Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние десятилетия ХХ и начало ХХI веков охарактеризовались значительным ростом заболеваемости и распространенности сердечно-сосудистой патологии. Среди этих нозологий атеросклероз и сахарный диабет заняли лидирующую позицию. Нарастающая окклюзия магистрального кровотока приводит к развитию критической ишемии, что и является основной причиной 70-90% ампутаций нижних конечностей в мирное время (Г.К. Золоев, 2012, P. ). Несмотря на достигнутые успехи в ангиологии и ангиохирургии, в настоящее время частота ампутаций при ишемической гангрене неуклонно возрастает (С. . В Ярославской области с 2010 по 2012 год эти показатели выросли на 13,5% и составляют 55 на 100000 населения. К сожалению, при критической ишемии в сочетании с гангреной хирургами в 92% случаев выполняется ампутация конечности на уровне бедра (Г.К. Золоев, 2010). Однако эта операция очень травматичная и сопровождается большой послеоперационной летальностью и низким уровнем социальной реабилитации (В.Л. Леменев, 2012). Вместе с тем очевидно, что ампутация на уровне голени менее травматична, при этом сохраняется коленный сустав, что повышает опороспособность и функциональность культи (В.А. Митиш, 2013). Однако до настоящего времени не до конца разработаны показания, протоколы предоперационной подготовки, техника операции и ведение послеоперационного периода при транстибиальной ампутации по поводу ишемической гангрены нижних конечностей
Цель работы
Улучшение результатов лечения больных с ишемической гангреной нижних конечностей разработкой и внедрением ампутации на уровне верхней трети голени.
Задачи
1. Разработать протокол предоперационной подготовки больных с ишемической гангреной нижних конечностей.
2. Апробировать лазерную допплеровскую визуализацию (LDI) для оценки микроциркуляции и жизнеспособности тканей у больных с критической ишемией и гангреной нижних конечностей.
3. Выработать критерии выбора уровня ампутации конечности в верхней трети голени и методику оценки жизнеспособности культи голени в раннем послеоперационном периоде, создав прогностическую таблицу заживления культи голени.
4. Усовершенствовать технику выполнения ампутации в верхней трети голени при ишемической гангрене нижних конечностей.
5. Проанализировать результаты лечения и оценить качество жизни пациентов после ампутации голени по предложенным принципам.
Научная новизна
Впервые выработан протокол мероприятий, включающий в себя коррекцию сопутствующей патологии и микроциркуляторных нарушений, адресную лимфотропную антибиотикотерапию, вакуум-терапию, продленную перидуральную анестезию в качестве предоперационной подготовки больных с ишемической гангреной нижних конечностей.
Впервые для оценки микроциркуляторных нарушений у данной категории больных, выборе уровня ампутации, интраоперационной оценки жизнеспособности оперируемой ткани и оценки жизнеспособности культи в послеоперационном периоде применен метод лазерной допплеровской визуализации (LDI).
Впервые создана прогностическая таблица заживления культи на основе данных лазерной допплеровской визуализации и оценки кровотока по нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость.
Предложена новая методика обработки торца опила кости с использованием фрезевого устройства нашей конструкции.
Впервые для коррекции микроциркуляторных расстройств в пред- и
послеоперационном периодах применен метод вакуум-терапии с динамической коррекцией показателей перфузии кровотока (управляемая микроциркуляция).
Практическая значимость
1. Разработанный протокол предоперационной подготовки, включающий в себя коррекцию сопутствующей патологии и микроциркуляторных нарушений, адресную лимфотропную антибиотикотерапию, вакуум-терапию, продленную перидуральную анестезию позволяет улучшить результаты лечения у пациентов с ишемической гангреной, перенесших ампутацию голени.
2. Применение лазерной допплеровской визуализации в комплексном протоколе прогностической оценки позволило адекватно выбрать уровень ампутации конечности при ишемической гангрене, при необходимости решить вопрос о вмешательстве на сосудах для улучшения кровоснабжения зоны предполагаемой ампутации и, соответственно, для создания условий заживления культи. LDI также является высокоинформативным методом интраоперационной оценки жизнеспособности мышц и методом оценки эффективности проводимого консервативного лечения.
3. Осуществление выбора уровня ампутации на основании предложенной нами прогностической таблицы позволило уменьшить число трансфеморальных ампутаций и достоверно увеличить заживление культи голени первичным натяжением.
4. Предложенные приемы хирургической техники – широкий латеральный доступ, иссечение камбаловидной мышцы и мышц передней группы от точек прикрепления, фибулэктомия, оригинальная обработка опила кости и фасциомиопластическое формирование культи позволили выполнить ампутацию голени у большинства больных с ишемической гангреной.
5. Оперативные вмешательства, направленные на улучшение кровотока: профундопластика, бедренно-подколенная реконструкция, эндоваскулярная балонная дилятация, поясничная симпатэктомия с реваскуляризирующей остеотрепанацией у большинства больных позволили выполнить ампутацию голени с удовлетворительными и хорошими результатами.
6. Отмечено значительное улучшение качества жизни в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у больных с ишемической гангреной после ампутации голени.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанный и внедренный в практику протокол предоперационной подготовки повысил выживаемость пациентов после ампутации голени и увеличил возможность первичного заживления культи в послеоперационном периоде.
2. Методика лазерной допплеровской визуализации (LDI) может быть использована для оценки микроциркуляторного русла и жизнеспособности тканей в пред-, интра- и послеоперационном периоде у больных с ишемической гангреной нижних конечностей.
3. Усовершенствованная техника ампутации на уровне верхней трети голени привела к снижению послеоперационной летальности.
4. Предложенные варианты реваскуляризирующих операций на сосудах ишемизированной конечности позволили осуществить ампутации на уровне верхней трети голени, что повысило выживаемость и качество жизни больных после операции.
Внедрение результатов работы
Предложенный протокол предоперационной подготовки, техника выполнения ампутации в верхней трети голени при ишемической гангрене и ведение послеоперационного периода используются в отделениях хирургии: ГБУЗ Ярославской областной клинической больницы (150062 г. Ярославль, ул. Яковлевская, д.7), ГБУЗ ЯО больницы №10 (150024 г. Ярославль, ул. Гагарина, д.12), ГБУЗ Костромской областной больницы (156013, проспект Мира, д.114) и в учебном процессе на кафедрах факультетской хирургии и хирургии ИПДО ЯГМА, патент на изобретение № 2452415 от 17 февраля 2011 года и патент на полезную модель №108280 от 17 февраля 2011 года.
.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации апробированы и доложены на ХХVIII Международной конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных», Новосибирск 2013; на IX международной конференции «Микроциркуляция и гемореология» Ярославль, 2013; на ХХ международной конференции EWNA (Международная Ассоциация по лечению ран), Вена 2012; на ХХI съезде хирургов Российской Федерации, Волгоград 2011; на ХХ международной конференции «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии», Москва, 2010; на заседании Совета по делам инвалидов при Председателе Совета Федерации, 2010; на Всероссийском Форуме «Пироговская хирургическая неделя» 2010; заседаниях Ярославского областного общества хирургов в 2010, 2011, 2012, 2013; на заседаниях Ярославского ангиоклуба 2012, 2013.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ из них 5 статей в журналах, определенных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных работ.
Объем и структура работы
Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из ведения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 161 источник, из них 81 отечественный и 80 иностранных. Текст иллюстрирован 73 рисунками и 13 таблицами.
