Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении последних трех десятилетий число больных острым панкреатитом (ОП) неизменно растет как у нас в стране, так и за р\ бежом (В.С.Савельев с соавт., 2003; И.В.Ярема, 2000; II.G.Beger et al., 1997; J. Bredley. 1993). Особую значимость проблеме придает увеличение числа деструктивных форм заболевания, сопровождающихся тяжелыми гнойно-септическими осложнениями и высокой летальностью (Л.Е.Борисов с соавт., 2000; М.И.Гульман с соавт., 2002; И.И.Затевахин, 2002).
Этиологические факторы при остром панкреатите во многом определяют особенности патогенеза, прогноз и выбор лечебной тактики. По данным Европейской панкреатологической ассоциации в 70% случаев атака панкреатита связана с употреблением алкоголя или с наличием конкрементов в желчевыво-дящих путях. У 15-20% больных установить причину, вызвавшую панкреатит, не удается (С.Ф.Багненко с соавт., 2005; Б.С.Брискин с соавт., 2005; В.К.Еостишев с соавт., 2003; В.С.Савельев с соавт., 2005, H.G.Beger et al., 1997; J.Bredley, 1993).
Многолетний опыт лечения больных ОП показал, что тяжесть заболевания не всегда зависит от дозы алкоголя или особенностей диеты. Существуют, по-видимому, генетически детермированные факторы, ответственные за масштаб повреждения поджелудочной железы. (В.С.Баранов, 2004; Ю.С. Винник с соавт., 2004; И.В.Маев, 2002; Е.В.Маркова с совт., 2004). До настоящего времени нет клинических исследований, посвященных изучению роли генетических механизмов в патогенезе ОП, а также прогнозированию тяжести ОП на основании изучения генотипа пациента (И.В.Маев, 2002: И.В.Маев с соавт., 2004; D.C.Whitcomb et al, 1999; N.Howes et al., 2001; J.M.Chen et al., 2000; S.Kimura et al., 2000).
В соответствии с современными протоколами лечения острого панкреатита выбор хирургической тактики зависит от эгиолоши заболевания (Ю.А.Нестеренко с соавт., 2002; И.И.Затевахин с соавт., 2005; А.Д.Толстой, 2002). Но этот принцип не распространяется на консервативное лечение больных острым панкреатитом. Вместе с тем, логично предположить, что пациенты, имеющие мутации, нуждаются в лечении, которое обеспечивает воздействие на звено патогенеза, определяющее тяжесть острого панкреатита. Лишь единичные работы посвящены фармакогенетическому подходу к выбору консервативной терапии у больных острым панкреатитом (И.В.Маев с соавт., 2004; A.L.F. Bernardino et al., 2003).
Цель исследования
Разрабоїаіь еиеіему прогноза іяжесіи осірою панкреаіиіа є учетом іепо-пиіа паписта и повысить эффективность лечения па основе фармакогенетиче-ского подхода.
Задачи исследования
-
Исследовать полиморфизм генов, )чаеів)іощих в кодировании экзок-ршпюй функции поджелудочной железы, а также ферментов меіаболизма ксе-нобиогиков у здоровых доноров и больных идионаїичееким и алкоюльпым панкреатитом, проживающих в юроде Красноярске.
-
Разработать полигенпые модели алкогольного и идиоматического панкреатит с учетом тяжесіи заболевания, состояния систем поддержания окислительно-восстановительного равновесия и иммунорсіуляции.
-
Оценшь эффективность апшгииоксанпюй и секреюлитической терапии у больных деструктивным наикреаипом в зависимости от генетического полиморфизма
-
Определить прогностические критерии предикгивной оценки тяжести осірого алкогольною и идиопатического панкреатита с учетом результатов ге-нотипирования.
Научная новизна
Впервые изучена распространенность мутаций генов ферментов био-траисформации ксенобиотиков и регуляции экзокринной функции поджелудочной железы у здоровых лиц и у больных острым панкреатитом, проживающих в г. Красноярске. Проведен сравнительный анализ генетического полиморфизма)' пациентов с идионатическим и алкогольным панкреатитом.
Впервые выполнено комплексное исследование, включающее оценку клинического течения острого панкреатита, состояния системы поддержания окис-лителыю-восстаповигелыюго равновесия и уровня цитокинов у больных алкогольным и идиопатическим панкреатитом с различными вариантами мутаций.
Проведена оценка зффекіивпосіи паюіенеіической терапии с применением антигипоксантов и секретолитикогз у больных алкогольным и идиопатическим панкреатитом. Обоснованы оптимальные схемы консервативного лечения в зависимости от этиологии заболевания и генетической модели острого панкреатита.
Разработаны прогностические критерии, основанные на результатах гено-типирования, которые позволяют оценить риск развития тяжелой формы острого панкреатита до стадии клипико-лабораторных проявлений и обосновать проведение ранней патогенетической терапии.
Практическая значимость работы
Разработана система прогнозирования тяжести острою панкреатита на основании результатов исследования генов, участвующих в патогенезе заболевания. Внедрение этой системы в клиническую практику позволяет формировать группы риска в отношении вероятности развития острого деструктивного панкреатита, осуществлять своевременную профилактику и проводить обоснованную медикаментозную терапию.
Доказана высокая эффективность сочетанной секретолитической и анти-гипоксантной терапии цитофлавином у больных алкогольным деструктивным панкреатитом, имеющих мутации генов, кодирующих ферменты биотрансформации ксенобиотиков. Раннее восстановление энергетического метаболизма и системы поддержания окислителыю-восстановителыюго равновесия позволяет улучшить результаты лечения пациентов с алкогольным панкреатитом, уменьшить число осложнений, летальность.
Основные положения, выносимые на зашиту
-
В патогенезе острого алкогольного и идиопатического панкреатита определенную роль играют генетические факторы. Для острого алкогольного панкреатита характерны «нулевые» варианты генов, кодирующих активность ферментов биотрансформации ксенобиотиков (глутатионтрансфераз). В патогенезе тяжелого идиопатического панкреатита ведущая роль принадлежит гену секреторного ингибитора трипсина SPINK1 и его сочетанным мутациям с другими генами, кодирующими экзокринную функцию поджелудочной железы.
-
Этиология и особенности генетических мутаций у больных острым панкреатитом не влияют на интегральные проявления синдрома системной воспалительной реакции, но механизмы формирования и прогрессирования ССВР имеют существенные различия. Для деструктивного алкогольного панкреатита характерна депрессия ферментов антиоксидантной защиты и энергетического метаболизма, которые способствуют развитию тяжелого окислительного стресса. У больных идиопатическим панкреатитом тяжесть заболевания в большей степени обусловлена протеолитической деструкцией железы и ферментемией.
-
Сочетанное применение секретолитиков и антигипоксантов у больных острым алкогольным панкреатитом способствует восстановлению активности энергопродуцирующих реакций, ферментов антиоксидантной зашиты, снижению продукции провоспалительных цитокинов и улучшению клинических результатов лечения. При идиопатическом панкреатите результаты лечения у пациентов, получавших сочетанное лечение (аитигипоксанты и секретолитики) и изолированную терапию секретолитиками, существенно не отличаются.
4. Наличие му іаний в іена\, кодирующих сшпсз глу іаіионірапсфераз и секреюрпую функцию поджелудочной железы, позволяет прогнозировать риск тяжелого панкреатита до появления клинико-лабораторных признаков и целенаправленно применять интенсивнее паїогепетическую терапию.
Внедрение в практику
Клиническая апробация метода проведена в отделениях хирургии, реаниматологии и ишенсивной іерапии паикреаіолоіичеекоіо ценіра і'. Красноярска, результаты исследований внедрены в работу учреждений здравоохранения г. Красноярска, некоторые теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов па кафедре общей хирургии ГОУ НПО КрасГМА.
Апробация работы
Основные положения и резулыаты рабоїьі предсіавленьї на межрегиональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука - третье тысячелетие», г.Красноярек. 2005 г.; межрегиональной конференции студепюв, аспирантов и молодых ученых «Естествознание и гуманизм», г.Томск, 2005 г; всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии», г.Томск, 2005 г.; конкурсе молодых ученых и специалистов имени академика Б.С.Гракова г.Красноярск, 2006 г., 2007 г.; конкурсе молодых ученых на лучшую клиническую работу журнала «Лечащий врач», г.Москва 2007 г.; заседании Краевого научно-практического общества хирургов, г.Красноярск 2008 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирурги», посвященной 60-летию профессора 10.С.Винника», г.Красноярск, 2008 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, зарегистрировано в КрасГМА 2 рационализаторских предложения. Получено 2 патента на изобретение: №2312348 «Способ прої позирования риска возникновения, клинического течения и исхода острого алкогольного панкреатита» от 10.12. 2007 г и №2310848 «Способ прогнозирования риска возникновения, клинического течения и исхода острого идиопагического панкреатита» от 20.11.2007 г.
Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, организации и проведении молекулярно-генетических, клинических исследований, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.
Структура и объем работы
