Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний в настоящее время остается особенно актуальной. Наблюдается прогрессирующее увеличение числа больных с гнойными процессами различных локализаций, отмечено увеличение перехода острых воспалительных заболеваний в хронические, растет летальность от гнойных заболеваний и осложнений (В.И.Струч-ков, 1981; В.И.Стручков, В.К.Гостищев, Ю.В.Стручков, 1984).
В большом разделе гнойной хирургической инфекции одно из ведущих мест в связи с трудностями диагностики, тяжестью течения и неблагоприятными исходами отводится острому гематогенному остеомиелиту (В.С.Кононов, 1974; В.П.Селиванов, Ю.П.Воронянский, 1975; М.Б.Гринев,1977; К.С.Ормантаев, Г.Ж.Султанбаев,1979 и др.). Среди всех локализаций остеомиелита наиболее трудно диагностируется и тяжело протекает гематогенный остеомиелит позвоночника (В.Ф.Войно-Ясенецкий,І946; П.Г.Корнев, 1963; В.Я.Фищенко, 1983; Г.Д.Никитин с соавт.,1987 и др). Необходимо также отметить, что ряд авторов констатирует увеличение в последние десятилетия числа больных с этой патологией позвоночника (Д.К.Хохлов, 1970; К.А.Малхазян, В.С.Петросян, 1980). Широкое использование антибиотиков привело к снижению тяжелых септических форм, но общее количество заболевших не уменьшилось (Г.С.Юмашев, Л.С.Рабинович, Л.И.Лавров, 1980; А.А.Губко, Л.В.Мартино-вич, 1986). Таким образом, резкое увеличение в последние 10-15 лет числа публикаций по вопросам диагностики, дифференцирования и хирургического лечения гематогенного остеомиелита позво-
V41. Зак. 49
- 2 -ночника свидетельствует об актуальности этой проблемы (И.В.Шу-мада с соавт., 1975; Ю.С.Шатилов, 1976; А.А.Корж, 1984; В.Я.Фищенко, 1985; А.В.Прохоров, 1966; В.Н.Лавров, 1987; Я.Б.Юдин, Т.К.Нурыангамбетов, 1987; В.И.Стручков, 1987; М.М.Кап-лан, 1988 и др.).
Однако многие вопросы диагностики и лечения гематогенного остеомиелита позвоночника пока еще далеки от удовлетворительного разрешения. Об этом свидетельствует большая частота ошибок первичной диагностики, достигапцая, по различным данным, от 30 до 85$ (В.П.Селиванов, 1974; Д.Г.Коваленко, А.В.Савченко, 1974; А.С.Червонный, 1978; Г.П.Салдун, 1982 и др.). В литературе имеются указания на особую сложность дифференциальной диагностики гематогенного остеомиелита при локализации процесса в позвоночнике (И.И.Хомич, 1977). Применение традиционных клини-ко-рентгенологических методов обследования не всегда позволяет установить правильный диагноз.
К основным причинам, объясняющим сложившуюся ситуацию, следует отнести тот факт, что широкое применение в последние десятилетия антибактериальных препаратов привело к преобладанию подострък форм гематогенного остеомиелита позвоночника (Д.Г.Коваленко, Е.М.Милованова, А.В.Савченко, 1978).
В то же время в связи с патоморфозом туберкулеза все чаще встречаются атипичные проявления туберкулезного спондилита, клиническая симптоматика которых нередко не соответствует привычному представлению о туберкулезе позвоночника и напоминает собой остеомиелит (Е.Н.Станиславлева, 1973; Ю.В.Пикулева, 1983 и др.).
Схожесть клинических и рентгенологических проявлений ге-г матогенного остеомиелита позвоночника с картиной, характерной
- з -для его туберкулезного поражения, объясняет тот факт, что многие больные с остеомиелитом позвоночника направляются на лечение с ошибочным диагнозом "туберкулезный спондилит". Такие формы заболевания, занимающие в настоящее время доминирующее положение, трудны для диагностики и дифференцирования, в связи с этим больные нередко поступают для нечения в противотуберкулезные хирургические стационары. В то же время необходимо отметить, что накопленный опыт хирургического лечения туберкулезного спондилита является той основой, которая позволяет использовать его в лечении больных с этой наиболее часто встречающейся пограничной воспалительной патологией позвоночника (Д.Г.Коваленко, Е.М.Милованова, А,В.Савченко, 1978; Г.П.Сал-дун, 1982).
Вышеизложенное убеждает, что повышение эффективности ранней и уточняющей диагностики является одной из насущных задач лечения гематогенного остеомиелита позвоночника.
Развитие эффективных методов хирургического лечения гематогенного остеомиелита позвоночника тормозилось из-за сложности и недостаточной изученности клинических проявлений заболевания. Оставался целый ряд нерешенных вопросов, связанных с многообразием клинических проявлений патологии и отсутствием этих данных в литературе, изучение и анализ которых сыграли бы решающую роль в обосновании и разработке методов хирургического лечения.
При анализе данных литературы видно, что существуют различные взгляды по вопросам диагностики уровня и протяженности компрессии спинного мозга, возможностей консервативного и хирургического лечения, характера оперативных вмешательств на очаге поражения и по поводу спинальных расстройств, поиска
- 4 -более безопасных доступов к пораженным позвонкам, выбора оптимальных вариантов костной пластики в зависимости от особенностей и локализации деструктивного процесса. Также изучение литературы показало, что недостаточно разработаны методики радикально-восстановительных вмешательств на пораженном отделе позвоночника, которые способствовали бы восстановлению его основных функций. В рекомендациях XXX Всесоюзного съезда хирургов по проблеме "Гнойная инфекция в хирургии" необходимость разработки эффективных методик лечения отдельных видов наиболее распространенных тяжелых гнойных заболеваний, в том числе остеомиелита, отнесена к вопросам, требующим неотложного решения.
Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности создания системы радикально-восстановительного хирургического лечения гематогенного остеомиелита позвоночника на основе разработки методов резекции позвоночника, декомпрессии спинного мозга и его корешков, применения оптимальных вариантов костной пластики как нового направления в лечении этого заболевания.
Учитывая, что основной контингент больных гематогенным остеомиелитом позвоночника составляют люди трудоспособного возраста, разработка и внедрение в практику высокоэффективной системы хирургического лечения имеет важное социальное и экономическое значение.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось обоснование и разработка методов радикально-восстановительных/ операций как нового направления в хирургии гематогенного остеомиелита позвоночника. В соответствии с указанной целью в работе были определены следующие задачи:
-
Изучить клинико-реитгенологическую картину и особенности проявлений гематогенного остеомиелита позвоночника и его осложнений в современных условиях.
-
Разработать систему диагностики и дифференцирования остеомиелита и туберкулеза позвоночника с введением новых специальн ных методик исследования венозной системы позвоночника - вено-спондилографии и показателей внутрикостного кровяного давления.
-
Совершенствовать и разработать оптимальные варианты радикально-восстановительных операций с применением костной пластики в зависимости от особенностей локализации деструктивного процесса.
-
Разработать методы дёкомпрессивных вмешательств на позвоночном канале, оболочках и корешках спинного мозга.
Научная новизна исследования. Впервые определены и систематизированы проявления патологии при гематогенном остеомиелите позвоночника на основе клинического обследования, хи-ругического лечения и последующего наблюдения за 155 больными.
Впервые проведено прижизненное исследование венозной системы позвоночника с измерением внутрикостного кровяного давления в позвонках, контрастированием венозных сплетений позвоночника и оценкой степени выявленных нарушений у больных гематогенным остеомиелитом. На основе полученных данных разработан новый диагностический комплекс, уточнена роль этих нарушений в патогенезе спинальных расстройств.
Установлено, что в патогенезе спинномозговых расстройств ведущую роль играет передняя костная компрессия спинного мозга в сочетании с гнойным зпидуритом.
Впервые предложено комплексное решение проблемы хирурги?
2 . Зак. 49
- б -
ческого лечения гематогенного остеомиелита позвоночника с разработкой оригинальных методик техники операций, костной пластики, декомпрессии спинного мозга,обеспечивающие высокие показатели излечения воспалительного процесса, восстановления опороспособности позвоночника, устранения или значительного снижения тяжести спинномозговых расстройств. Обоснован новый хирургический доступ к поясничному отделу позвоночника. Усовершенствованы приемы и способы вмешательств на позвоночнике, предложены оригинальные инструменты и приспособления, способствующие снижению травматичности и уменьшению кровопотери.
Разработанная система оперативных вмешательств при гематогенном остеомиелите позвоночника является новым направлением в хирургии этой тяжелой патологии.
Практическая ценность работы. Практическое значение проведенного исследования состоит в том, что эффективность комплексной дифференциальной диагностики гематогенного остеомиелита и туберкулеза позвоночника повысилась до 97,2$. Разработанные методы, способы и приемы радикально-восстановительных вмешательств расширяют показания к хирургическому лечению больных гематогенным остеомиелитом позвоночника. Достигаемые при этом высокие показатели эффективности лечения воспалительного процесса т 95,3%, полное и частичное восстановление функции спинного мозга - 97,7%, положительный исход кЪстной пластики -98, практически обеспечили социальную и трудовую реабилитацию больных.
Использование разработанных способов диагностики и лечения гематогенного остеомиелита позвоночника дает значительный медико-социальный и экономический эффект.
Научная значимость исследования. Теоретический интерес проведенного исследования заключается в том, что в нем впервые изучено и описано прижизненное состояние венозной системы позвоночника при гематогенном остеомиелите; при этом выявлены научные факты, которые в сопоставлении с данными пневмомиело-томографии и операционными находками позволили уточнить некоторые стороны патогенеза спинномозговых расстройств при данной патологии: нарушение кровотока в венозной системе позвоночника на уровне поражения, сопровождающееся выраженной венозной гипертензией, обусловлено гнойным эпидуритом, являющимся причиной возникновения спинномозговых расстройств на ранних стадиях заболевания. В более поздние сроки в результате разрушения тел позвонков развивается передняя костная компрессия спинного мозга. При помощи биохимических методик определения белковосвязанного и свободного оксипролина установлена связь между активностью местного воспалительного процесса и уровнем оксипролинурии. Сравнительный анализ патогистологичес-ких и микробиологических характеристик очага деструкции и костной ткани ложа для трансплантата в теле позвонка позволили обосновать объем и характер оперативного вмешательства, в частности, резекции тел позвонков, уточнить возможность костнопластических операций в зависимости от стадии заболевания.
Анализ, сопоставление и систематизация полученных данных исследования привели к созданию системы радикально-восстановительного хирургического лечения гематогенного остеомиелита позвоночника.
Реализация работы. В результате выполнения исследования разработаны и внедрены следующие изобретения: способ уменьшения кровопотери из тел позвонков при операциях на позвоночнике
- 8 -(авторское свидетельство № II4077I), способ определения компрессии спинного мозга (авторское свидетельство № ІІ6826), хирургический доступ к поясничному отделу позвоночника (положительное решение по заявке № 4238720/28-14/071059), скальпель для менинголиза (авторское свидетельство № II87800). Эти изобретения, а также разработанные методики дифференциальной диагностики, способы костной пластики и декомпрессивные операции внедрены в клиниках Ленинградского НИИ фтизиопульмонологии, а также в следующих учреждениях практического здравоохранения: межобластном стационаре по хирургии костно-суставного туберкулеза в городе Новокузнецке Кемеровской области, санаториях "Советск" Калининградской области и " Пушкин" Ленинграда.
Разработанные методики диагностики, декомпрессивных операций, варианты костной пластики передних отделов позвоночника изложены в методических рекомендациях : "Веноспондилография при туберкулезном спондилите" (1983), "Моно- и поликомпонентная пластика при хирургическом лечении костно-суставного туберкулеза" (1984), "Диагностика и хирургическое лечение гематогенного остеомиелита позвоночника" (1989).
Основные положения, выносимые на защиту;
-
Разработанный дифференциально-диагностический комплекс на основе суммарной оценки данных измерения величины внутри-костного кровяного давления в пораженных позвонках, нарушений контрастирования венозной системы позвоночника, определяемых на веноспондилограммах, значительно повышает эффективность первичной диагностики двух наиболее трудно дифференцируемых заболеваний: гематогенного остеомиелита позвоночника и туберкулезного спондилита.
-
Патология гематогенного остеомиелита позвоночника но-
- 9 -сит системный характер, проявляющийся деструкцией тел позвонков, нарушением опороспособности позвоночного столба, невроло-гическими расстройствами, вовлечением в воспалительный процесс паравертебральных тканей и легкого.
-
Сложный характер патологии потребовал разработки системы радикально-восстановительных хирургических вмешательств, проводимых в ранние сроки и направленных на одномоментное устранение очагового процесса и вызванных им осложнений.
-
Комплексный восстановительный характер операций основан на проведении резекции тел позвонков, применении оптимальных вариантов костной пластики, ликвидации компрессии спинного мозга. Вмешательство проводится одномоментно на позвоночнике и окружающих его мягких тканях, позвоночном канале, спинном мозге и его корешках.
-
Неврологические нарушения у больных гематогенным остеомиелитом позвоночника обусловлены компрессией спинного мозга. Для ее ликвидации необходимо применять специальную методику передне-боковой декомпрессии с элементами менинголиза и ради-кулолиза, завершающуюся передне-боковым расклинивающим спонди-лодезом. Этим достигаются оптимальные условия для восстановления функции спинного мозга, декомпрессия, восстановление лик-вородинамики и кровообращения.
-
Наиболее эффективным методом костной пластики является использование свободных аутотрансплантатов из ребра с перекрытием зоны пластики периостальным трансплантатом на сосудисто-нервно-мышечной ножке. При операциях на поясничном отделе позвоночного столба следует применять два свободных аутотранс-плантата из крыла подвздошной кости.
- 10 -Апробация работы. Основные положения выполненного исследования доложены и обсуждены на: 810 заседании Ленинградского научного общества рентгенологов и радиологов в 1981 году; 969 заседании Ленинградского научного общества травматологов и ортопедов в 1983 году; 845 заседании Ленинградского научного общества рентгенологов и радиологов в 1983 году; 377 заседании Ленинградского научного общества нейрохирургов в 1984 году; научно-практической конференции по актуальным вопросам борьбы с внелегочным туберкулезом для врачей фтизиатров Северного, Западного, Центрального и Центрально-Черноземного районов РСФСР в
-
году /Ленинград/; 404 заседании Ленинградского научного общества фтизиатров в 1985 году; научно-практических конференциях по вопросам диагностики л лечения внелегочных форм туберкулеза в
-
году /г.Сысерть/ и в 1986 году /г.Советск/; У съезде травматологов-ортопедов республик Советской Прибалтики в 1986 году /г.Рига/;'941 заседании Ленинградского научного общества травматологов и ортопедов в 1987 году; 111 съезде фтизиатров Узбекистана в 1988 году /г.Ташкент/.
По датериалам диссертации опубликовано 29 работ, из них три методических пособия и три изобретения. Получено 21 удостоверение на рационализаторские предложения, из них два - отраслевого значения, одно - положительное решение по заявке на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов; содержит 382 страницы, из которых основной текст занимает 248 страниц машинописи. Работа' иллюстрирована 65 рисунками и 41 таблицей. Указатель литературы включает 409 источников: 278 отечественных и 131 иностранный.
