Введение к работе
Актуалъностъпроблемы.
Эффективным методом оперативного лечения осложненных переломов и опухолей позвонков поясничного отдела позвоночника является передняя декомпрессия со спондилодезом поясничных позвонков (Bohlman НН, Eismont FJ, 1981; Harrington KD, 1988; Lee CK и соавт., 1997; McAfee PC, Zdeblik ТА, 1989; Rechtine GR, McAllister EW, 1999; Riska ЕВ и соавт., 1987; Siegal T и соавт., 1985; Sundaresan N et al, 1985). Декомпрессия дурального мешка и спинномозговых корешков- с последующей стабилизацией позвоночника, проведенные из передних доступов, позволяют избежать спаечный процесс в эпидуральном пространстве, тракции нервных корешков и разрывы твердой мозговой оболочки. Однако, этот способ сопровождается значительным травмированием тканей, которое возникает в процессе проведения доступа (Bolesta MJ, Bohlman НН.,1992; Found Jr ЕМ, Weinstein JN:, 1991; Rechtine GR, McAllister EW., 1999). Показано, что осложнения, возникающие после операций на позвоночнике, проведенных из передних доступов — специфические феномены, обусловленные доступами, а тяжесть клинических проявлений в послеоперационном периоде зависит именно от оперативного вмешательства (Faciszewski Т, 1995; Mayer НМ., 1997; McDonnell MF и соавт., 1996).
В- настоящее время все более широкое распространение в разных областях хирургии приобретают миниинвазивные оперативные вмешательства. Стандартные открытые методы модифицируются в менее инвазивные с целью сокращения длительности послеоперационного периода, снижения смертности, и в конце концов, снижения затрат на лечение (de Peretti F et al., 1996; Mahvi DM, Zdeblik ТА, 1996; Mathews HH et al, 1995; McAfee PC и соавт., 1998; Obenchain TG, 1991; ObenchainTG и соавт., 1995; ZuchermanJF и соавт., 1995)..
У больных с неврологическими выпадениями, обусловленными компрессией конского хвоста фрагментамил позвонка или опухолью, корпорэктомию' с последующей реконструкцией поясничного отдела позвоночника, можно проводить посредством модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа, при разработке которого были использованы концепции миниинвазивной хирургии. Термины "минимально инвазивная" или "мигошнвазивная хирургия" используются с недавних пор для описания хирургических доступов или операций, которые выполняются с минимальной травматизацией анатомических структур, расположенных на пути к."объекту оперативного вмешательства" или рядом с ним (Mayer НМ, 2000).
Миниинвазивные методики» преимущественно применяются при передних доступах к грудному и поясничному отделу позвоночника. С технической точки зрения, основным принципом спондилодеза на поясничном уровне из таких доступов является микрохирургическая модификация традиционных передних доступов к поясничному отделу позвоночника (Mayer НМ, 1997; Mayer НМ, 2000).
РОС,НАЦНОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПетгрбт /у /
о*. даіч«і
Цель работы: обосновать с анатомической и. хирургической точки зрения целесообразность выполнения операций на поясничном отделе позвоночника из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа. Провести топографо-анатомическое исследование поясничного отдела позвоночника и смежных анатомических образований.
Задачи исследования:
1. Исследовать анатомические взаимоотношения между мышцами, сосудами,
спинномозговыми корешками, дуральным мешком, костными структурами в
области поясничного отдела позвоночника на трупном материале.
Отработать модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу позвоночника, используя самоудерживающийся ранорасширитель (Endonng, Sofamor Danek, США). Оценить эффективность и клиническую ценность ретракционной системы lEndoring. Определить кривую обучения при выполнении доступа,
Отработать корпорэктомию из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа Дать рекомендации относительно проведения доступа и удаления тел позвонков Описать возможные интраоперационные осложнения при выполнении операции из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа и дать рекомендации по предотвращению этих осложнений.
Научная новизна:
Вместо традиционных открытых методов оперативных вмешательств на позвоночнике, которые характеризуются значительной травматичностью, внедряется новый, более щадящий, модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ, при котором используются элементы миниинвазивной хирургии. Этот доступ позволит удалять тела позвонков и проводить реконструкцию поясничного отдела позвоночника у больных с поражениями тел L1-L4 позвонков разной этиологии с такой же эффективностью, как при традиционных доступах. При выполнении операций из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа имеются значительные преимущества — меньшая травматизация мышечных тканей, меньший риск возникновения грыж брюшной стенки; меньше манипуляций связанных со смещением внутренних органов и крупных сосудов, а использование операционного микроскопа дает возможность нейрохирургу производить оперативное вмешательство, используя трехмерное изображение.
Практическая значимость.
В лабораторных условиях изучен новый хирургический доступ к передней и боковой поверхностям поясничного отдела позвоночника и проведена оценка возможности выполнения из него корпорэктомии L2—L4. В клинических условиях этот метод позволит сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить частоту послеоперационных осложнений Грыжи передней брюшной стенки, боли в области операционной раны и др.) у брльных. с йораженцем поясничных позвонков метастатическими и
первичными опухолями, а также переломами тел позвонков вследствие остеопороза и травмы.
Основные положения, выносимые на защиту:
Исследованы анатомические* взаимоотношения между мышцами, сосудами, спинномозговыми корешками, дуральным мешком, костными структурами в области поясничного отдела позвоночника на трупном материале.
Отработан, модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу позвоночника, используя самоудерживаюпщйся ранорасширитель (Endoring, Sofamor Danek, США).
Дана оценка эффективности ретракционной системы Endoring. Определена кривая обучения при выполнении доступа.
Отработана корпорэктомия из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа.
Даны рекомендации относительно проведения доступа и удаления тел позвонков. Описаны возможные интраоперационные осложнения при выполнении операции из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа и даны рекомендации по предотвращению этих осложнений.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на межотделенческой конференции НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 20 июля 2003 года. По теме диссертации опубликована статья: Модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ для оперативного лечения больных с компрессией конского хвоста и спинно-мозговых корешков поясничного отдела позвоночника (топографоанатомическое исследование). Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Москва. — 2003. - №4, с. 12-17 (П.В. Дорошенко, И.Н. Шевелёв, В.Л. Леменёв, Н.А Коновалов).
Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании проблемной комиссии клинического отделения "Спинальная нейрохирургия" Научно-исследовательского Института нейрохирургии им. акад. Н Н. Бурденко РАМН 18 декабря 2003 года, диссертация рекомендована к защите.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах, иллюстрирована 40 рисунками и 30 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, списка литературных источников. Указатель литературы содержит 126 источников.
![Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4460/203315.png "Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Некрасов Михаил Алексеевич")
