. При сахарном диабете за 2-3 дня до операции больного переводим на инсулин короткого действия (Actropit НМ), с мониториро-ванием гликемии каждые 3 часа.
Ближайшие результаты хирургического лечения стомированных больных
Результаты хирургического лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде прослежены у всех 88 пациентов. Оценка эффективности проведенного лечения и качества жизни больных проводилась в ближайшем послеоперационном периоде, а также спустя 12 месяцев и более после восстановительной операции. Осложнения, выявленные у больных до выписки из стационара после проведения восстановительных операций, мы относим к ранним. Ранние послеоперационные осложнения в группе больных, оперированных по поводу колостом, отмечены в 10 случаях (10,4 %). Раннее восстановление непрерывности пищеварительного тракта выполнено 17 (19,3 %) больным, первично оперированным по поводу рака ободочной кишки, осложненного острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. Приводим одно из наблюдений. Больной А., 60 лет (ист. бол. № 4627). 18.02.07 г. поступил в экстренном порядке через 12 часов от момента заболевания с клиникой острой кишечной непроходимости. Обследован: обзорная R-графия брюшной и грудной полости, УЗИ брюшной полости, экстренная ФКС — выявлена острая обтурационная (опухоль) толстокишечная непроходимость на уровне сигмовидной кишки. Выполнена резекция сигмовидной кишки с выведением концевой плоской колостомы по типу операции Гартмана. Послеоперационный период протекал без осложнений. 04.03.07 (через 14 сут. после первичного вмешательства) под ЭТН выполнен реконструктивный этап вмешательства. Окаймляющим разрезом произведено погружение устья колостомы узловыми швами. Произведена нижняя срединная лапаротомия, в брюшной полости рыхлые, легко разделимые спайки, выделены проксимальные и дистальные отделы толстой кишки (длина отключенной культи 15 см), подготовлены для формирования анастомоза. Сформирован колоректальный анастомоз «бок в бок» при помощи линейных сшивающих аппаратов фирмы Ethicon. Послеоперационный период протекал без осложнений. Восстановлена перистальтика ЖКТ на 3 сут., на 4 сут. удален трансанальный дренаж, на 5 сут. наблюдения самостоятельный стул. Заживление ран передней брюшной стенки первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное долечивание 14.03 (длительность стационарного лечения 24 койко-дня) в удовлетворительном состоянии. Стул - регулярный, ежедневный. Ручной шов по разработанной методике применен пяти больным, формирование аппаратного циркулярного шва «конец в бок» аппаратом Proximate - 7, «конец в конец» - 3, формирование анастомоза «бок в бок» — двум пациентам. Осложнения раннего послеоперационного периода отмечены у двух больных, нагноение послеоперационной раны - у одного, анастомозит - у одного. Повторного хирургического вмешательства не потребовалось. Консервативное лечение осложнений - с положительным эффектом. Подобная тактика раннего восстановления пищеварительного тракта была использована у 10 (11,4 %) пациентов из группы оперированных с осложнениями доброкачественных заболеваний ободочной кишки. Из них двум больным, оперированным по поводу перфорации дивертикула сигмовидной кишки с формированием раздельной двуствольной сигмостомы, выполнен сигмосиг-моанастомоз (на 7 и 12 сутки) с формированием толстокишечного анастомоза по разработанной методике. Одному пациенту с некрозом жирового подвеска выполнена резекция сигмовидной кишки с формированием раздельной двуствольной колостомы. Сигмосигмоанастомоз сформирован на 10 сут. после первичного вмешательства традиционным ручным швом. Двум больным с перфорацией ректосигмоидного отдела толстой кишки инородным телом (рыбья кость) и наличием граненого стакана в прямой кишке было выполнено ушивание дефекта и наложена петлевая сигмостома, ликвидация сигмостомы по Мельникову двум (при петлевой сигмостоме) пациентам произведена на 7 и 14 сут. Закрытие сигмостомы по Мельникову проведено на 14 сут. после пер- винного вмешательства. Тем не менее послеоперационный период осложнился несостоятельностью анастомоза, закрытие свища достигнуто консервативной терапией. Четырем больным, оперированным по поводу травмы живота с повреждением поперечно-ободочной кишки, в одном случае наложена цекостома, во втором - петлевая трансверзостома. Двум больным наложена концевая сигмо-стома по поводу травмы сигмовидной кишки. Также предпринята ранняя ликвидация колостомы. Сигмосигмоанастомоз сформирован традиционным ручным методом на 10 сут. после первичного вмешательства - двум больным (при концевой колостоме). Ликвидация цекостомы и петлевой трансверзостомы произведено по Мельникову двум пациентам. Срок проведения восстановительной операции- на 14-е сут. Также ранняя восстановительная операция проведена одному больному, оперированному по поводу дивертикулита, осложненного кровотечением. Одноствольная колостома ликвидирована с формированием сигморектоанастомоза аппаратным способом на 10-е сут. после первичного вмешательства. Осложнений не отмечено. В отдаленном периоде восстановительные операции выполнены 61 (69,3 %) пациенту в анализируемой группе. Больным, оперированным по поводу рака сигмовидной кишки, проводилась ликвидация сигмостомы, восстановление непрерывности пищеварительного тракта путем формирования сигморектоанастомоза. Всего в отдаленном периоде было оперировано 17 (19,3 %) больных с данной патологией. Формирование анастомозов при помощи циркулярных сшивающих аппаратов произведено 15 пациентам, двум больным применен разработанный в клинике шов.
![Хирургические органосохраняющие технологии и послеоперационная реабилитация в лечении язвенной болезни желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4508/211192.png "Хирургические органосохраняющие технологии и послеоперационная реабилитация в лечении язвенной болезни желудка [Электронный ресурс] Токаренко Ольга Сергеевна")
