Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на эпидемиологию, классификацию и тактику лечения нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 37
2.2. Методы исследования 43
ГЛАВА 3. Тактика хирургического лечения при нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника 59
3.1. Тактика лечения при неосложненных повреждениях позвоночника ...62
3.2. Тактика лечения при позвоночно-спинномозговой травме 74
3.3. Выбор метода фиксации и спондилодеза 85
3.4. Методы снижения травматичности оперативных вмешательств на позвоночнике 88
ГЛАВА 4. Особенности диагностики и тактики лечения по страдавших с экстр авертебральными повреждениями 99
4.1. Особенности ведения пострадавших с экстравертебральными повреждениями, угрожающими жизни . 100
4.2. Особенности диагностики и тактики лечения пациентов с краниовертебральными повреждениями 104
4.3. Особенности диагностики и тактики хирургического лечения у пациентов с переломами костей таза и конечностей 110
ГЛАВА 5. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника
5.1. Клинико-функциональная оценка результатов лечения 127
5.2. Рентгенографическая оценка результатов лечения 131
5.3. Результаты лечения нестабильных повреждений позвоночника в зависимости от типа оперативного вмешательства 134
5.4. Анализ ошибок и осложнений лечения больных с изолированной и сочетанной травмой позвоночника 139
Заключение 146
Выводы 158
Практические рекомендации 159
Список литературы 161
Приложения
- Современные взгляды на эпидемиологию, классификацию и тактику лечения нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Тактика лечения при неосложненных повреждениях позвоночника
- Особенности ведения пострадавших с экстравертебральными повреждениями, угрожающими жизни
Введение к работе
Повреждения позвоночного столба относят к тяжелым видам травм, требующих длительного лечения. В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата, по данным литературы, травмы позвоночника составляют в среднем 17,7% [Охотский П.В., 1984; Лебедев В.В. и др., 1987; Цивьян Я.Л., 1993; Гринь А.А. и др., 2003]. Высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, длительная утрата трудоспособности, частая инвалидизация свидетельствуют о высокой социальной значимости данного вида травмы [Луцик А.А. и др., 1994; Аганесов А.Г., 2003; Гайдар Б.В. и др., 2004]. Нестабильные повреждения в нижнем грудном и поясничном отделах встречаются наиболее часто — до 54,9% от всех повреждений позвоночного столба, при этом на исход лечения влияет множество факторов [Луцик А.А. и др., 1994; Журавлев СМ., 1996; Дулаев А.К., 1997; Гринь А.В., 2008; Holds-worth F.W., 1970].
В течение последних трёх десятилетий отмечена эволюция во взглядах на лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника - от сугубо консервативного к оперативному. Результаты хирургического лечения повреждений этой локализации показали повышение вероятности возвращения пациентов к успешной и продуктивной жизни [Полищук Н.Е. и др., 2001; Acbi М. et al., 1988]. Продемонстрирована более высокая, чем при консервативном лечении частота восстановления функций спинного мозга после оперативной репозиции и стабилизации позвоночного столба [Bradford D.S. et al., 1987; Broom M.J. et al., 1989].
Основополагающим для выбора тактики и способа лечения стало понятие стабильности и нестабильности травмы позвоночника, поскольку новые виды фиксирующих устройств позволяют в короткие сроки восстановить стабильность позвоночника и возвращают активность больным [Цивьян Я.Л., 1993; Дулаев А.К., 1997; Ветрилэ СТ., 2004; Denis F., 1983; Magerl F. et al, 1989; McCormack T. et al., 1994]. Значительный прорыв в хирургии травмы
5 позвоночника произошел после разработки метода транспедикулярной многоуровневой фиксации, при которой выполняется трехплоскостное ремоделиро-вание позвоночника и жесткая посегментарная фиксация из заднего доступа [Roy-Camille R., 1976; Dick W. et al., 1985; Steffee A.D. et al., 1986; Shiba K. et al., 1994]. Применение компьютерной томографии позволило анатомически обосновать преимущества транспедикулярной фиксации перед другими спо-собами фиксации позвоночника.
Общепризнанно, что основными целями адекватного хирургического лечения травмы позвоночника являются: устранение компрессии спинного мозга и его корешков, исправление посттравматической деформации, стабильная фиксация поврежденных позвоночно-двигательных сегментов. В некоторых случаях необходимо решать сразу все три эти задачи, иногда каждую из них в отдельности [Монашенко Д.Н., 2004; Chipman J.G., 2004].
Если вопрос о необходимости декомпрессии при сдавлении спинного мозга и его корешков у больных с неврологическим дефицитом в настоящее время не подлежит обсуждению, и она должна выполняться в обязательном порядке, то восстановление объёма позвоночного канала при неосложненной травме, способы коррекции посттравматической деформации и стабилизации поврежденного отдела позвоночника, выбор хирургического доступа для их осуществления активно дискутируются [Тиходеев С.А. и др., 2002; Усиков В.Д. и др., 2002; Aligizakis А.С. et al., 2003]. Одни авторы обосновывают важность и необходимость выполнения декомпрессирующих и стабилизирующих вмешательств из передних доступов, если субстрат расположен вентрально [Цивьян Я.Л., 1993; Луцик А.А. и др., 1994, 2002; Тиходеев С.А., 2002; Рамих Э.И. и др., 2003; Gardner V.O. et al., 1994]. Другие при таком же расположении компримирующего субстрата являются сторонниками задних декомпрессив-но-стабилизирующих операций, доказывая их меньшую травматичность [Дзу-каев Д.Н. и др., 2002; Лобанов Г. В., 2002; Шевцов В.И. и др., 2002; Афаунов А.А. и др., 2004; Dick W., 1985; Kaya RA. et al., 2004].
В последнее время становится всё больше сторонников комбинированных оперативных вмешательств из двух доступов, позволяющих выполнять первичную полноценную декомпрессию спинного мозга и его корешков, трехмерную реконструкцию и надежную фиксацию позвоночного столба [Дудаев А.К., 2000; Макаревич СВ., 2002; Ветрилэ СТ., 2004; Vaccaro A.R. et al., 2006]. Обсуждается вопрос о технологии декомпрессивно-стабилизирующих операций, а именно, о двухэтапном или одномоментном выполнении вмешательства на передних и задних отделах позвоночника с учетом выбора конструкций для остеосинтеза [Полищук Н.Е. и др., 2001; Дудаев А.К. и др., 2002; Усиков В.Д. и др., 2002; McAfee Р.С. et al., 1985].
Ещё больше противоречий в тактических подходах к лечению сочетан-ной травмы грудного и поясничного отдела позвоночника [Лошаков В.А., 1983; Перльмуттер О.А., 1988; Фраерман А.П., 1989; Кариев М.Х. и др., 1997; Гринь А.А. и др., 2003; Валеев К.Е., 2004; Li-Yang Dai et al., 2004]. Сведения по этому вопросу скудны и противоречивы, нет единого мнения о сроках оперативного лечения позвоночного и экстравертебрального слагаемых травмы; его последовательности; целесообразности и обоснованности симультанных операций на позвоночнике, костях конечностей и таза [Верховский А.И и др., 2002; Литвина Е.А. и др., 2003; Croce М.А. et al., 2001; Patel R.V., 2004].
Таким образом, оперативное лечение больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, как при изолированной, так и при сочетанной травме может осуществляться в настоящее время различными методами, обоснование и выбор тактики лечения в настоящее время является предметом научных исследований. Отсутствие единого мнения о сроках, способах и объёме оперативных вмешательств (особенно в случаях сочетанных повреждений), а также сложность и высокая травматичность оперативных вмешательств на вентральных и дорзальных отделах позвоночника являются основанием для разработки новых технических решений и дальнейшего совершенствования тактики лечения данной категории постра-давших.
7 Цель исследования
Разработка дифференцированной тактики и совершенствование методов хирургического лечения больных с нестабильными изолированными и соче-танными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.
Задачи исследования
Разработать алгоритмы дифференцированной хирургической тактики и обосновать показания к различным реконструктивно-стабилизирующим вмешательствам на грудном и поясничном отделах позвоночника при изолированных и сочетанных повреждениях.
Разработать малотравматичный способ переднего межтелового спондилодеза и усовершенствовать технику транспедикулярной фиксации позвоночника.
Модифицировать шкалы оценки результатов хирургического лечения при нестабильных повреждениях грудных и поясничных позвонков.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности применения дифференцированной хирургической тактики при нестабильных повреждениях позвоночника на основании оценки ближайших и отдаленных функциональных и анатомических результатов.
Изучить зависимость ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с нестабильными повреждениями грудных и поясничных позвонков от типа оперативного вмешательства.
Научная новизна
Разработаны и апробированы алгоритмы дифференцированной хирургической тактики и обоснованы оптимальные показания к различным ре-конструктивно-стабилизирующим вмешательствам при изолированных и сочетанных повреждениях грудного и поясничного отдела позвоночника.
Разработаны «Способ переднего межтелового спондилодеза» (патент на изобретение РФ №2308246 от 20.10.07), а также «Ограничитель операционного поля на поясничном отделе позвоночника» (рац. предложение ННИИТО №2490 от 21.03.2006) и «Способ заготовки аутотрансплантата из
8 подвздошной кости» (рац. предложение ННИИТО №2487 от 21.03.2006) для его выполнения.
Усовершенствована техника транспедикулярной фиксации с использованием «Параспинального доступа к нижнегрудному и поясничному отделу позвоночника» (рац.предложение ННИИТО №2488 от 21.03.2006), «Устройства для идентификации ножки позвонка» (патент на полезную модель РФ №49445 от 27.11.2005) и «Способа определения направления введения транс-педикулярных винтов у больных с избыточной массой тела» (патент на изобретение РФ №2321349 от 10.04.2008).
Предложена и апробирована методика комплексной оценки состояния оперированных больных с нестабильными повреждениями позвоночника с помощью модифицированной «Шкалы балльной оценки клинико-функциональньгх и рентгенологических признаков».
Практическая значимость исследования
Определены оптимальные методы и этапы хирургического лечения больных с нестабильными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от типа повреждения в различные сроки после травмы с учетом наличия и характера экстравертебральных повреждений, позволяющие улучшить ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения.
Разработанные методики и приспособления для оперативного лечения нестабильных переломов грудных и поясничных позвонков способствуют повышению' технологичности и атравматичности выполнения ряда важных и опасных этапов хирургических вмешательств на позвоночном столбе.
Использование модифицированной «Шкалы балльной оценки клини-ко-функциональных и рентгенологических признаков» позволило объективно изучить и сравнить ближайшие и отдаленные функциональные и анатомические результаты хирургического лечения больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.
4. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики при нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника повысил эффективность восстановительного лечения и улучшил качество жизни пострадавших с изолированной и сочетанной травмой.
Основные положения, выносимые на защиту
Хирургическое лечение является методом выбора для пострадавших с нестабильными повреждениями позвоночника независимо от сроков с момента травмы и характера сопутствующей экстравертебральной патологии.
Вид и объём оперативного вмешательства при нестабильных переломах грудных и поясничных позвонков зависит от суммарного анализа повреждения, включающего определение характера нестабильности (по F.Denis), степени неврологических нарушений (по ASIA/ISCSCI), типа повреждения позвонка (по AO/ASIF), опорности его передних отделов (по T.McCormack), степени стеноза позвоночного канала (по P.Mayer), времени, прошедшего с момента травмы, наличия, вида и тяжести (по шкале ISS) сопутствующих экстравертебральных повреждений
Применение разработанных способов хирургических вмешательств на вентральных и дорзальных отделах позвоночника, а также устройств для их выполнения эффективно снижает объем кровопотери, продолжительность операции, позволяет уменьшить риск интраоперационного повреждения магистральных сосудов, спинного мозга и его корешков.
Изучение результатов лечения пациентов с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью модифицированной «Шкалы балльной оценки клинико-функциональных и рентгенографических признаков» с высокой степенью достоверности доказывает эффективность предложенной дифференцированной тактики.
Апробация работы
Материалы доложены и обсуждены на межрайонной научно-практической конференции хирургов и травматологов Нижегородской области Г.Н.Новгород, 2004г; ежегодных научно-практических конференциях Нижегородского межобластного нейрохирургического центра г.Сыктывкар,
10 2004г, г.Киров, 2005г, г.Чебоксары, 2006г, г.Йошкар-Ола, 2007г, г.Саранск, 2008г; городской научно-практической конференции хирургов, травматологов и нейрохирургов г. Москва, 2005г; на 10 сессии молодых ученых Нижегородской области Г.Н.Новгород, 2005г; Всероссийской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов г. Геленджик, 2006г; юбилейной научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» Г.Н.Новгород, 2006г; Всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения» г.Санкт-Петербург, 2008г; заседаниях Нижегородского общества травматологов-ортопедов Г.Н.Новгород, 2005г, 2007г, 2008г, 2009г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 180 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 23 рисунка, 23 таблицы и 6 приложений. Список литературы включает 208 источников из них 94 отечественных и 114 иностранных работ.
Публикации и сведения о внедрении в практику
По теме проведенного исследования опубликовано 27 работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов и главы в книге. Имеется 2 патента на изобретение РФ и 1 патент на полезную модель РФ.
Предложенные дифференцированная хирургическая тактика и методики оперативного вмешательства внедрены в практическую и научную деятельность отделений травматологии и микрохирургии позвоночника ФГУ «Нижегородский НИИТО Росмедтехнологий», практическую деятельность нейрохирургических отделений городских клинических больниц №39, ОКБ им. Н.И.Семашко Г.Н.Новгорода, ОКБ г.Кирова, Республиканской клинической больницы г.Саранск, педагогическую деятельность ГОУ ВПО «НижГМА Рос-здрава».
Современные взгляды на эпидемиологию, классификацию и тактику лечения нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника
Повреждения позвоночного столба относят к тяжелым видам травм, требующих длительного лечения. В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата, по данным литературы, они составляют в среднем 17,7% [Охотский П.В., 1984; Лебедев В.В. и др., 1987; Цивьян Я.Л., 1993; Гринь А.А и др., 2003]. Нестабильные повреждения в нижнем грудном и поясничном отделах встречаются наиболее часто — до 54,9% от всех повреждений позвоночного столба и характеризуются большим разнообразием факторов, влияющих на исход лечения [Луцик А.А., 1994; Дулаев А.К, 1997; Журавлев СМ., 1997; Гринь А.В., 2008; Holdsworth F.W., 1970]. Выход на инвалидность даже у больных, перенесших неосложненную травму позвоночника, достигает 33,4% [Корнилов Н.В. и др., 1996; Михайлов П.В., 2002], а при травме, сопровождающейся неврологическими расстройствами, которая занимает в структуре общего травматизма 3,3%, эти цифры достигают 87 — 100% [Лившиц А.В., 1990; Усиков В.Д. и др., 1992; Ардашев И.П. и др., 2003; Монашенко Д.Н., 2004]. Две трети инвалидов - лица работоспособного возраста [Гэлли Р.Л. и др., 1995].
Остается высоким процент летальных исходов среди больных с осложненной травмой позвоночника - 34,4% [Янковский A.M. и др., 2000; Lee D.Y. et al., 2002; Chipman J.G. et al., 2004]. Характерно, что летальность при травме позвоночника в 50% случаев связана не с исходной тяжестью травмы, а с несвоевременной диагностикой и неадекватным ведением больных на догоспитальном и госпитальном этапах. Высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, длительная утрата трудоспособности, частая инвалидиза-ция подчеркивают социальную значимость проблемы [Луцик А.А., 1994; Давыдов Е.А., 1998; Аганесов А.Г., 2003].
В общей структуре травм мирного времени доля сочетанных и множественных повреждений колеблется от 5 до 12% [Агаджанян В.В., 2006; Vac-caro A.R., 2005], однако во второй половине 90-х гг. в нашей стране отмечено выраженное (примерно на 25%) увеличение удельного веса сочетанной травмы [Елфимов П.В. и др., 2001; Колесников В.В., 2003]. В общей массе травматологических больных на пострадавших с сочетанной травмой приходится 10-12% коек в крупных стационарах, в то же время на них приходится более 60% летальных исходов от общего количества травм, эти пациенты являются основным контингентом реанимационных служб [Соколов В.А., 2006].
В свою очередь, среди сочетанных травм доля переломов и переломо-вывихов позвоночника составляет от 5% до 15% [Никитин Г.Д. и др., 1976; Краснов А.Ф. и др., 1995; Брюсов П.Г. и др., 2001; Колесников В.В. и др., 2003; Крылов В.В. и др., 2003; Levine A.M., 1998], а в структуре повреждений позвоночника более 50% случаев носят сочетанный характер [Лебедев В.В., 1987; Перльмуттер О.А., 1988; Гринь А.А., 2008] и почти в 20% случаев они сопровождаются тяжелыми неврологическими нарушениями [Bardenheuer М. et al., 2000].
Так, по данным В.П. Берснева и соавт. (1998), в Санкт-Петербурге соче-танные травмы позвоночника и спинного мозга каждый год получают 300—330 человек: у 50% больных с травмой позвоночника отмечаются множественные повреждения длинных трубчатых костей и черепа, у 20% -травма органов брюшной полости. Эпидемиологическое исследование, проведенное О.А. Перльмуттер (1988), показало, что в Нижегородском регионе сочетанная травма встречается у 55,3% пострадавших с травмой позвоночника. При переломах грудного отдела доминируют множественные экстравертебральные повреждения, переломы конечностей, травма грудной клетки и её органов; при повреждении поясничного отдела — переломы костей конечностей и таза, затем множественные экстравертебральные повреждения и черепно-мозговая травма; множественные повреждения позвоночника чаще всего сочетаются с переломами костей конечностей. В исследовании канадских авторов приведены результаты анализа 508 случаев повреждений позвоночного столба, при этом показан сочетанный характер травмы у 47% пострадавших: ЧМТ была у 26% пациентов, повреждения груди - у 24%, конечностей - у 23% [Saboe L.A. etal, 1991].
В мирное время травма грудо-поясничного отдела позвоночника является преимущественно закрытой. Доминирующими (до 80%) причинами её являются дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты [Никитин Н.Д., Салдун ГЛ., 1978; Чернов АЛ. и др., 1997; Пастернак В.Н., 2003; Ball S.T. et al., 2000].
По мере все большей экспансии современных методов диагностики, основополагающим для выбора тактики и способа лечения стало понятие нарушения стабильности позвоночно-двигательного сегмента; принципиальное значение приобрело знание классификаций повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника [ЦивьянЯ.Л., 1971; Дулаев А.К., 1997; Magerl F. et al, 1989; McCormack Т. et al., 1994].
Первую попытку классифицировать повреждения тораколюмбального отдела позвоночника сделал L. Bohler в 1929 году [Zichner L. et al., 2000]. Концепцию «нестабильности» первым представил R. Watson-Jones (1943). Он доказал ключевую роль связочного аппарата в обеспечении стабильности позвоночного столба. В 1949 году Е. Nicoll на основании изучения 166 переломов и вывихов позвоночника первым указал на вовлечение в повреждение четырех различных структур: тела позвонка, межпозвонкового диска, межпозвонковых суставов, межостистой связки и подтвердил важность разделения всех повреждений позвоночника на стабильные и нестабильные с целью предотвращения увеличения деформации и неврологических потерь.
В 1963 году F.W. Holdsworth представил двухколонную концепцию стабильности позвоночного столба, согласно которой передний столб состоит из тел позвонков и соединяющих их диска, а задний столб состоит из дуг позвонков с межпозвонковыми суставами, меж- и надостистыми связками и желтой связки. Согласно концепции F.W. Holdsworth, повреждения позво- ночника с сохраненным задним опорным столбом являются стабильными. Все повреждения позвоночника он разделил шесть групп: с передней клиновидной компрессией, вывихи, ротационные переломовывихи, экстензионные повреждения, «взрывные» переломы и «срезающие» переломы. Компрессионные и «взрывные» переломы тел позвонков, таким образом, были отнесены им к стабильным повреждениям, а остальные типы - к нестабильным. F.W. Holdsworth (1970) впервые описал механизм «взрывного» перелома тела позвонка как результат внедрения пульпозного ядра межпозвонкового диска между отломками тела позвонка после разрушения замыкательной пластины.
Несмотря на свою популярность в 60-х и 70-х годах двадцатого столетия, теория F.W. Holdsworth часто подвергалась критическому анализу. Так R. Kelly и Т. Whitesides (1968) продемонстрировали, что костный фрагмент тела позвонка, часто смещающийся в сторону позвоночного канала при «взрывном» типе перелома серьезно нарушал стабильность такого повреждения. Многие исследования последующих 10 лет доказали нестабильный характер «взрывных» переломов тел позвонков при сохраненном заднем опорном комплексе [Цивьян Я.Л., 1971; Roberts J.B., Curtiss Р.Н., 1970; Roy-Camille et al., 1970; Louis R., 1977; Whitesides Т.Е., 1977]. Я.Л. Цивьян предложил разделять все компрессионные переломы на проникающие и непроникающие в зависимости от сохранения целостности замыкательных пластин тела позвонка. При этом он доказал, что проникающие компрессионные переломы тел позвонков неблагоприятны в прогностическом отношении из-за развития хондрального типа костеобразования, обусловленного наличием значительной интерпозиции тканей межпозвонковых дисков между фрагментами сломанного тела, диастазом и подвижностью между фрагментами.
Общая характеристика клинических наблюдений
Исследование выполнено в соответствии с планом НИР ФГУ «Нижегородский НИИТО Росмедтехнологий» и основано на анализе результатов оперативного лечения 152 больных в возрасте от 16 до 72 лет, которые с 2002 по 2007 гг. лечились в ННИИТО и городской клинической больнице №39 Н.Новгорода по поводу нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Сроки наблюдения составили от 1 до 6 лет.
Основную группу составили 78 пострадавших, поступивших в НИИТО в период 2005-2007 гг., в лечении которых мы придерживались разработанной дифференцированной тактики лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. Подход к лечению учитывал наличие признаков нестабильности согласно трехопорной теории F.Denis, неврологических нарушений и степень их выраженности по шкале ASIA/ISCSCI, тип повреждения позвоночника по классификации AO/ASIF, степень нарушения опорности тела поврежденного позвонка согласно классификации T.McCormack, степень посттравматического стеноза позвоночного канала по критериям P.R.Meyer, наличие и тяжесть сопутствующих (сочетанных) повреждений головы, грудной клетки, живота (шкала ISS), а также переломов костей конечностей и таза по классификации AO/ASIF.
В контрольную группу были включены 74 пациента с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, проходившие лечение в 2002-2004 гг., в лечении которых вышеизложенные факторы не были учтены в должной мере.
Обе группы пациентов были сопоставимы по полу (t== 0,41, р= 0,68), возрасту (t= 0,42, р= 0,67), а также времени их поступления в специализированный стационар после травмы (t= 0,51, р= 0,61): в обеих группах преобладали мужчины - 86 (57%) наблюдений, наибольшее количество пациентов были в трудоспособном возрасте (20-50 лет) - 113 (74%) наблюдений (табл. 1).
Следует отметить, что только 7 пациентов (9%) основной и 9 пациентов (12,2%) контрольной группы были доставлены в течение 12 часов после травмы, что существенно ограничило использование у больных с неврологическими расстройствами гормональной терапии, адаптированной по протоколу NASCIS-III (Национальные Исследования Острых Травм Спинного Мозга, США) (табл. 2).
Больные поступали в стационар, в основном, в плановом порядке; только 9 пациентов (11,5%) основной и 9 пациентов (12,2%) контрольной группы доставлены машиной скорой помощи; 109 из 152 пациентов (71,7%) госпитализированы по направлениям из других лечебных учреждений после стабилизации витальных функций и уточнения диагноза. Из городских стационаров Нижнего Новгорода переведено 35 пациентов (23%); из лечебных учреждений Нижегородской области - 60 пациентов (39,5%); из лечебных учреждений других областей - 14 пациентов (9,2%). В консультативную поликлинику ННИИТО обратились 25 больных (16,5%) с признаками сохраняющейся нестабильности поврежденного отдела позвоночника вследствие позднего обращения за медицинской помощью или неудовлетворительного лечения (табл. 3) Распределение больных в зависимости от механизма травмы представлено в табл. 4. Наибольшее количество пострадавших получили травму в результате падения с высоты — 96 (63,2%) наблюдений и дорожно-транспортного происшествия (ДТП) — 43 (28,3%) наблюдений. У 22 (14,5%) пациентов травма была связана с производственной деятельностью; 47 (30,9%) пострадавших в момент получения травмы находились в состоянии алкогольного опьянения.
Более 40% упавших с высоты были в алкогольном опьянении, у шести из них травма произошла на производстве. Повреждения в результате ДТП во время работы получили 9 (5,9%) пострадавших, у троих из них в момент травмы констатировано алкогольное опьянение.
В результате обследования было выявлено, что у большинства пациентов обеих групп травма позвоночника локализовалась в грудопоясничном переходе — 70 (46,1%) наблюдений и поясничном отделе позвоночника - 56 (36,8%) наблюдений. Множественные повреждения позвонков в пределах одного отдела позвоночника диагностированы у 19 (12,5%) пациентов. У 7 (4,6%) больных имелись повреждения позвонков на нескольких уровнях, (табл.5).
Тактика лечения при неосложненных повреждениях позвоночника
Хирургическая тактика, представленная в данном разделе, была применена при лечении 28 (35,9%) пациентов основной группы с неосложненными компрессионными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника (приложение 3). В острый период травмы госпитализированы 14 пострадавших, в ранний и промежуточный - по 3, в поздний период — 8 больных. У 6 пациентов с сочетанной травмой тяжесть повреждений превышала 15 баллов по шкале ISS, еще у одного пострадавшего при поступлении диагностирован травматический шок. Показания к хирургическому лечению пациентов данной группы прежде всего определялись характером нестабильности повреждения.
Клинико-рентгенологические признаки относительно стабильных повреждений (тип А1), при которых в позднем периоде на фоне физиологических нагрузок на позвоночный столб возможно прогрессирование деформации и, следовательно, требующих оперативного лечения, определены нами как сочетание хронического болевого синдрома и:
1. снижения высоты (коллапс) тела позвонка более 30% с умеренным расширением расстояния между остистыми отростками позвонков без клинических признаков повреждения связочного аппарата заднего опорного комплекса (2 наблюдения);
2. перелома нескольких смежных позвонков с суммарной кифотической деформацией, превышающей 20 (1 наблюдение).
Пациентам, поступавшим в промежуточный и поздний периоды, при наличии подобных признаков выполняли контрольную рентгенографию в положении стоя. При отрицательной рентгенологической картине (увеличение коллапса тела, прогрессирование кифоза) или усилении болевого синдрома в вертикальном положении, ставили показания к транспедикулярной фиксации в сочетании с транспедикулярной вертебропластикой (2 наблюдения) или осуществляли корпородез в сочетании с фиксацией пластиной (1 наблюдение).
Переломы, сопровождающиеся нарушением целостности замыкатель-ных пластин и интерпозицией межпозвонкового диска между отломками тела позвонка (тип А2 и A3), всегда расценивались нами как нестабильные (25 наблюдений).
В тех случаях, когда тело позвонка оставалось опорным (согласно критериям «Ьоа 8пагк »-классификации), ограничивались репозицией и фиксацией поврежденных позвоночно-двигательных сегментов с помощью различных транспедикулярных систем (10 наблюдений), установленных из заднего доступа в острый (2), ранний (7) и поздний (1) периоды травмы. У 4 пациентов этой группы в ходе репозиции и транспедикулярного остеосинтеза удалось устранить критический стеноз позвоночного канала путем лигаментотак-сиса. Средняя продолжительность операции и объём интраоперационной кро-вопотери составили соответственно 156±28 мин и 331±166 мл и зависели от вариантов доступа (классический или параспинальный), а также количества фиксируемых сегментов позвоночника.
Клинический пример (рис. 1): больная Р., 36 лет, и.б. №219742, травму получила в результате ДТП, находясь на переднем пассажирском сидении легкового автомобиля. Госпитализирована в ННИИТО через 16 часов после травмы с диагнозом: нестабильный неосложненный компрессионно-оскольчатый (тип A3) перелом L1 позвонка, посттравматический стеноз позвоночного канала Оперирована на 3 сутки после травмы: выполнена коррекция деформации позвоночника, фиксация Thl2-L2 сегментов позвоночника с помощью транспедикулярной системы USS (винты Шанца). В ходе вмешательства кифотическая деформация устранена, высота поврежденных сегментов позвоночника восстановлена. По данным контрольного КТ-исследования отломки тела позвонка репонированы, посттравматический стеноз позвоночного канала ликвидирован. Длительность операции — 2часа. Кровопотеря — 120мл. Больная начала ходить через 4 дня после операции, через 9 дней выписана на амбулаторное долечивание. Трудоспособность полностью восстановлена через 3 мес после травмы. (продолжение). КТ при поступлении: сагиттальная реконструкция (в) и аксиальная проекция L1 позвонка (г). Спондилограммы и КТ после операции: боковая (д), прямая (е) проекции, сагиттальная реконструкция (ж) и аксиальная проекция (з) L1 позвонка no ISS, в ранний период травмы выполняли открытую репозицию и корпородез в сочетании с переднебоковой фиксацией пластиной. (2 наблюдения). В остальных 4 случаях осуществляли двухэтапные вмешательства, причем у одного больного в ранний период - последовательно в течение одного наркоза. При исходно тяжелом состоянии 3 пострадавших (ISS 15, травматический шок) считали целесообразным разделить оперативное лечение на два этапа: сначала выполняли репозицию и транспедикулярную фиксацию (ранний период), а через 10-14 дней — корпородез (ранний или промежуточный период).
В качестве передних доступов к позвоночнику применяли: торако-френо-люмботомический и передний параректальный забрюшинный (по 1 наблюдению), забрюшинно-поддиафрагмальный (5 наблюдений). Средняя продолжительность первого (заднего) этапа операции и объём интраоперацион-ной кровопотери составили соответственно 168±29 мин и 263±70 мл. Аналогичные показатели вмешательства с применением переднего доступа были 184±59 мин и 310±125 мл.
При установлении критической степени стеноза позвоночного канала, обусловленной смещением центрального фрагмента тела позвонка, операцию дополняли декомпрессирующим этапом. Подобные оперативные вмешательства (в объёме «декомпрессия+репозиция+корпородез+фиксация») были предприняты у девяти больных: все они имели изолированную травму и оперированы одноэтапно в ранний и промежуточный периоды с применением трансторакального (3 наблюдения) и забрюшинно-поддиафрагмального (6 наблюдений) доступов к поврежденному отделу: операции заканчивались переднебоковой фиксацией позвоночника пластиной. Средняя продолжительность вмешательства и объём интраоперационной кровопотери составили соответственно 231±26 мин и 583±290 мл. Оперативное лечение с этапом передней декомпрессии у пациентов с сочетанной травмой и общей тяжестью повреждений более 15 баллов необходимо разделять на два этапа. Подобных случаев в нашем исследовании не наблюдалось.
Особенности ведения пострадавших с экстравертебральными повреждениями, угрожающими жизни
Общепризнанно, что наличие экстравертебральных повреждений, вызывающих нарушение жизненно важных функций организма, является противопоказанием для выполнения ранних оперативных вмешательств на позвоночнике. Все мероприятия; производимые в этот период, должны быть направлены; на остановку продолжающегося кровотечения, восстановление адекватного дыхания и сердечного ритма, купирование травматического шока. В течение всего периода стабилизации общего состояния у пострадавших с тяжелой сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой необходимо осуществлять механическую и медикаментозную защиту спинного мозга. К мероприятиям, направленным на предотвращение и недопущение вторичного повреждения спинного мозга, создание оптимальных условий его функционирования в критических условиях, мы относим: - максимально щадящую транспортировку, перекладывание и положение больного на операционном столе; - использование, по возможности, однократного и полного рентгенологического исследования всех поврежденных областей и всех отделов позвоночника, при этом предпочтение отдаем компьютерной томографии; - поддержание систолического давления на уровне не ниже 100 мм рт ст; - болюсное введение метилпреднизолона в течение первых 24- 48 часов после травмы по схемам, рекомендуемым протоколом NASCIS-III (1997). В наших наблюдениях 48 пациентов поступили в экстренном порядке в лечебные учреждения в состоянии травматического шока. Характер преобладающих повреждений в зависимости от глубины шока у этой группы больных представлен в таблице 19. Травматический шок I степени в большинстве случаев (13 наблюдений) был обусловлен тяжестью позвоночно-спинномозговой травмы. У пациентов, поступавших с признаками шока средней степени тяжести, преобладала травма позвоночника (6 наблюдений) и органов грудной клетки (4 наблюдения). Тяжелый травматический шок наблюдался в основном у пострадавших с множественными повреждениями (5 наблюдений), тяжелой черепно-мозговой (3 наблюдения) и абдоминальной травмой (2 наблюдения). Неотложные оперативные вмешательства были предприняты у 14 больных с угрожающими экстравертебральными повреждениями. Лапаротомия по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения выполнена у четырех больных, диагностическая лапароскопия - у восьми. Дренирование плевральной полости осуществили у 14 пациентов с клиническими и рентгенографическими признаками гемопневмоторакса; в одном наблюдении продолжающееся кровотечение из поврежденной отломком ребра ткани легкого потребовало выполнения торакотомии и шва легкого через 4 часа после безуспешного лечения в условиях отделения реанимации. В одном случае у пациентки с множественными экстравертебральными повреждениями была произведена тораколапоротомия и шов диафрагмы {клинический пример): больная К., 47 лет, и.б. №223273, травму получила в результате ДТП (находясь за рулем легкового автомобиля, не справилась с управлением и совершила лобовое столкновение с неподвижным предметом). Через 1ч доставлена в сельскую больницу, где проводилось противошоковое лечение. Консультирована травматологом и нейрохирургом. После стабилизации состояния (через 3 суток) реанимобилем переведена в ННИИТО с диагнозом: тяжелая соче-танная черепно-мозговая травма (ISS=34), закрытый переломом костей свода черепа, ушиб головного мозга средней степени тяжести, тупая травма груди и живота, нестабильный неосложненный переломом L1 позвонка (тип В2), травматический шок II ст (рис.11). При поступлении состояние средней тяжести, уровень сознания — умеренное оглушение, АД 100/65 мм рт ст.,., РСЬ 96% на фоне инсуфляции кислородом, в легких спереди дыхание везикулярное, резко ослаблено в нижних отделах, хрипов нет, одышка до 24/мин. Тоны сердца чистые, ритмичные, тахикардия до 96/мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах, перистальтика сохранена, в неврологическом статусе - общемозговая симптоматика. В ходе дополнительного обследования (по данным КТ) было заподозрено повреждение диафрагмы. На фоне восстановления сознания и сохраняющихся явлений дыхательной недостаточности через 7 дней после травмы была произведена тораколапоротомия: в ходе ревизии органов живота обнаружено повреждение правого купола диафрагмы и смещение печени и части петель тонкого кишечника в правую плевральную полость, частичный коллапс правого легкого, выполнен шов диафрагмы, дренирование брюшной и плевральной полостей. В последующем после стабилизации общего состояния и ликвидации анемии было произведено двухэтапное хирургическое вмешательство на позвоночнике: I этап через 19 дней после травмы - коррекция деформации и транспедикулярная фиксация Thl2-L2 сегментов позвоночника; II этап через 46 дней после травмы - передняя декомпрессия и корпородез Thi2-L2 сегментов позвоночника аллотрансплантатом. Все послеоперационные периоды протекали без осложнений. Больная начала ходить через 7 дней после фиксации позвоночника (до выполнения второго этапа хирургического лечения), проведен курс ЛФК и электростимуляции мышц нижних конечностей. В качестве внешней иммобилизации в течение 3 мес применялся полужесткий эластичный ортез. В течение года больная находилась на 3 группе инвалидности, дважды проводились курсы восстановительного лечения в условиях отделения реабилитации института. По данным спондилографии через год после травмы - потери достигнутой коррекции позвоночника нет, имплантированная конструкция стабильна, формируется межтеловой костный блок. Трудоспособность восстановлена.
![Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4460/203315.png "Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Некрасов Михаил Алексеевич")
