Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 13
Современные тенденции хирургического лечения больных с заболеваниями желчевыводящих путей 13
1.1 Выбор доступа в лечении больных с заболеваниями желчевыводящих путей. показания и противопоказания к малоинвазивным методикам 13
1.2 Малоинвазивные хирургические методики в лечении больных с острыми и осложненными заболеваниями желчевыводящих путей 20
1.3 Стационарзамещающие технологии в лечении больных с заболеваниями желчевыводящих путей 29
ГЛАВА 2 42
Протокол исследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей. клинические характеристики исследуемых групп, методы диагностики и лечения 42
2.1 Протокол исследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей 42
2.2 Клиническая характеристика больных с заболеваниями желчевыводящих путей 44
2.3 Основные результаты лабораторного и клинического обследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей 62
2.4 Технические аспекты традиционных и малоинвазивных вмешательств у больных с заболеваниями желчевыводящих путей 70
2.4.1 Операции из традиционного доступа у больных с заболеваниями желчевыводящих путей 70
2.4.2 Операции из минилапаротомного доступа у больных с заболеваниями желчевыводящих путей 72
2.4.3 Хирургический ретрактор–осветитель для минилапаротомного доступа 76
2.4.4 Операции из лапароскопического доступа у больных с заболеваниями желчевыводящих путей 79
2.4.5 Продолжительность вмешательства у больных с заболеваниями желчевыводящих путей 79
2.5 результаты хирургического лечения больных с заболеваниями желчевыводящих путей 82
2.5.1 Общие результаты хирургического лечения больных с заболеваниями желчевыводящих путей 82
2.5.2 Продолжительность лечения больных с заболеваниями желчевыводящих путей 83
2.5.3 Конверсия доступа у больных с заболеваниями желчевыводящих путей, перенесших малоинвазивные вмешательства 88
2.5.4 Осложнения у больных с заболеваниями желчевыводящих путей 91
2.6 Резюме главы 102
ГЛАВА 3 105
Малоинвазивные хирургические методики в лечении больных с острым калькулезным холециститом 105
3.1 Основные клинические характеристики больных с острым калькулезным холециститом 105
3.2 Результаты лабораторного и инструментального обследования больных острым холециститом 115
3.3 Основные результаты хирургического лечения больных острым калькулезным холециститом 119
3.3.1 Особенности малоинвазивных вмешательств у больных острым холециститом 119
3.3.2 Продолжительность малоинвазивных вмешательств у больных острым холециститом 125
3.3.3 Сочетанные и комбинированные операции у больных острым холециститом 126
3.3.4 Результаты малоинвазивных вмешательств у больных острым холециститом 133
3.4 Алгоритм выбора способа малоинвазивного вмешательства у больных с острым холециститом 136
3.5 Резюме главы 139
ГЛАВА 4 140
Хирургическое лечение больных с заболеваниями желчевыводящих путей в амбулаторных условиях 140
4.1 Клиническая характеристика больных с заболеваниями желчевыводящих путей, оперированных в амбулаторных условиях 140
4.2 Основные результаты амбулаторного лечения больных с заболеваниями желчевыводящих путей 159
4.3 Резюме главы
ГЛАВА 5 174
Обсуждение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями желчевыводящих путей . 174
Заключение 186
Выводы 212
Практические рекомендации 214
Список литературы 215
- Малоинвазивные хирургические методики в лечении больных с острыми и осложненными заболеваниями желчевыводящих путей
- Основные результаты лабораторного и клинического обследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей
- Результаты лабораторного и инструментального обследования больных острым холециститом
- Основные результаты амбулаторного лечения больных с заболеваниями желчевыводящих путей
Малоинвазивные хирургические методики в лечении больных с острыми и осложненными заболеваниями желчевыводящих путей
Основным вопросом при оценке возможностей доступа при заболеваниях желчевыводящих путей являются не столько показания (они, как правило, очевидны), сколько имеющиеся ограничения и противопоказания, определяющие нишу использования того или иного варианта вмешательства. Тема возможностей доступов, исследуемых в данной работе, является главной, обсуждаемой в настоящем разделе главы, и, в первую очередь, это касается видеоэндоскопической (лапароскопической) техники выполнения вмешательства у больных с заболеваниями желчевыводящих путей.
В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в плановом хирургическом лечении хронического калькулёз-ного холецистита. Преимущества этой операции очевидны, она позволяет сократить продолжительность послеоперационного периода и сроки реабилитации больных, сопровождается отличным косметическим эффектом. Эта точка зрения, и в момент становления техники, и в последние годы, поддерживается многими авторами [41, 109, 201]. Достигаются эти преимущества за счет минимальной травмы передней брюшной стенки, а, следовательно, и меньшей потребности в анальгетиках. К достоинствам этого метода относят и хорошо отработанную хирургическую технику, а также хороший обзор зоны вмешательства [51].
Тем не менее, границы применения этого доступа, основные показания и ограничения при его применении, возможность использования альтернативных малотравматичных способов лечения больных с заболеваниями желчевыводя-щих путей продолжают обсуждаться. Кроме того, хирургическая практика показывает, что, несмотря на более чем двадцатилетний опыт внедрения малоин-вазивных методик, операции из традиционного лапаротомного доступа продолжают выполняться, и, следовательно, показания к ним также должны быть четко определены. Анализу и критической оценке современных тенденций в решении этих вопросов посвящен этот раздел работы.
Следует сказать, что ограничения к применению лапароскопического доступа начали обсуждать уже с момента выполнения первых вмешательств [25, 151, 166, 171, 179].
В частности, были обсуждены многочисленные противопоказания, связанные с наличием тяжелых общих заболеваний (сердца и легких, коагулопа-тий, портальной гипертензии, ожирения III - IV степени и др.), а также болезней органов брюшной полости, например, воспалительного характера (распространенный перитонит), а также спаечного процесса (например, поле ранее перенесенных вмешательств).
Последний тезис, в настоящее время начал подвергаться пересмотру. Так, у больных при ранее выполненных операциях на органах брюшной полости и при местном перитоните число противопоказаний к лапароскопическому варианту операции уменьшилось. Это связано с совершенствованием хирургической техники и появлением новых инструментов и оборудования. Тем не менее, и ранее, и сейчас, авторы указывают, что подобный способ операции возможен лишь тогда, когда он позволяет провести адекватную санацию всех отделов брюшной полости [29, 48, 110]. Что касается общих противопоказаний, то они, в значительной степени, не претерпели существенных изменений. Известно, в частности, что напряженный карбоксиперитонеум, накладываемый во время лапароскопического вмешательства, приподнимает диафрагму и уменьшает ее подвижность, что в свою очередь, негативно влияет на функцию сердца и легких [29].
Еще одним актуальным моментом, применительно к обсуждаемому доступу, является частота развития осложнений. Известно, что внедрение лапароскопических операций в широкую практику привело к увеличению числа ин-траоперационных осложнений, главным образом, при остром холецистите. По данным ряда авторов частота подобных осложнений может достигать 8,8% [9, 89]. Сложности выполнения лапароскопической холецистэктомии при выраженных воспалительно-рубцовых изменениях в шейке желчного пузыря и пе-чёночно-двенадцатиперстной связке довольно часто являются причиной перехода на открытую операцию, и могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, как во время операции, так и в послеоперационном периоде [38]. К подобным, наиболее серьезным осложнениям, относят повреждение внепеченочных желчных протоков. J. Bingham с соавт. [122] привели данные когортного исследования, проведенного в Финляндии, и объединившего более восьми тысяч больных, перенесших холецистэктомию. Авторы показали, что при лапароскопических операциях частота повреждения внепеченочных желчных протоков составила 0,8%, а при открытых вмешательствах - 1,2%. Однако эти же авторы отметили, что при лапароскопической холецистэктомии повреждения протоков были более тяжёлыми.
По данным других авторов частота повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии выше, чем при холецистэктомии из лапа-ротомного доступа (0,3—2,0%), при этом несколько иным является и характер этих повреждений - ожоги, касательные ранения, пересечения [21, 97]. Классический вариант повреждения — клипирование, пересечение, при ошибочном принятии общего желчного протока за пузырный проток [89, 201].
Основные результаты лабораторного и клинического обследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей
Проблема лечения больных с острым холециститом с использованием малоинвазивных методик является предметом обсуждения с момента внедрения в клиническую практику подобных операций [56, 92, 123, 124], и это не случайно. Известно, что в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит по частоте занимает первое место [44], уступая только острому аппендициту по количеству операций.
По мнению М.И. Прудкова с соавт. [70] у больных острым холециститом предпочтение должно отдаваться минимально инвазивным способам ее выполнения (минилапаротомный доступ, видеолапароскопия) с учетом медицинских показаний и противопоказаний к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта оперирующей бригады. На сегодняшний день эти методики, несомненно, заняли прочное место в арсенале хирургических отделений, однако остается достаточно много вопросов, требующих продолжения исследований в этой области.
В частности, А.С. Ермолов с соавт. [36], опираясь на опыт лечения трех тысяч больных с применением малоинвазивных методов, указал на ряд нерешенных вопросов. Авторы, используя общепринятую активно-выжидательную тактику, подчеркнули важность объективизации критериев для решения вопросов о выборе сроков операции и ее объема или отказа от оперативного вмешательства.
Многие авторы считают обоснованным применение лапароскопической техники в лечении больных острым холециститом [199], хотя эта проблема сложна и неоднозначна, особенно остром деструктивном холецистите. По мне-20 нию А.В. Столина [84, 86], успешно практикующего холецистэктомию из ми-нилапаротомного доступа, среди разнообразных форм и клинических вариантов острого калькулезного холецистита наибольшую угрозу интраабдоминальных осложнений представляют гнойно-деструктивные формы (флегмонозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, гангренозный холецистит, перфоративный холецистит). А.В. Столин считает, что дальнейшее совершенствование помощи этим больным невозможно без ранней диагностики и активизации внедрения малоинвазивной хирургической тактики.
Ф.Н. Ильченко с соавт. [39] подтверждают, что лапароскопическая холе-цистэктомия при остром холецистите, осложненном перипузырным инфильтратом и абсцессом, а также при хроническом холецистите, осложненном рубцово-сморщенным желчным пузырем и перихолециститом, является технически сложным оперативным вмешательством. По данным Ф.Н. Ильченко лапароскопические вмешательства в подобных случаях сопровождаются осложнениями у 8-10% больных и конверсией в открытую операцию у 2 - 6,7% больных.
В то же время, M. Suter с соавт. [194], обобщая результаты 10-летнего опыта, считает лапароскопическую холецистэктомию безопасной и эффективной процедурой у больных острым холециститом. Операцией выбора у больных острым холециститом, считает лапароскопическую холецистэктомию А.В. Лодыгин [56].
Отдельно следует рассмотреть потенциал лапароскопического вмешательства у больных острым деструктивным холециститом, что является сложной проблемой [85], но разрешимой. Так, по мнению T. Tsushimi [203], больные гангренозным холециститом могут быть успешно оперированы лапароскопическим методом. Автор выполнил это вмешательство более чем у половины больных острым гангренозным холециститом.
В целом, более агрессивная тактика в лечении острого холецистита из лапароскопического доступа выгодно отличается низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в сравнении с традиционной холе-21
цистэктомией [96, 144, 167, 185, 192]. Тем не менее, существует иная точка зрения. Ряд авторов полагают, что у больных флегмонозным и гангренозным холециститом, осложненным перивезикальным инфильтратом или абсцессом и наличием грубых воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря лапароскопическая холецистэктомия сопровождается более высокой частотой осложнений и конверсий доступа, особенно у больных старшего возраста [96, 98, 123, 124, 133, 145].
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа является общепризнанным малоинвазивным способом лечения больных желчнокаменной болезнью. Ранее указывалось, что основными преимуществами холецистэктомии из ми-нилапаротомного доступа, является, помимо малой травматичности, использование стандартной хирургической техники, возможность полноценной ревизии желчных путей и выполнения холецистэктомии “от дна”, а также ушивания ложа желчного пузыря [92]. Тем не менее, выполнение этого варианта вмешательства у больных с обострением хронического калькулезного холецистита и, особенно, острым обтурационным калькулезным холециститом, несомненно, представляет особые сложности. В связи с этим обстоятельством многие хирурги в подобных случаях предпочитают выполнять операции из традиционного лапа-ротомного доступа.
Хорошие результаты холецистэктомии из минилапаротомного доступа, независимо от формы холецистита, получены рядом авторов в 92,0-99,3% случаев [92, 204].
А.Ю. Кармацких [43] показал, что наличие обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита служило показанием к неотложной операции. При установлении формы острого холецистита ориентировались на результаты ультразвукового исследования, а также признаки блокады желчного пузыря, симптомы раздражения брюшины в правом подреберье, лейкоцитоз. Операцией выбора у таких больных А.Ю. Кармацких считает вмешательство из минилапаротомного доступа, при этом автор отмечает, что за ряд последних лет доля холецистэктомий из минидоступа в общей структуре хирургических вмешательств, при остром холецистите, увеличилась с 28% до 97—99%. При этом флегмонозный холецистит был выявлен у 66%, гангренозный — у 12% больных. В 798 (27,4%) случаях острый холецистит сопровождался местным перитонитом или (и) инфильтратом. Автор использовал этот доступ для вмешательства на внепеченочных желчных протоках у 22,8% больных.
Сходные результаты продемонстрировал А.В. Столин [84], опыт которого объединил 65% больных флегмонозным и 11% - гангренозным холециститом, во всех случаях подтвержденным гистологически. Кроме того, в 23% случаях острый холецистит сопровождался местным перитонитом или инфильтратом.
Общее количество осложнений при этой операции невелико, причем наиболее частым является нагноение послеоперационной раны, что отмечают и другие исследователи [135, 189]. Тем не менее, после холецистэктомии из ми-нилапаротомного доступа описаны тяжелые осложнения, такие как желчеисте-чение из ложа пузыря или культи пузырного протока, формирование подпече-ночного абсцесса, кровотечение, повреждение общего желчного протока, хотя частота их и невелика [1, 159, 161]. Риск таких осложнений, несомненно, возрастает при вмешательстве по поводу острого и осложненного калькулезного холецистита.
Результаты лабораторного и инструментального обследования больных острым холециститом
Операции в анамнезе были у 32 больных (21,9%), перенесшего лапароскопическую холецистэктомию и у 26 больных (10,0%), оперированных из ми-нилапаротомного доступа. Однако, хотя ранее выполненных вмешательств у лапароскопически оперированных больных было значительно больше, характер вмешательств в изучаемых группах существенно отличался. В частности, 31 из 32 больных в группе оперированных лапароскопическим методом, ранее перенесли вмешательства по поводу заболеваний органов малого таза (аппендэкто-мия у 14, ампутация матки у 7, кесарево сечение у 9, миомэктомия у 1 больного). Еще 1 больной ранее перенес абдоминопластику. Напротив, среди больных, перенесших холецистэктомию из минилапаротомного доступа, были, преимущественно, пациенты, которым ранее была выполнена операция на верхних отделах брюшной полости (гастрэктомия, нефрэктомия, ушивание перфоративной язвы желудка, резекция желудка по Бильрот-2). Еще одна группа вмешательств у этих больных - экстренные операции по поводу заболеваний, поражающих иные органы брюшной полости (например, - по поводу разрыва кисты яичника). Таким образом, основания для использования минилапаротомного доступа у больных острым холециститом, определялись наличием выраженного спаечного процесса в верхних отделах брюшной полости и в подпеченочном пространстве. Далее приводится клинический пример, характеризующий применение малоинвазивный операции у больного, получившего лечение в общехирургическом стационаре, после ранее перенесенных, неоднократных операций на брюшной полости.
Больной Г., 47 лет, клинический диагноз: острый калькулезный холецистит (гангренозная форма), эмпиема желчного пузыря, поступил в хирургическое отделение ГКБ №2 им. М.Э. Эфендиева (г. Баку) с жалобами на боли в правом подреберье и в эпигастральной области, горечь во рту, вздутие живота, тошноту, рвоту, общую слабость и повышение температуры тела. Считает себя больным более 10 дней. За это время он получал амбулаторно спазмолитики, анальгетики, облегчения не наступило.
Ранее больной перенес две операции. За 19 лет до настоящей госпитализации больной был оперирован по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, произведено ушивание язвы. Через 8 месяцев больному выполнили резекцию желудка по Бильрот - 2 по поводу кровотечения.
При осмотре больного: кожа и видимые слизистые оболочки бледноваты, в эпигастральной области по белой линии определяется старый рубец длиной 12 - 14 см. При пальпации живот мягкий, правое подреберье болезненно, определяется слабое мышечное напряжение, симптомы Мерфи, Мюсcе положитель 113 ные. Симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье слабо положительный, дно желчного пузыря пальпируется, болезненно.
УЗИ брюшной полости: толщина правой доли печени 185 мм, левой доли 110 мм. Границы четкие, ровные. Структура паренхимы неоднородная. Отмечаются явления жировой инфильтрации. Желчный пузырь размерами 135 х 55 мм, обычной формы. Стенки отечны, утолщены до 6,2 мм. Содержимое желчного пузыря застойное, имеется один конкремент диаметром 7 мм, мягкой консистенции. Общий желчный проток не расширен, диаметр протока 6 мм.
Общий анализ крови: Hb - 80 г/л, Эр - 2,8 х 1012 /л, лейк. – 15,0 х 109/л, па-лочкоядерн. – 5%, СОЭ – 25 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин общий – 15,8 ммоль/л, билирубин прямой – 4,8 ммоль/л, амилаза - 290 МЕ/л, сахар в крови – 4,73 ммоль/л. ЭГДС – желудок оперирован по Бильрот – 2, анастомоз проходим, приводящие и отводящие петли без изменений, в желудке отмечаются эрозии диаметром 2 - 3 мм. Рентгеноскопия органов грудной клетки: в легком патологических изменений нет, синусы свободные, диафрагма малоподвижна. Сердце в пределах возрастных изменений. ЭКГ – явления нарушения метаболизма миокарда, явления гипертрофии левого желудочка. Синдром укорочения PQ - сегмента.
Больному было проведено лечение, направленное на уменьшение острого воспалительного процесса, улучшения не достигнуто. Общее состояние больного ухудшалось, задержка с выполнением операции была связана с неоднократными отказами пациента. Хиругическое вмешательство через правосторонний трансректальный минилапаротомный доступ выполнено на 4 сутки после поступления.
При ревизии выявлены многочисленные спайки между желчным пузырем и окружающими его тканями, которые также были воспалены и инфильтрированы, спайки были разделены. Стенки желчного пузыря утолщены, имеется гнойный фиброзный налет. Произведена пункция желчного пузыря в области дна и эвакуировано около 120 мл белого гнойного содержимого. После выделения артерии и протока пузыря, последние перевязаны и пересечены, произведена ретроградная холецистэктомия. Ложе пузыря после тщательного гемостаза не ушивали. Подпеченочная область была промыта антисептиками и дренирована. Послойное ушивание раны. Длительность операции составила 1 час 45 минут
Больной выписан домой на седьмые сутки после вмешательства в удовлетворительном состоянии. Рана зажила первично. Дренажная трубка удалена на 8 сутки. Швы были сняты амбулаторно.
Таким образом, неоднократные операции, как плановые, так и экстренные на органах верхних отделов брюшной полости, выраженный спаечный процесс, не являются противопоказанием к выполнению малоинвазивных вмешательств по поводу желчнокаменной болезни. Не является ограничением в этой ситуации и наличие тяжелых воспалительных осложнений и деструкции стенки желчного пузыря.
Диагностика желчнокаменной болезни, острого калькулезного холецистита основывалась на результатах клинического лабораторного обследования и на данных ультразвукового исследования.
Кроме того, план инструментального предоперационного обследования включал оценку состояния сердца и легких, в связи с чем, больным снимали ЭКГ и выполняли рентгеноскопию грудной клетки, после чего их осматривал анестезиолог и, при наличии показаний, кардиолог. Результаты обследования подтвердили преобладание больных с заболеваниями сердца и легких (сравнительно с иными сопутствующими заболеваниями). Лабораторные исследования продемонстрировали умеренные признаки воспаления, сходные в обеих группах больных (табл. 17 и 18), достоверных различий получено не было (р0,05).
Основные результаты амбулаторного лечения больных с заболеваниями желчевыводящих путей
По данным УЗИ брюшной полости при поступлении (рис. 87): размеры печени увеличены, контуры ровные. Структура паренхимы печени изменена по типу жировой дистрофии, эхогенность повышена. Сосуды печени, внутрипече-ночные желчные протоки не расширены. Общий желчный проток расширен до 10 мм в диаметре, в нем определяются конкременты диаметром до 4-5 мм. Желчный пузырь нормально расположен, деформирован, его размеры 95,0 х 30,0 мм, толщина стенки 8 мм. В просвете желчного пузыря содержится множество конкрементов, один из них вколочен в шейке пузыря.
В предоперационном периоде до момента госпитализации больной получал антибиотикотерапию (Цефтриаксон), проводилось обезболивание, инфузи-онная терапия. Поле кратковременной подготовки больной был оперирован с использованием инструментов для минилапаротомного доступа. Выполнен правосторонний трансректальный разрез протяженностью 4 см. При ревизии: печень увеличена, желчный пузырь напряжен, стенки его утолщены, в шейке желчного пузыря вколочен конкремент, диаметром до 0,5 см, в полости пузыря определяется множество конкрементов. Выделены пузырная артерия и проток, раздельно перевязаны и пересечены. Произведена ретроградная холецистэкто-мия. Через расширенный проток желчного пузыря ( 5 мм), с помощью ложек из общего желчного протока удалили конкремент диаметром 4 мм. В просвете общего желчного протока также обнаружили сладж, который удалили промыванием полости протока физиологическим раствором. Далее дополнительно проверили проходимость Фатерова сосочка пуговчатыми зондами. Проходимость удовлетворительная. Учитывая наличие желтухи, а также наличие до операции явлений холестатического гепатита для уменьшения билиарной ги-пертензии было решено дренировать общий желчный проток по Холстеду. Ди-стальный конец дренажной трубки был выведен наружу через контрапертуру. Ложе желчного пузыря ушито редкими швами. Подпеченочная область промыта антисептиками, дренирована через контрапертуру. Рана ушита послойно. Асептическая повязка. Продолжительность вмешательства 60 минут, кровопо-теря 50 мл.
Больной выписан для амбулаторного лечения на 2-е сутки после операции. Дренажная трубка из подпеченочной области удалена на 4-е сутки, а из общего желчного протока - на 21 сутки после выписки из стационара амбулаторно. Швы сняты на 10-е сутки после операции. Данный пример показывает, что выполнение стационарзамещающих методик в лечении желчнокаменной болезни, требует, несомненно, тщательного отбора больных. В частности, пациенты со столь тяжелыми осложнениями, как в приведенном наблюдении, должны быть с самого начала ориентированы на стандартное стационарное лечение.
В обеих группах при выполнении как лапароскопического вмешательства, так и холецистэктомии из минилапаротомного доступа не было интраопе-рационных осложнений. Ни в одном случае выполнения лапароскопической холецистэктомии не потребовалось перехода на лапаротомию, а также не потребовалось расширения доступа при осуществлении минилапаротомии.
В первой группе больных сочетанных операций не было. Во второй группе сочетанные вмешательства были выполнены у 8 пациентов, характер этих вмешательств указан в таблице 29. Лапароскопическая холецистэктомия Нижняя абдоминолиподермоэктомия Ампутация матки с придатками Двустороннее паховое грыжесечение, аллопластика по Лихтенштейну 1 Холецистэктомия из минилапаротомного доступа Цистовариоэктомия, грыжесечение, аллопластика Устранение диастаза белой линии живота Грыжесечение, аллопластика Нижняя абдоминолиподермоэктомия 1
Продолжительность операции была отмечена в протоколах вмешательства у каждого больного, средние показатели в группах в зависимости от варианта холецистэктомии показаны в приведенных диаграммах. Больные, которым была выполнена сочетанная операция, были исключены.
На рис. 88 и 89 можно видеть, что операции из минилапаротомного доступа фактически не отличались по продолжительности в исследуемых группах. Некоторые различия, хотя и недостоверные, были зафиксированы в группах больных, перенесших лапароскопическое вмешательство. Таким образом, большее число осложнений и большая выраженность воспалительных изменений во второй группе больных сказалась на лишь продолжительности лапароскопической холецистэктомии.
Послеоперационное течение в раннем периоде явилось предметом оценки в обеих группах больных. Не было послеоперационных осложнений, как после лапароскопической холецистэктомии, так и после операции из минилапаротом-ного доступа у больных, независимо от сроков послеоперационного лечения.
Сроки госпитализации были детально рассмотрены у больных второй группы, в первой группе этот показатель во всех случаях составил 1 сутки. Оценка проводилась применительно к тем параметрам, которые оказали существенное влияние на продолжительность госпитализации.
Общая оценка второй группы больных показала, что средний срок госпитализации составил 2,3 суток (от 2 до 4 суток). Средний срок госпитализации у больных этой группы, перенесших лапароскопическое вмешательство, составил 2,5 суток, операцию из минилапаротомного доступа – 2,2 суток (р 0,05).
При анализе влияния на продолжительность лечения возраста больных мы не получили существенных отличий. В частности, выделив в пределах второй группы больных до 60 лет, а также 60-и лет и более, и определив у них среднее время пребывания в стационаре, мы получили, фактически, одинаковые показатели (2,3±0,1 суток и 2,3±0,2 суток соответственно, р 0,05).
Гендерная принадлежность пациентов, сказавшаяся, как мы указывали ранее, на распределении их по изучаемым группам, не сказалась, фактически, на продолжительности лечения больных второй группы. Средняя продолжительность госпитализации составила 2,3±0,1 суток у мужчин и 2,3±0,1 суток у женщин (р 0,05).
Существенное влияние на продолжительность лечения, по нашим данным, оказало наличие воспалительного процесса в желчном пузыре, а также степень этого воспаления. В частности, при сравнении больных второй группы с острым холециститом с окклюзией конкрементом шейки желчного пузыря и без окклюзии были получены достоверные различия (р 0,05). Еще более существенные различия отмечены у больных, оперированных по поводу эмпиемы желчного пузыря, особенно в сочетании с воспалительной деструкцией его стенки, флегмонозного или гангренозного холецистита (рис. 90).
