Введение к работе
Актуальность проблемы.
По данным различных авторов, частота возникновения ложных аневризм анастомозов колеблется от 1 до 14% от числа первично выполненных оперативных вмешательств [Гаибов А.Д и соавт., 2005; Гавриленко А.В. и соавт., 2008].
До конца неизученными являются причины формирования парапротезных аневризм, связанных с имплантацией синтетического графта [Спиридонов А.А. и соавт., 2000; Тюкачев В.Е. и соавт., 2000]. Утвердившееся мнение об инфекционном генезе ложных аневризм сегодня оспаривается во многих публикациях [Ратнер Г.Л., 1998; Тюкачев В.Е. и соавт., 2006]. Остаётся недоказанным влияние эндартерэктомии на частоту возникновения парапротезных аневризм [Степаненко А.Б. и соавт., 2005; Шатравка А.В., 2007; . et al., 2002; Shepard A. D. et al., 2004].
Развитие информационных технологий и технический прогресс позволяют на современном этапе применять для диагностики поражения магистральных артерий новые малоинвазивные методы (спиральную компьютерную ангиотомографию и магнитно-резонансную ангиотомографию) [Артюхина Е.Г. и соавт., 2004; Володюхин М.Ю. и соавт., 2005; Rubin G.D, et al., 2003; . et al., 2005]. Данные методики начинают вытеснять «золотой» стандарт диагностики - рентгеноконтрастную ангиографию, которая уступает по ряду показателей [Артюхина Е.Г. и соавт., 2000; Гаибов А.Д. и соавт., 2005; Towne J. et al., 2004]. Однако в современной литературе практически нет данных по оценке чувствительности и специфичности каждого из упомянутых методов в диагностике парапротезных аневризм.
До настоящего времени остается высоким процент неудовлетворительных результатов при стандартном подходе к лечению парапротезных аневризм [Михайлов И.П. и соавт., 2003; Диденко Ю.П., 2008]. Нет единого мнения по поводу тактики при наличии данной патологии [Курский А.А., 1994; Говорунов Г.В. и соавт., 1996; Ивченко О.А. и соавт., 2000; Макаров В.Н., 2002; Levi N. et al., 1999; Rutherford R.B., 2005].
Частыми осложнениями парапротезных аневризм являются разрыв с кровотечением, тромбоз, инфицирование. До сих пор не решены тактические вопросы для хирургов общего профиля, которые сталкиваются с данными осложнениями.
Таким образом, отсутствие определенного диагностического алгоритма, разные взгляды на сроки выполнения хирургического вмешательства по поводу ложных аневризм анастомозов, получаемые при этом неудовлетворительные результаты явились обоснованием проведения настоящего исследования.
Цель исследования - разработать диагностический алгоритм и малотравматичные приемы хирургического лечения парапротезных аневризм при синдроме Лериша, направленные на предупреждение рецидива заболевания и облитерирующих осложнений.
Задачи исследования:
-
Выявить факторы, достоверно влияющие на частоту развития парапротезных аневризм анастомозов.
-
Определить чувствительность и специфичность инструментальных методов исследования (ультразвукового дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной ангиографии, компьютерной томоангиографии и магнитно-резонансной ангиотомографии) в объективной оценке топографических особенностей парапротезных аневризм.
-
Изучить морфологические изменения в зоне протезо-артериального анастомоза, происходящие в ответ на операционную травму.
-
Определить влияние эндартерэктомии и классической мобилизации сосудов на частоту рецидива аневризм и окклюзионных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах. Изучить частоту развития рецидивов парапротезных аневризм в зависимости от степени стеноза воспринимающих сосудов.
-
Выявить значение ремоделирования аневризматического анастомоза, соответствия размеров приносящего и воспринимающего сосудистого русла на частоту возникновения рецидива парапротезных аневризм.
-
Сформулировать основные принципы хирургической техники, направленные на профилактику аневризматических и облитерирующих осложнений.
Научная новизна:
На основании впервые проведённого сравнительного анализа чувствительности и специфичности ультразвукового дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной ангиографии, компьютерной томоангиографии и магнитно-резонансной ангиотомографии в диагностике парапротезных аневризм создан диагностический алгоритм использования данных методов.
В результате выполнения гистоморфологических исследований выявлены выраженные дистрофические изменения неатеросклеротического генеза, происходящие в зоне контакта с инородным телом, способствующие прорезыванию швов анастомоза и развитию рецидива парапротезной аневризмы.
Доказано снижение частоты тромботических осложнений, значимых рестенозов и рецидивов парапротезных аневризм при использовании малотравматичных хирургических приёмов (шунт-пластика и временная внутрипросветная баллонная окклюзия).
Доказано увеличение частоты рецидива парапротезных аневризм при наличии гемодинамически значимого стеноза воспринимающих сосудов в отдаленном периоде. Определено значение соответствия величины просветов приносящего и воспринимающего русла на частоту рецидивов парапротезных аневризм дистальных анастомозов.
Практическая значимость работы:
-
Определена необходимость предоперационной диагностики парапротезных аневризм и дистально расположенного артериального магистрального русла нижних конечностей в хирургическом стационаре. Обоснованы показания к каждому из методов обследования для оценки особенностей кровообращения в данном артериальном сегменте. Разработан алгоритм диагностики парапротезных аневризм в хирургической клинике.
-
Выявлено, что операционная травма сосудистой стенки является пусковым моментом для формирования рестеноза и аневризматических осложнений. С учетом этого разработаны хирургические приемы, основанные на принципах малой травматичности артериальной стенки.
-
Доказано преимущество выполнения шунт-пластики для коррекции стенозов воспринимающих артерий по сравнению с эндартерэктомией, а также целесообразность использования временной внутрипросветной баллонной окклюзии по сравнению с классическим доступом к аневризме и прилегающим сосудам, что приводит к уменьшению облитерирующих и аневризматических осложнений в послеоперационном периоде.
-
Обоснована необходимость выполнения ремоделирования зоны анастомоза для лучшего сопоставления приносящего и воспринимающего сосудов, а также целесообразность коррекции стенотического поражения устий воспринимающих артерий, для снижения рецидива парапротезных аневризм.
-
Обосновано наложение сосудистого зажима на браншу протеза через надпаховый доступ вне зоны аневризмы хирургом общего профиля до приезда сосудистого хирурга при подозрении на разрыв парапротезной аневризмы дистального анастомоза.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Парапротезные аневризмы анастомозов являются распространенным и тяжелым поражением артериального русла, требующим комплексного подхода к лечению, дальнейшего длительного диспансерного наблюдения и постоянной медикаментозной терапии. Неудовлетворительные исходы при этой патологии во многом связаны с травматичностью повторных вмешательств, облитерирующим поражением путей артериального оттока и наличием тяжелой сопутствующей патологии.
-
Предоперационное исследование больных с парапротезными аневризмами должно быть комплексным и включать в первую очередь ультразвуковое дуплексное сканирование, затем малоинвазивные контрастные методы исследования (рентгеноконтрастную ангиографию, магнитно-резонансную ангиотомографию или компьютерную томоангиографию) для более точного планирования предстоящего вмешательства. Выбор контрастных методов осуществляется в зависимости от их чувствительности и специфичности при диагностике парапротезных аневризм и их осложнений.
-
Результаты реваскуляризации зависят от коррекции стеноза воспринимающего русла, использования временной внутрипросветной баллонной окклюзии и выполнения эндартерэктомии во время реконструкции парапротезных аневризм.
-
Частота аневризматических и облитерирующих осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах достоверно меньше при использовании временной внутрипросветной баллонной окклюзии и ремоделировании анастомоза, и больше - при выполнении эндартерэктомии.
Внедрение результатов исследования:
Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии и хирургического отделения (№8) ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (150062, г. Ярославль, ул. Яковлевская, д.7), отделения сосудистой хирургии и хирургического отделения ОГБУЗ «Костромская областная больница» (156013 г. Кострома, проспект Мира, д.114), отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГБУЗ ЯО «Территориальный центр медицины катастроф» (150054, г. Ярославль, пр-т Октября, д.63 А), хирургического отделения МУЗ ГБ №5 (152900, г. Рыбинск, ул. Кулибина, 18).
Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении занятий с врачами – курсантами, интернами и ординаторами на кафедре хирургии ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5).
Апробация работы:
Положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (2009 и 2010); XIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009); XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009); XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); заседании Ярославского областного общества хирургов (2011).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них в журналах и изданиях, включенных ВАК Минобразования России в Перечень ведущих периодических изданий - 3.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 246 источников, из них 147 отечественных и 99 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 26 рисунками, 14 фотографиями и 53 таблицами.
Работа выполнена на кафедре хирургии ИПДО (заведующий кафедрой – кандидат медицинских наук, доцент И.Н. Староверов) ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России (ректор – Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор А. В. Павлов), на базе отделения сосудистой хирургии (заведующий отделением – кандидат медицинских наук, доцент И.Н. Староверов) ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (главный врач – Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук О.П. Белокопытов).
![Современные аспекты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс]](/i/i/4509/209080.png "Современные аспекты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами [Электронный ресурс] Майоров Родион Владимирович")
