Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Актуальность проблемы хирургического лечения сепсиса с точки зрения его лимфатического патогенеза 16
Глава II. Материал и методы исследования 39
2.1. Клинический материал 40
2.2. Методы клинико-лабораторного исследования 44
2.2.1. Метод определения интоксикации по шкале APACHE II 44
2.2.2. Определение степени контаминации брюшной полости 49
2.2.3. Определение степени интоксикации 49
2.3. Методы морфологического исследования 54
2.4 Методы исследования локального статуса 57
Глава III. Лимфатическое звено патогенеза сепсиса 61
3.1. Роль лимфатической системы в развитии сепсиса на уровне первичного очага 64
3.2.3начение лимфососудов и лимфоузлов в генезе сепсиса 73
3.3.Состояние центрального лимфатического русла при сепсисе 77
3.4. Влияние центральной лимфы на изменение крови при сепсисе 87
Глава IV. Клинические особенности течения сепсиса и их диагностическое значение 99
4.1. Общее состояние 101
4.2. Местные симптомы 105
4.3. Вторичный иммунодефицит 108
4.4. Пневмонит при сепсисе 109
4.5. Гепатит при сепсисе ПО
4.6. Спленит при сепсисе 110
4.7. Нефрит. Поражение почек при сепсисе 111
4.8. Интоксикация при сепсисе 113
4.9. Определение бактериемии при сепсисе 124
Глава V. Лечение хирургического сепсиса на уровне лимфатического звена его патогенеза 139
5.1. Хирургическое лечение нарушений инициального (первого) лимфатического звена в первичном и вторичном очагах сепсиса 142
5.2. Хирургические лимфатические методы борьбы с сепсисом на уровне развития лимфангита и лимфаденита (второго звена лимфатического патогенеза сепсиса) 151
5.3. Особенности лечения сепсиса на уровне центральной лимфы 171
Глава VI. Хирургические методы усиления генерализованной защиты организма при сепсисе 191
6.1. Дискретный плазмаферез : 191
6.2. Гемодиаультрафильтрация 193
6.3.Трансфузия лимфы и ее компонентов 200
6.4. Эффективность хирургических методов лечения сепсиса с учетом воздействия на лимфатическое звено его патогенеза 203
Заключение 206
Выводы 241
Практические рекомендации 243
Библиографический указатель 245
Отечественная литература 245
Зарубежная 259
- Актуальность проблемы хирургического лечения сепсиса с точки зрения его лимфатического патогенеза
- Клинический материал
- Роль лимфатической системы в развитии сепсиса на уровне первичного очага
- Общее состояние
Введение к работе
Актуальность проблемы. В общей структуре заболеваемости человека сепсис и его осложнения (полиорганная недостаточность и септический шок) занимают особое место, так как они характеризуются трудностью диагностики и лечения, а также сопровождаются высокой летальностью (Венгеровский И.С., 1964; Русаков В.А., 1996; Брюсов П.Г., 1997; Светухин A.M., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Разоренов В.Л., 2000; Рисов Г.Б., 2000; Walenkamp G.H., Van-Roermund P.M., 1998). Летальность в хирургических отделениях многопрофильных стационаров колеблется в среднем от 26,6 до 50,0%, а в отделениях интенсивной терапии у пациентов с инфекционно-токсическим шоком он повышается до 80% (Сорокин С.А. с соавт., 1988; Ткаченко С.С., 1996; Светухин A.M., 1999; Кулаков А.В. и соавт., 2001; Останин А.А., Черных Е.Р., 2002; Criston N.V., 1995; Gimerman М., 1999; Famularo G. et al., 2000; Kubler-Kield J. et al., 2000). Затрудняет процесс лечения сепсиса отсутствие четко очерченной клинической картины патологии, трудность выявления как первичных, так и вторичных очагов сепсиса, высокая вирулентность микроорганизмов, снижение иммунной защиты в организме, нарушение крово- и лимфообращения, неоднозначность мнений о роли лимфатической системы в патогенезе сепсиса, о методах санации очагов сепсиса, о месте иммунотерапии и детоксикации и т.д. (Стручков В.И. с соавт., 1978; Karpinen J., Nylarniemi N., 1970).
До настоящего времени не существует единых критериев в оценке эффективности методов лечения сепсиса. Нередко достижение ремиссии заболевания расценивается как удовлетворительный результат (Аранович A.M., 1998; Blake W., 1998; Mader J.T., 1999).
Нерешенными остаются вопросы роли лимфатической системы в патогенезе сепсиса, клинической характеристики заболевания, а также лечебной тактики, а именно:
диагностика, оценка границ первичных и вторичных септических очагов, а также радикальность хирургического лечения сепсиса;
корригирующая интенсивная терапия на пред- и послеоперационном этапах лечения;
выбор хирургических подходов к применению различных видов лимфатических методов лечения (Гринев М.В., 1977; Домников А.В., 1999; Maynor M.L., Moon R.E., 1998; Molski М., 1999);
предупреждение развития осложнений лечения и рецидивов гнойно-воспалительного процесса в организме; (Гостищев В.К., 1998; Лобаков А.И.; 2005; Gapparelli G., Barresi D., 1999);
определение лимфатического патогенеза сепсиса и выбора способов' введения лекарственных веществ (Панченков Р.Т., 1984; Выренков Ю.Е., 2006; Уртаев Б.М., 2008; Ярема И.В., 2009).
Особые трудности вызывает лечение сепсиса у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, гормонзависимая бронхиальная астма, остеопороз и многие другие) (Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., 1999, 2000; Иванов П.А., 2001; Лобаков А.И., 2002; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007).
Вышеизложенное свидетельствует о настоятельной необходимости дальнейшего поиска путей совершенствования методов лечения больных сепсисом, заболеваемость которым в последнее время возрастает, в основном за счет роста травматизма, увеличения количества многочасовых реконструктивных операций, стойких нарушений гомеокинеза в организме больных (Пранцкявичус СВ. с соавт., 1988; Масленников Е.Ю. с соавт., 1991; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007).
Все больше исследований (Агаджанян В.В. с соавт., 1996; Колобов СВ. с соавт., 2001) показывают наличие иммуннодефицита у больных с гнойно-септическими заболеваниями, что снижает эффективность самых современных видов и схем комплексного лечения данной категории больных. Известно, что у большинства больных, подвергшихся оперативному
6 вмешательству, развивается послеоперационный иммунодефицит, обусловленный операционным стрессом, который переживают все пациенты, наркозом, массивной инфузионной и иной терапией на всех этапах лечения.
Высокая летальность диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы сепсиса с разных точек зрения - этиологической, патогенетической и клинической. Сегодня понятно, что в основе патогенеза сепсиса лежит конфликт между микро- и макроорганизмами. Микроб, даже условно патогенный (сапрофит), при определенных условиях может трансформироваться в агрессивный, а иммунная защита человека не беспредельна. Однако не всегда соответствуют тяжелейшей септической клинике размеры первичного септического очага, вирулентность высеянной гемокультуры, уровень токсемии и т.д. Возникает конкретный вопрос по поводу механизмов такого несоответствия, т.е. механизма развития сепсиса.. Не полностью ясна и роль лимфатической системы (Мержвинский И.А., 2002), ткань которой обеспечивает резистентность организма, формирует иммунный ответ, является барьером первичному патогенному началу. В лимфатических узлах формируется первичный иммунный ответ (Выренков Ю.Е., 1986; Буянов В.М., 1990; Зайратьянц О.В., 2000). При сепсисе происходит существенное изменение количества и качества Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, что может свидетельствовать об участии лимфатической системы в механизме развития сепсиса.
Цель исследования
Разработать эффективную комплексную программу хирургического лечения сепсиса, включающую лечебные мероприятия по ликвидации нарушений гомеокинеза организма с точки зрения лимфатического патогенеза генерализации гнойно-септического процесса.
Задачи исследования 1. Изучить роль лимфатической системы в развитии сепсиса на основе морфологических изменений лимфатической системы в гнойно-септическом очаге и в окружающих тканях, регионарных лимфокапиллярах,
лимфососудах, лимфоузлах, центральной лимфе, центральной и периферической крови.
Выявить наиболее часто встречающиеся клинические симптомы при сепсисе, оценить лабораторные методы, применяемые для выявления изменений в крови и лимфе при сепсисе, дать клиническую характеристику сепсиса.
Обосновать лимфатический патогенез сепсиса и разработать программу лечения этого заболевания с обоснованием показаний к использованию предложенных методов в клинической практике на всех этапах комплексного лечения сепсиса.
Усовершенствовать хирургическое лечение септических первичного и вторичного очагов в мягких тканях и в окружающих пораженную гнойно-септическим процессом тканях с учетом поражения лимфатической системы (не только широкое раскрытие флегмоны, но и пункционное дренирование абсцессов).
Провести экспериментальные исследования с целью изучения механизма терапевтического действия препарата «суперлимф» и теоретически обосновать использование местной иммуно-энзимотерапии неспецифической хирургической инфекции в септическом очаге.
6. Обосновать показания к программированным санационным
лапаротомиям при абдоминальном сепсисе и определить критерий для
прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе.
Обосновать и применить хирургические лимфатические методы борьбы с сепсисом, основанные на катетеризации периферических коллекторных лимфатических сосудов и дренировании грудного лимфатического протока на шее.
Применить в комплексе лечебных мер при сепсисе перехват и отведение микроорганизмов и токсинов у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток, а для борьбы с
проникшими микробами и токсинами в кровяное русло усилить генерализованную защиту организма проведением экстракорпоральных методов детоксикации.
9. Провести сравнительный клинический анализ непосредственных результатов, полученных при хирургическом подходе к лечению сепсиса, связанного с поражением лимфатической системы.
Научная новизна
Создана экспериментальная модель сепсиса. Дано обоснование роли лимфатической системы в развитии хирургического сепсиса. Знание роли лимфатической системы в генезе сепсиса является важнейшим и определяющим фактором в борьбе с этим грозным заболеванием.
Определено, что сепсис в большинстве наблюдений имеет лимфатический патогенез и представляет собой генерализованное поражение организма с участием микробно-токсического фактора, распространяющимся в основном лимфатическим путем, из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе как на уровне местных изменений пораженных гнойно-септическим процессом мягких тканей, тканей брюшной полости и забрюшинного пространства, так и на уровне периферических, промежуточных и центральных лимфатических сосудов, лимфатических узлов, центральной лимфы и центральной и периферической крови.
Отмечено, что для клинического течения сепсиса наиболее характерны следующие основные признаки: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции; сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и, часто, бактериемией.
На основе лимфатического патогенеза сепсиса разработана программа лечения заболевания и обоснованы показания к использованию предложенных методов в клинической практике на всех этапах современного комплексного лечения сепсиса. Подтверждено, что при сепсисе требуется не только хирургическое устранение первичных и вторичных очагов инфекции
и общей интенсивной терапии, но и усовершенствовать лечение окружающих пораженных гнойно-септическим процессом тканей, направленное на восстановление местного иммунитета и пораженной лимфатической системы в септическом очаге.
На основании проведенного специального экспериментального исследования изучен механизм терапевтического действия препарата «суперлимф» и теоретически обосновано его использование для местной иммунотерапии неспецифической хирургической инфекции в септическом очаге мягких тканей, что снижает степень воспалительного процесса, очищает рану, ускоряя регенераторные процессы на 9,1%, за счет снижения микробной обсемененности и усиления процессов регенерации.
При абдоминальном сепсисе обоснованы показания к обработке первичного септического очага в брюшной полости с помощью программированных санационных лапаротомий и определен объективный критерий для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе.
Эндолимфатическая лекарственная терапия, предпринятая с целью борьбы с неспецифической хирургической инфекцией, гнездящейся при сепсисе в лимфатических сосудах, лимфатических узлах и лимфе, имеет ряд преимуществ перед традиционным применением препаратов, а именно, в создании высоких и продолжительных концентраций веществ в лимфе, крови и пораженных тканях при меньшей дозе применения медикаментозных средств (однократном суточном введении терапевтических доз медикаментов).
Показано, что отведение микроорганизмов и токсинов из организма больного возможно у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток, а для борьбы с проникшими микробами и токсинами в кровяное русло следовало усилить генерализованную защиту организма проведением экстракорпоральных
методов детоксикации: аппаратного плазмафереза, гемосорбции, гемофильтрации.
Обоснована возможность применения у лиц, страдающих сепсисом, вскрытия и дренирования первичных и вторичных очагов патологического процесса с местным использованием иммуномодулирующего препарата «суперлимф», эндолимфатического введения лекарственных веществ, наружного отведения центральной лимфы, лимфосорбции, квантовой лимфотерапии, аппаратного плазмафереза, гемосорбции, гемофильтрации, форсированного диуреза.
Практическая значимость Впервые выявлена высокая эффективность разработанной схемы применения комбинированной тактики в комплексном лечении больных сепсисом.
Разработан и внедрен в практическое здравоохранение принципиально новый метод лечения сепсиса и профилактика его рецидивов, основанные на комбинированном применении вскрытия местных очагов инфекции, лимфатических методах лечения и экстракорпоральных способах детоксикации биологических сред организма.
По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, произведена комплексная оценка эффективности применения лимфатических операций, а также лимфатической терапии у больных сепсисом.
Показано, что для клинического проявления сепсиса наиболее характерными признаками являются: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции, сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и, часто, бактериемией, обусловленной постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. Определено, что сепсис — это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем из-за угнетения иммунных процессов в
11 лимфатической системе. Подтверждено, что сепсис, требует хирургического устранения первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии.
Разработан и успешно апробирован в клинике новый подход к лечению сепсиса с точки зрения лимфатического патогенеза, что в ряде случаев позволяет ограничить количество оперативных вмешательств однократным вскрытием' первичного очага без применения повторных хирургических вмешательств. Для определения количества повторных лапаротомий при абдоминальном сепсисе показано) проведение морфологического (большого сальника) и токсикологического (крови) мониторинга. При наличии изменений в большом сальнике, соответствующих картине острого воспаления, при СИТ (семенной индекс токсичности) крови, равном 35%, показаны ежедневные санационные лапаротомий. Прекращение санаций брюшной полости при абдоминальном сепсисе может быть допустимо при морфологической картине в большом сальнике подострого или хронического воспалительного процесса, СИТ крови выше 40%. Для санации брюшной полости целесообразно применять стерильный физиологический раствор осмолярностью 450 ммоль/л с добавлением одной терапевтической дозы антибиотика.
Предложены методики лимфатических операций, а также принципы
зндолимфатической терапии в комплексном лечении больных сепсисом, и на
клиническом материале проведена оценка их эффективности по сравнению с
традиционными хирургическими вмешательствами. Получены
положительные результаты лечения больных сепсисом.
Используя морфометрическую объективизацию показаний к санационным релапаротомиям, основанную на определении соотношения объемных долей полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, улучшены результаты комплексного лечения больных сепсисом: снижена летальность с 37,2% до 29,2%, уменьшено число
послеоперационных осложнений с 28% до 19%, а также сокращен койко-деньсЗЗ,6до29,1%.
Изучено влияние лимфатических хирургических операций на динамику течения сепсиса. В подавляющем большинстве случаев наступало улучшение непосредственных результатов, полученных при лечении сепсиса, связанного с поражением лимфатической системы, проявившееся в том, что осложнения возникали реже и протекали легче в послеоперационном периоде, сокращался койко-день, уменьшалась летальность
Основные положения, выносимые на защиту
1. Сепсис - это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем, вследствие угнетения иммунных процессов в лимфатической системе.
2. Основные клинические признаки сепсиса: общее тяжелое состояние,
местный очаг инфекции, высокая лихорадка, спленит, пневмонит, гепатит,
эндотоксемия и бактериемия, обусловленная постоянным или периодическим,
поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления.
3. На основе лимфатического' патогенеза сепсиса разработана
эффективная программа лечения этого заболевания: хирургическое вскрытие
первичных и вторичных очагов инфекции мягких тканей, местное
применение «суперлимфа», при абдоминальном сепсисе —
программированные санационные лапаротомии. В послеоперационном
периоде всем больным целесообразно проводить анте- или ретроградную
эндолимфатическую лекарственную терапию, дренирование наружу
грудного лимфатического протока для эксфузии лимфы, лимфосорбции,
иммунореанимации, трансфузии лимфы и ее компонентов; осуществление
экстракорпоральных методов детоксикации (лечебный плазмаферез,
гемодиафил ьтрация).
4. Комплексный дифференцированный подход к хирургическому
лечению сепсиса с точки зрения значимости лимфатического патогенеза
позволил снизить число осложнений с 28% до 19%, сократить койко-день с 33,6 до 29,1%, уменьшить летальность с 37,2% до 29,2%.
Апробация работы Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на:
I Международном Конгрессе хирургов в Москве. Москва. 1995г.
V Российском национальном конгрессе с международным участием "Человек и его здоровье". Москва, 2000.
Научно-практической конференции "Биомедицинские технологии" Москва, 2001.
Городской научно-практической конференции "Заболевания и повреждения стопы у детей и взрослых". Москва, 2001.
Совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета и Научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий ВИЛАР Москва, 2003.
Всероссийской научной конференции "Биомедицинские технологии". Москва, 2003.
I съезде лимфологов России. Москва, 2003.
Научной конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ. Москва, МГМСУ, 2005.
II съезде лимфологов России». Санкт-Петербург, 2005.
На научно-практической конференции «Клиническая медицина Центросоюза» К 175-летию со дня основания. Москва, 2006.
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины», посвященный 60-летию со дня рождения заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук профессора Школьника Л.Д. Москва, 2007.
III съезде лимфологов России. Москва, 2008.
Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского. Москва, 2009, март.
Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 23 января 2009 года.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения
Разработанные нами в эксперименте и клинике новые комплексные
подходы к хирургическому лечению сепсиса доступны для врачей хирургов,
травматологов-ортопедов акушеров-гинекологов практического
здравоохранения и используются в хирургических, травматологических, онкологических и реанимационных отделениях клинических баз кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения МГМСУ (ГКБ № 33).
Материалы диссертации используются1 в учебном процессе для студентов дневного и вечернего отделений лечебного факультета и курсантов факультета последипломного образования на кафедре госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения Московского государственного медико-стоматологического университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 научных работы в материалах
Всероссийских, национальных и международных съездов, конгрессов и
форумов, из них 13 научных статьей изданы в журналах, включенных в
«Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых
должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Изданы учебно-методические рекомендации.
Объем и структура работы Работа выполнена на 271 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 1 диаграммой, 25 таблицами, 20 рисунками, 1 графиком.
Указатель литературы включает 256 источников, в том числе 145 отечественных авторов и 111 иностранных.
Клиническое исследование проведено на больных, лечившихся в
хирургических, травматологическом, нейрохирургическом и
реанимационных отделениях Московской городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А.Остроумова (главный врач доктор медицинских наук профессор Колобов Сергей Владимирович), которая является базой кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Ярыгин Николай Владимирович) Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор МГМСУ, заслуженный врач РФ, профессор Янушевич О.О.) в период с 1999 по 2008 гг. включительно.
Настоящая работа основана на анализе экспериментальных исследований, проведенных в отделении морфологии Научно исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий ВИЛАР (директор, Академик РАМН, профессор Быков В.А.) и на кафедре патологической анатомии (заведующий, доктор медицинских наук, профессор Зайратянц О.В.) Московского государственного медико-стоматологического университета.
Актуальность проблемы хирургического лечения сепсиса с точки зрения его лимфатического патогенеза
На сегодняшний день актуальность проблемы диагностики и лечения сепсиса обусловлена отсутствием чётко очерченной его клинической картины - имеются лишь более или менее часто встречающиеся симптомы, позволяющие в своей совокупности установить этот диагноз. Сепсису сопутствуют существующие значительные трудности в процессе поиска первичного и вторичного септических очагов, особенно у пациентов с исходно измененной реактивностью организма на фоне сопутствующей патологии. Неоднозначно мнение о методах санации очагов сепсиса, расположенных в брюшной полости и забрюшинном пространстве; о роли и месте различных методов иммунотерапии и эстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении больных сепсисом и септическим шоком и т.д.
Определенную ясность в решение этих вопросов внесли рекомендации Совета экспертов по проблеме "Сепсис" Межрегиональной ассоциации специалистов по хирургической инфекции — МАСХИ, (Москва, 2002). В них особо подчеркнута значимость своевременного определения локализации и адекватной санации первичного и вторичных очагов сепсиса, отражены сложности его клинической и лабораторной диагностики, рекомендована комплексная (приоритетная и заместительная) терапия сепсиса.
Актуальность проблемы лечения сепсиса в настоящее время определяется несколькими причинами: значительной частотой заболевания, высокой летальностью и, следовательно, значительным экономическим ущербом, причиняемым этим заболеванием в экономически развитых странах. До сих пор сепсис и его осложнения являются основной причиной летальных исходов в хирургических отделениях многопрофильных больниц. Их частота колеблется в среднем от 26,6% до 50%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии достигает 80% (Светухин A.M., 1999; Гельфанд Б.Р., 2000 и др.).
Термин "сепсис" как нозологическое понятие определяет динамическое состояние организма, связанное с генерализацией инфекционного процесса. Многообразие клинических проявлений сепсиса в сочетании с недостаточной определенностью самого понятия привело к его широкой терминологической трактовке - к возникновению большого количества различного рода определений и классификаций сепсиса, в основу которых положены такие признаки, как клиническое течение (молниеносный, острый, подострый, хронический, рецидивирующий), локализация и наличие возбудителя на месте входных ворот (первичный, вторичный, криптогенный), характер входных ворот (раневой; гнойно-воспалительный, ожоговый и др.), локализация первичного очага (акушерско-гинекологический, ангиогенный, уросепсис, и др.), этиологический признак (грам-негативный," грам-позитивный, стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонадный, грибковый и т.д.) и другие.
В разные временные периоды термин "сепсис" нес различную смысловую нагрузку и использовался для описания различных заболеваний, связанных с инфекционными процессами. В начале века. H.Shottmuller сформулировал определение сепсиса, надолго определившее путь развития науки о хирургической инфекции: основным в» этом определении было наличие инфекции вместе с бактериемией. В отечественной медицине значительную роль сыграли работы И.В.Давыдовского, в которых он сформулировал главные с его точки зрения признаки сепсиса - «Это общее заболевание, потерявшее связь с первичным очагом. Но в то же время ... сепсис — особый вид реакции организма, механизмы которой могут быть приведены в действие любой микрофлорой...».
Большое количество все возможных классификаций и определений создали необходимые условия для принятия единой классификации сепсиса. С этой целью в 1991 г. была проведена Согласительная конференция обществ пульмонологов и реаниматологов США "Consensus Conference of American College of Chest Physicians/Society Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)". В ходе конференции были приняты определения, которые в настоящее время используются практически во всех публикациях и исследованиях, связанных с сепсисом, а именно:
1. Инфекция. Воспалительная реакция на присутствие микроорганизмов или инвазия этими микроорганизмами тканей, которые в норме являются стерильными. 2. Синдром системной воспалительной реакции (Systemic Inflammation Response Syndrome - SIRS). Системная воспалительная реакция на повреждение: -температура тела выше 38С или ниже 36С; - частота сердечных сокращений свыше 90 в 1 мин; - частота дыхания свыше 20 в 1 мин (при ИВЛ РС02 32мм рт.ст.); -количество лейкоцитов свыше 12x109 или ниже 4x109, или количество незрелых форм превышает 10%.
Клинический материал
Клиническая часть работы основана на анализе обследования и лечения 241 больного сепсисом. Сепсис был вызван гнойным процессом и достоверно подтвержден на основании наличия гемокультуры. Изучению подверглись две группы больных сепсисом. В основную группу вошли 120 больных сепсисом, получавших традиционное интенсивное лечение в совокупности с лимфологическими методами лечения, а у 121 больного группы сравнения с данной патологией в комплексном лечении применялась лишь стандартная лечебная программа. 219 (90,87%) исследуемых больных были работоспособного возраста. По возрасту и полу, вне зависимости от причин сепсиса, больные распределились следующим образом {таблица 2.1). По полу все больные распределились практически поровну: мужчин было 120 (49,80%), женщин - 121 (50,20%). Для определения локализации первичного и вторичного очагов сепсиса у 241 больного была использована стандартная схема обследования пациента. Методы диагностики. Изучались анамнез жизни, заболевания и тщательно производился объективный осмотр больного. Большое значение для поиска первичного и вторичных очагов сепсиса имело использование различных инструментальных методов обследования больных: 1. сонографическое исследование внутренних органов и мягких тканей (241 чел); 2. пункция и дренирование очага сепсиса под ультразвуковым контролем (30 чел); 3. рентгеновская компьютерная томография (102 чел); 4. рентгенологическое исследование (197 чел); 5. диагностическая толстоигольная пункция мягких тканей (56 чел). Ультразвуковое сканирование выполнялось конвексными и линейными датчиками на частоте 3,5, 5 и 7 мГц, для проведения пункций применялась насадка на датчики и пункционные иглы (true-cut). Нами проведены 305 сонографических исследований мягких тканей, клапанов сердца, органов грудной и брюшной полостей и забрюшинного пространства. При выявлении участков кожи, подозрительных на формирование первичного или вторичных очагов сепсиса, мы выполнили 138 диагностических многоосевых толстоигольных пункций мягких тканей. Во всех случаях полученные патологические жидкости были отправлены на цитологическое и бактериологическое исследования. Полипозиционная ультразвуковая эхолокация плевральной и перикардиальной полостей выполнялась на аппарате «Aloka SSD 2000», Япония; клапанов сердца - на аппарате «SONOS-100» Hewlet Packard, США; ультразвуковое дуплексное сканирование артерий - на аппарате «Angiodine-2» Франция, монитор SONT, Таиланд. Рентгеновские компьютерные томографические исследования выполняли после сонографии как дифференциально-диагностический метод. ПО компьютерных рентгеновских томографических исследований органов брюшной полости, забрюшинного пространства и позвоночника выполнялись на компьютерном томографе SOMATOM CRX (Siemens, Германия) в тех случаях, когда был исчерпан весь арсенал доступных диагностических методов обследования. Анестезиологическое пособие было стандартизировано у всех больных: проводилась многокомпонентная общая анестезия с миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), продленная ИВЛ осуществлялась аппаратами Puritan Benett-7200 (+небулайзер), Puritan Benett-740, Savina и Evita 11+ фирмы Drager (Левитэ E.M., Бобринсая И.Г., 2005). Профилактику пневмонии осуществляли через небулайзер входящий в контур аппарата ИВЛ или небулайзером Aeroneb Pro (Aerogen Inc, Ирландия). Оценку центральной гемодинамики осуществляли с помощью катетеризации правых отделов сердца и лёгочной артерии катетером Сван-Ганца, газовый состав артериальной и венозной крови (ABL-500 «Радиометр», Дания), мониторинг осуществляли гемодинамической системой AS3 фирмы «Датекс», Финляндия. Регистрировали: среднее артериальное давление (АД ср.), центральное венозное давление (ЦВД), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), фракцию кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02). Дискретно измеряли сердечный выброс (СВ), напряжение и насыщение 02 в артериальной и смешанной венозной крови. Для анализа состояния кровообращения и транспорта кислорода определяли: сердечный индекс (СИ), общее периферическое и легочное сопротивление (ОПС, ЛСС), артерио-венозную разницу по кислороду (C(a-v)02), альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (AaDCb), индекс потребления кислорода (ПОгИ), индекс доставки кислорода (ТОгИ), экстракцию кислорода (02КЭ), внутри легочный шунт (Qs/Qt). Состояние иммунной системы оценивалось по показателям абсолютного количества лимфоцитов, иммуноглобулинов G, М, А, фагоцитоза и циркулирующих иммунных комплексов. Фагоцитарная активность нейтрофилов определялась по методу Кост и Стенко (Кост Е.Н., 1968); процентное содержание Т-лимфоцитов по методике Gurto (1972), В-лимфоцитов — по методике Gondall (1976), уровень ЦИК определяли методом Haskova(1965). У всех больных с подозрением на сепсис нами исследовались бактериологические посевы крови и мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам при поступлении пациента в стационар, в динамике через каждые 10 суток и по показаниям. Всего выполнено 241 первичных и 627 повторных посевов крови, 140 первичных и 184 повторных посевов мочи. Весь материал из возможных первичного или вторичного очагов сепсиса для подтверждения диагноза во всех случаях подвергался бактериологическому (241), цитологическому (241) и гистологическому (80) исследованиям. Исследования 210 посевов из найденных гнойных очагов (диагностические пункции, разрезы мягких тканей и пункции внутренних органов, лапаротомии) на микрофлору проводились по методике И.И. Колкера и соавт. (1980) с определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам с помощью стандартных бумажных дисков. Экспресс-диагностика состава микрофлоры (79 исследований) проводилась путем бактериоскопии мазков в обычном и люминесцентном освещении. Цитологические исследования пунктатов и отпечатков с поверхности раны проводили с окраской мазков гематоксилином и эозином, азур-эозином по Романовскому-Гимзе. Тяжесть состояния и прогноз выживаемости оценивали при помощи интегральной шкалы APACHE II. Степень выраженности эндогенной интоксикации при сепсисе определяли на основании результатов клинических и лабораторных методом исследования, включая ежедневные измерения уровня прокальцитонина, определение уровня среднемолекулярных олигопептидов; лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); семенного индекса токсичности (СИТ), ретикулярного теста (РТ), определения токсичности крови по изменению частоты сердечных сокращений лягушки (ЧССЛ), по торможению оседания эритроцитов в присутствии исследуемой мочи (ТОЭМ). Степень бактериальной обсемененности брюшной полости при разлитом гнойном перитоните оценивали общепринятым методом по степени мутности экссудата.
Роль лимфатической системы в развитии сепсиса на уровне первичного очага
В развитии сепсиса огромное значение имеет состояние резорбционной функции лимфосистемы, так как она определяет регионарный объём циркулирующей лимфы и функционирование лимфо-венозных анастомозов. Сочетание проксимального блока и дистального поражения - наиболее частый вариант начала заболевания. В тоже время облитерация микрососудов влечет резкое снижение объема реабсорбции лимфы корнями лимфатической системы, что приводит к развитию первичного очага сепсиса. Дальше воспалительный процесс распространяется на лифатические капилляры, лимфулы (рис. 3.2), лимфатические сосуды, лимфатические узлы, грудной лимфатичес кий проток и кровяное русло, разнося микробы по всему организму.
Наиболее частой причиной развития хирургического сепсиса у больных явились гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, патология органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Роль лимфатической системы в развитии сепсиса на уровне первичного очага мы проследили как в мягких тканях, так и в брюшной полости при абдоминальном сепсисе.
Особенности первичного септического очага мягких тканей Исследование состояния локального статуса первичного очага показало, что выраженные расстройства в системе микрогемо- и микролимфоциркуляции играют главенствующую роль в пусковом механизме развития сепсиса.
Замедленный дренаж интерстиция поддерживает межуточный отек, способствующий накоплению в ткани продуктов нарушенного метаболизма и детрита, потенцируя циркуляторную гипоксию. Все это затрудняет наполнение начальных отделов лимфатического русла в зоне очага и ортоградный отток резорбированной лимфы, усугубляя расстройства внутритканевой микроциркуляции за счет дистального воспаления лимфососудов в сочетании с проксимальным блоком.
Резко выраженный в первые часы лимфангиоспазм на выделение катехоламинов в последующем сопровождается лимфангиопараличем, повышением давления в лимфатической сети и последующей ее дилатацией. В наших наблюдениях состояние лимфангиопаралича доминировало около суток. В первые 6 часов отмечается повышенная транспортная нагрузка на пути лимфотока. Резорбционная недостаточность развивалась при нарушении дополнения и опорожнения корней лимфатической сети, во-первых, при образовании барьера, разобщающего интерстиции и лимфатические капилляры, т.е. скопление в околососудистой зоне аморфно-фибриллярного субстракта и детрита, при эвакуационной недостаточности обусловлена нарушением транспорта лимфы вследствие ригидности стенки лимфатических сосудов, их неровномерной дилатации и деформации, а так
же недостаточности клапанов. Имеющаяся обтурация микрососудов приводит к резкому снижению объема реабсорбции лимфы лимфатическими капиллярами, что сопровождается формированием первичного очага сепсиса. При нарастании явлений сепсиса нарушения оттока лимфы и неадекватность функций лимфатической системы еще более усугублялись. Изменения достигали максимума на 2-3-и сутки эксперимента (см. далее).
Застой лимфы, обусловленный последствием сепсиса, разрешался только на 10-15-е сутки эксперимента: интенсивная пролиферация лимфатических капилляров приводила к формированию на 1-3-и сутки новых путей лимфотока - лимфовенозных шунтов. Расстройства лимфотока в зоне септического очага компенсировались за счет коллатерального лимфооттока. Но даже после восстановления лимфатического оттока по новым путям, изменения, развившиеся к этому времени, частично сохраняются.
Особенности первичного очага при абдоминальном сепсисе
Для анализа закономерностей течения абдоминального сепсиса морфологически и морфометрически были изучены характер и степень выраженности воспалительных изменений в интраоперационных биоптатах большого сальника 14 пациентов основной группы. В ходе первичной операции и последующих релапаротомий для морфологического и морфометрического исследования отбирали биоптаты (от 2 до 5) из нескольких стандартных, а также визуально наиболее измененных участков большого сальника.
Общее состояние
Наиболее постоянным проявлением реакции организма на развитие общей гнойной инфекции является лихорадка (213 чел.). Суточные колебания температуры (рис. 4.1) зависели от многих причин (реактивности организма, вирулентности микрофлоры, массивности инфекции, формы сепсиса). Обычно максимальный подъем температуры наблюдался в вечерние часы до 39-40,5, в утренние часы она снижалась до 37,8-38,5. У некоторых больных (64 чел.) отмечались перепады температуры в течение суток. У больных пожилого и старческого возраста гипертермический синдром не всегда сопровождал течение сепсиса (28 чел.). Наибольший подъем температуры наблюдался при стафилококковом сепсисе. Но в конечном итоге надо полагать, что температурная кривая зависит не столько от возбудителя, сколько от реактивности макроорганизма. Єтепеньч нарушений гемодинамики определялась интенсивностью бактериальной- агрессии;,.. тяжестью интоксикации, глубиной, нарушения; метаболических процессов-, уровнем гиповолемии1, и характером; компенсаторно-приспособительных. реакции организма; Развивался: синдром; малого выброса, характеризующийся! снижением сердечного выброса? и объемного кровотока; малым частым пульсом, снижением:АД ,бледностьюшг мраморным: рисунком- кожи- (175); Поэтому тахикардия с: превышением частоты, сердечных сокращений для» данной температуры.тела сохранялась, и- послеее нормализации. : , . Характерной являлась- гипервентиляция (182)? как; проявление прогрессирующей: дыхательной; недостаточности;, в основе которош лежало: инфекционногтоксическое- повреждение легочной паренхимы,, нарушение бронхиальной? проходимости и возникновение септическош пневмонии. Прш стафилококковом?.сепсисе: (75); поражения; легких; обычно имели характер крушюфокусных: инфильтратов; локализующихся наиболее, часто1 в верхней: доле легкого и; захватывающих один; несколько сегментов? илш всю? долю. Прш прогрессировании процесса: в этих инфильтратах, возгоікали-: полости распада(21). В крови; выявляли прогрессирующую? гипохромную анемию (195), увеличение: (2Э (221);. лейкоцитоз с резким» сдвигом формулы влево (239); Важными"; факторами являюлись; выраженная гипопротеинемия? и гипоальбуминемия:(212); которые обусловлены повышением;катаболических процессов» и нарушением: функции печени Часто? обнаруживали: изменения ; кислотно-основного состояния (159); водно-электролитного обмена (138) и повышение агрегационных свойств или гипокоагуляцию вплоть до ПОЛНОЙ: несвертываемости крови;и гипофибриногенемию (95):. У большинства больных (96 — 39;8%) в фазу напряжения,, катаболическую фазу установлены различные степени нервно-психического расстройства, связанные: с прогрессирующей интоксикацией (головная: боль, бессонница; беспокойство; потливость, раздражительность,, быстрая? утомляемость, тягостные ощущения; реже эйфория возбуждение).-. , При сепсисе развивавались и более серьезные расстройства психики, пациентов- — , инфекционные, симптоматические психозы ,(38-, чел.); Инициальным- расстройством являлась астения; на фоне? которой возникали: более-тяжелые психопатологические расстройства: .Наиболее легкими из? них были депрессии-со слезливостью: и ипохондрией (15); Изредка;;встречалось состояние; помрачения; сознания! в форме; делирия? (6); делириозно- онейроидные: состояния (-3)- и? очень, редко в» форме- аменциш (2);. Делирий развивался чаще іірш раневом сепсисе, а- также? септическом эндокардите, аменцияг — при? затяжном? сепсисе: с, явлениями . ареактивности. В: 8 наблюдениях тяжелого? сепсиса . с: явлениями/ физического истощения; возникали- состояния;, апатического ступора: 0 тяжести? основного заболевания свидетельствовали; также проявления; свойственные псевдопараличу (3); Важным является? симптом, выражавшийся в: потрясающих ознобах и проливных потах (209 чел.); Характерным было снижение? массы» тела: (221), -прогрессирующее ухудшение самочувствия,: (198); несмотря на? лечение; Иногда появлялась геморрагическая:сыпьна;коже:( 15). В повреждении;: различных органов; и: систем; особенно - сосудов микроциркуляторного русла, имеют значение вторичные: процессы: нарушение: кровообращения, системы- свертывания: крови : (что; приводит к образованию тромбозов, эмболии, ДВС-синдрому, нарушению эндокринной регуляции (система гипофиз-надпочечники), кроверазрушению (септический? гемолиз). По данным: П.А. Гулимье и соавторов (1989), в клинической картине сепсиса преобладают синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания- (ДВЄ), легочной синдром, токсическая нефропатия.. Легочный, синдром - септические-пневмонии, абсцессы, плевриты, эмпиема плевры. Токсическая нефропатия проявляется бактериурией, протеинурией, изостенурией, лейкоцитурией, иногда незначительной гематурией цилиндроурией. ДВС является самым тяжелым синдромом, отягощающим течение сепсиса. Обычно отмечались нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: отсутствие аппетита (202), сухой обложенный язык (171), упорные септические поносы (85), тошнота (241) и рвота (160). Для клинического течения и исхода сепсиса большое значение имели его осложнения. Наиболее тяжелым осложнением являлся септический (бактериальный) шок (70 чел.). Наиболее частой причиной бактериального шока была грамотрицательная микрофлора. Ведущими симптомами септического шока являлись тяжелые проявления полиорганной недостаточности с резкими нарушениями системы,гомеостаза (60), развитием поздних проявлений ДВС-синдрома (52). Летальный исход наступил у 63 больных на 1-3-и сутки от тяжелых осложнений (синус-тромбоз - 43, эмболия - 15, кровотечение - 5).
