Введение к работе
Актуальность проблемы
Количество пострадавших с травмами различной локализации увеличивается во всем мире. Травматизм остается одной из основных причин ин-валидизации и смерти среди лиц трудоспособного возраста. По данным Абакумова М.М. и соавт. (2001), Королева М.Н. и соавт. (2000), Урмана М.Г. (2003) летальность при травме поджелудочной колеблется от 11,5 до 52,2%. На протяжении последних 10 лет многие хирурги указывают на рост количества травматических повреждений поджелудочной железы (Абакумов М.М. и соавт., 1991; Веронский Г.И. и соавт., 1999; Ярема И.В. и соавт., 2000; Винник Ю.С, 2000; Гульман М.И. и соавт., 1997; Patton J.H. et al, 1999). Особую сложность представляют вопросы диагностики и лечения закрытой травмы органа (Лубенский Ю.М. и соавт, 1983; Хальзов В.Л., 1996; Штофин СТ., 1986; Bradley E.L. et al, 1998).
Особенности анатомического расположения поджелудочной железы, вариабельность тяжести повреждения создают значительные трудности в диагностике закрытой травмы органа Даже самые современные методы лучевой диагностики не отвечают на основной вопрос - есть ли у пострадавшего повреждение поджелудочной железы, требующее хирургического лечения. Диагностическая неопределенность опасна, так как с одной стороны, может стать причиной потери времени и утяжеления состояния больного, а с другой - неоправданной лапаротомии. Повышению эффективности лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы 1 степени (по классификации Smego et al, 1985 г.) может способствовать видеолапароскопия (Толстой А.Д., 1983, 1988; Arcovitz et al, 1999; Berni G.A., 1992). Вопрос о целесообразности видеолапароскопических операций у этой категории пациентов требует дальнейшего изучения (Борисов А.Е. и соавт., 2000; Тимербулатов В.М. и соавт., 2002; Вашетко Р.В. и соавт., 2000).
Предметом дискуссии остается выбор оптимального объема хирургического вмешательства у пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы 2 степени. Доказано, что ушивание разрывов поджелудочной железы даже с помощью атравматического шовного материала сопровождается большим числом осложнений и высокой летальностью. Неудовлетворительными остаются результаты применения монополярной электрокоагуляции для остановки кровотечения из сосудов паренхимы железы Традиционные способы гемостаза способствуют усугублению нарушений микрокровотока и чреваты опасностью развития тяжелого ао^жЕШШТОЧтатог^-нанкреатита
3 I «ИМИвТЕКА , І
О»
(Винник ЮС, 2000, Госгищев В.К и соавт, 1997; Затевахин И И, 2002, Шевченко В П и соавт , 1998) Поэтому интерес представляет использование у пострадавших с травмой поджелудочной железы 2 степени современных гемостатических раневых покрытий, которые моїут применяться как при открытых, так и при видеолапароскопических операциях.
Одной из нерешенных задач в хирургии травмы поджелудочной железы является выбор способа операции у пострадавших с разрывом панкреатического протока. Многие хирурги считают, что при локализации разрывов в области тела и хвоста поджелудочной железы показана дистальная резекция со спленэктомией или сохранением селезенки. Большинство авторов рекомендуют выполнять резекцию по линии разрыва с обработкой культи по способу Мак Когана или Бруншвига. Традиционный вариант дистальной резекции не исключает развития прогрессирующего посттравматического панкреатита в культе железы с последующим формированием кист, абсцессов и свищей. Для улучшения результатов дистальной резекции поджелудочной железы необходима разработка метода, позволяющего определить уровень резекции с учетом степени микроциркуляторных нарушений в оставшейся части органа и применение современных способов обработки культи, которые обеспечивают гемостаз, герметичность протоковой системы и не снижают интенсивности микрокровотока в паренхиме железы.
По данным А.Д. Толстого (1988), А.Б. Молитвословова (1994), в 70-80% случаев травма поджелудочной железы сопровождается осложнениями, самое частое из которых - посттравматический панкреатит Один из путей снижения количества осложнений и летальности - это раннее применение специфической терапии, основанной на изучении особенностей патогенеза локального и системного воспалительного ответа (Савельев B.C. и соавт., 2003; ПервоваО.В., 2001).
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы.
Задачи исследования:
1 Оценить результаты хирургическою лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы 1 и 2 степеней тяжести с помощью лапаротомно-го и видеолапароскопического доступов.
2 Обосновать принципиальную возможность применения лазерной доплеровской флоуметрии для объективизации тяжести микроциркуляторных нарушений в поджелудочной железе после травмы.
-
Изучить влияние различных по объему хирургических вмешательств на перфузию ткани поджелудочной железы.
-
Разработать метод определения уровня дистальной резекции поджелудочной железы у пострадавших с 3 степенью повреждения органа с помощью лазерной доплеровской флоуметрии. Оценить эффективность использования современных раневых покрытий для остановки кровотечения и обработки культи поджелудочной железы.
5. Исследовать уровень цитокинов, эффективность энергопродуци-
рующих реакций, активность перекисного окисления липидов в послеопера
ционном периоде у пострадавших с закрытой травмой поджелудочной желе
зы. Разработать патогенетически обоснованную схему профилактики и лече
ния осложнений у пострадавших с травмой поджелудочной железы.
Научная новизна работы
На большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности наиболее распространенных хирургических методов лечения повреждений поджелудочной железы различной степени тяжести. Обоснована целесообразность применения видеолапароскопических операций у пострадавших с 1 и 2 степенями повреждения органа.
Впервые с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии исследованы микроциркуляторные нарушения в паренхиме железы, возникающие после травмы. Изучено влияние на микроциркуляцию различных способов хирургического лечения повреждений поджелудочной железы.
Впервые на основании изучения закономерностей нарушения перфузии поджелудочной железы в ответ на травму и операцию обоснована возможность применения эндоскопического биологического гемостаза у пострадавших со второй степенью повреждения органа. Разработан оригинальный способ определения уровня резекции поджелудочной железы с помощью лазерной доплеровской флоуметрии и исследована эффективность использования пластин тахокомба для обработки культи железы после резекции.
Изучен цитокиновый профиль, активность энергопродуцирующих реакций и перекисного окисления липидов у пострадавших с закрытыми повреждениями поджелудочной железы. Предложена схема медикаментозного
лечения, направленная на профилактику и лечение посттравматическою панкреатита.
Практическая значимость
Изучена эпидемиология травмы поджелудочной железы за период с 1985 по 2004 годы по данным двух крупных лечебных учреждений Отмечено увеличение количества случаев травмы органа в течение последних 10 лет.
На основании анализа осложнений и летальности подтверждена эффективность хирургической тактики с применением видеолапароскопии при повреждениях поджелудочной железы 1 и 2 степени тяжести.
С помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии определены значения перфузии поджелудочной железы, при которых резко возрастает вероятность развития посттравматического панкреатита.
Разработан способ определения уровня резекции поджелудочной железы, на основе учета состояния микроциркуляции в оставляющейся части органа.
Предложена схема медикаментозного лечения, включающая октреотид, ронколейкин и мексидол, позволяющая снизить количество послеоперационных осложнений и летальность.
Основные положения, выносимые на зашиту
-
Внедрение малоинвазивных технологий позволяет увеличить количество благоприятных исходов лечения пострадавших при закрытой травме поджелудочной железы 1 и 2 степени тяжести.
-
Снижение интенсивности микрокровотока поджелудочной железы ниже 25,0 перфузионных единиц является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о вероятности развития травматического панкреатита и постнекротических осложнений.
-
Применение у пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы 3 степени тяжести для определения границ резекции лазерной доплеровской флоуметрии и обработка культи железы с использованием тахоком-ба способствуют улучшению результатов лечения при разрыве вирсунгова протока.
-
Пострадавшим с подозрением на закрытую травму поджелудочной железы, а также всем пациентам, перенесшим операции по поводу поврежде-
ния органа, необходимо назначение специфической терапии, включающей октреотид, ронколейкин и мексидол.
Внедрение результатов работы в практику
Клиническая апробация метода проведена в городском центре хирургической панкреагологии г. Красноярска и межобластной больнице ГУИН Минюста РФ по Красноярскому краю. Метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Диагностика и лечение закрытой травмы поджелудочной железы».
Апробация работы
Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2004; 711 заседании Краевого научного общества хирургов, Красноярск, 2004; научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги доцента Е.И. Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице», Красноярск, 2004, научно-практической конференции Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирур-гии», Красноярск, 2004; втором сибирском конгрессе «Человек и лекарство», Красноярск, 2004; пятом российском научном форуме «Хирургия-2004», Москва, 2004; восьмом всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 2005; одиннадцатой конференции хирургов-гепаюлогов России и стран СНГ, Омск, 2004; российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии», Омск, 2005.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 10 в центральной печати, в КрасГМА зарегистрировано 1 рационализаторское предложение, подана заявка на патент Российской Федерации «Способ определения границ резекции при закрытой травме поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока».
Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, организации и проведении клинических исследований, участии в операциях у
пострадавших с травмой поджелудочной железы, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.
Структура и объем работы
![Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитом [Электронный ресурс]](/i/i/4352/188809.png "Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитом [Электронный ресурс] Чикишева Инна Викторовна")
![Хирургическая тактика при механических повреждениях поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4393/186722.png "Хирургическая тактика при механических повреждениях поджелудочной железы [Электронный ресурс] Волков Дмитрий Борисович")
![Влияние рекомбинантной супероксиддисмутазы на морфофункциональное состояние поджелудочной железы при остром панкреатите [Электронный ресурс]](/i/i/4370/196778.png "Влияние рекомбинантной супероксиддисмутазы на морфофункциональное состояние поджелудочной железы при остром панкреатите [Электронный ресурс] Дмитриев Николай Викторович")