Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Частота, классификация и диагностика ятрогенних повреждений желчных протоков 11 - 25
1.2. Варианты хирургического лечения ятрогенных повреждений желчных протоков 26-35
1.3. Результаты оперативного пособия 35 - 37
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
2.1. Клинические наблюдения 38-43
2.2. Методы исследования 44 - 49
2.3. Заключение 49 - 50
Глава III. Клиническая картина и диагностика ятрогенных повреждений желчных протоков
3.1. Клинические проявления 51 - 53
3.2. Методы диагностики и сроки верификации повреждений 53 - 71
3.3. Заключение 72
Глава IV. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений желчных протоков. Объемы и результаты операций .
4.1. Варианты хирургического пособия 73 - 95
4.2. Ближайшие результаты 96 - 105
4.3.Отдаленные результаты 105 - 108
4.4. Заключение 108- 110
Глава V. Возможности эндоскопической коррекции при формировании стриктур анастомозов и качество жизни больных
5.1. Частотам причины стриктур 111 - 113
5.2. Возможности эндоскопической коррекции устранения стенозов анастомозов 113 - 121
5.3. Качество жизни больных 121 - 127
5.4. Заключение 127-128
Общее заключение 129-136
Выводы 137-138
Практические рекомендации 138- 139
Указатель литературы 140- 159
- Варианты хирургического лечения ятрогенных повреждений желчных протоков
- Методы диагностики и сроки верификации повреждений
- Ближайшие результаты
- Качество жизни больных
Введение к работе
Актуальность проблемы
В абдоминальной хирургии одной из наиболее сложных и до сих пор не решенных проблем является лечение ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков. Хирургические вмешательства при этой патологии отличаются сложностью, а их результаты не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов (Гальперин Э.И. с соавт., 2009). При открытой холецистэктомии частота повреждения желчных протоков колеблется в пределах 0,1 – 1%. С развитием и внедрением в лечебную практику лапароскопической холецистэктомии данный показатель увеличился до 0,3 – 3% (Федоров И.В. с соавт., 2003; Емельянов С.И. с соавт., 2005; Гадиев С.И. с соавт., 2011; Бражникова Н.А. с соавт., 2012; Lillemoe K.D. 2006; Fisher J.E. 2009). При резекции желудка частота повреждений составляет в среднем 0,14% (Постолов М.П. с соавт., 1987; Батвинков Н.И. с соавт., 1989; Нечай А.И. с соавт., 2006).
Разработанные методы лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков при их своевременном и правильном использовании позволяют у большинства больных добиться хороших результатов, хотя послеоперационные осложнения достигают 48,7%, а летальность 3,2 – 28,2 % (Загайнов В.Е. с соавт., 2012; Mercado M.A. et al., 2005; Nuzzo G. et al., 2005, J.K. Sicklick et al., 2005).
Рубцовые стриктуры после повторных операций на желчных путях развиваются в отдаленном периоде у 20 – 30% больных (Зюбина Е.Н. 2008; Корниенко Е.С. 2011; Lillemoe K.D. et al., 2000; Li B. et al., 2005). Данные обстоятельства указывают на актуальность проблемы ранней диагностики и лечения этой патологии. Рецидив стриктуры возникает в 27 - 35% случаев, а в 9,2% наблюдений на фоне хронического холангита развиваются билиарный цирроз печени и портальная гипертензия, приводящие к инвалидизации больных (Нартайлаков М.А. с соавт., 2008; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. с соавт., 2008; Хотиняну В.Ф. с соавт., 2010; Воробей А.В. с соавт., 2010; Johnson S.R. et al., 2000; Schidt S.C. et al., 2005).
Операции по устранению рубцовой непроходимости внепеченочных желчных протоков отличаются крайней сложностью из-за тяжелых рубцовых изменений в зоне стриктуры, частой ее локализации в области ворот печени, вовлечении в рубцовый процесс элементов гепатодуоденальной связки (Вишневский В.А. с соавт., 2009; Климов А.Е.с соавт., 2010; Чевокин А.Ю. 2011; Хасанов А.Г. с соавт., 2012; Jarnagin W.R. et al., 1999; Tocchi A. et al., 2000).
Приведенные данные свидетельствуют о высокой актуальности проблемы и необходимости исследований, направленных на профилактику ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков, разработку современных методов оперативного лечения, позволяющих избежать развития или рецидива рубцовой стриктуры и рефлюкс-холангита.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с ятрогенными повреждениями внепеченочных желчных протоков.
Задачи исследования
-
Выяснить частоту и причины, приводящие к повреждениям желчных протоков и возникновению рубцовых стриктур.
-
Изучить результаты хирургического лечения ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
-
Оценить эффективность эндоскопических вмешательств при стриктурах билиодигестивных анастомозов с использованием «слепого конца» приводящего отрезка отключенной по Ру петли тонкой кишки, несущей анастомоз.
-
Изучить качество жизни больных после оперативных вмешательств при данной патологии.
Научная новизна
-
Впервые при стриктурах гепатикоеюноанастомозов доказана эффективность эндоскопической баллонной дилатации при необходимости в сочетании с литоэкстракцией и стентированием через просвет изолированной по Ру петли тощей кишки. Это позволяет улучшить качество жизни больных без полостной операции.
-
Установлена целесообразность выполнения билиодигестивных анастомозов внепеченочных желчевыводящих протоков со сменным транспеченочным дренажом при их «высоких» повреждениях. Это позволяет снизить послеоперационную летальность и частоту стриктур в отдаленном периоде.
-
Качество жизни больных при травме желчных протоков определяется спецификой хирургического вмешательства. Через 5 лет после реконструктивных операций со сменным транспеченочным дренажом показатели качества жизни максимальны.
Практическая значимость
-
Определен диагностический алгоритм для выявления объема и уровня ятрогенных повреждений внепеченочных желчевыводящих протоков.
-
Уточнены клинические критерии для интра - и послеоперационной диагностики травмы желчных протоков.
-
Проведена оценка восстановительных и реконструктивных операций при данном осложнении в ближайшем и отдаленном периоде.
-
Установлена эффективность эндоскопической коррекции при сформированных стриктурах билиодигестивных анастомозов через просвет изолированной по Ру петли тощей кишки.
-
Определено, что уровень качества жизни больных является объективным критерием оценки эффективности оперативных вмешательств в отдаленном периоде.
-
Выявлено, что основной причиной летальных исходов в отдаленном периоде является прогрессирующий цирроз печени. Данный контингент больных, по – видимому, подлежит активному динамическому наблюдению и лечению по поводу развивающихся осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ятрогенное повреждение внепеченочных желчевыводящих протоков в основном происходит при выполнении холецистэктомии. В раннем послеоперационном периоде ведущими клиническими проявлениями данного осложнения являются появление и нарастание желтухи, наружное желчеистечение и развитие холангита.
-
Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях желчных протоков обусловлена сроками их выявления, объемом повреждения и спецификой развившихся осложнений. При высоком уровне повреждения более целесообразны реконструктивные операции со сменным транспеченочным дренажом.
-
Результаты хирургического лечения ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур зависят от их локализации, сроков выполнения и характера оперативного вмешательства. В отдаленном периоде, при сформированных стриктурах, возможна их коррекция эндоскопическим методом через просвет изолированной по Ру петли тощей кишки.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в работу первого и второго хирургических отделений МУЗ КБ №9 г. Ярославля, хирургического отделения БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница», первого и второго хирургических отделений БУЗ ВО «Городская больница №1» г. Вологды.
Результаты исследования используются при проведении учебного процесса на кафедре госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами V и VI курса лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.
Публикации и апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на ХV, XVI международном конгрессе ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008; Екатеринбург, 2009); заседании областного научно-практического общества хирургов (Вологда, 2011); областном ежегодном совещании хирургов Вологодской области (Вологда 2012); VII Успенских чтениях (Тверь, 2012); межкафедральной конференции ГБОУ ВПО ЯГМА (Ярославль, 2013).
По результатам исследования опубликовано 7 работ, из них - 4 в центральной печати, в том числе 3 в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 16 фотографиями и шестью рисунками. Список литературы включает 161 отечественный и 101 зарубежный источник.
Варианты хирургического лечения ятрогенных повреждений желчных протоков
Выбор способа оперативного лечения главным образом зависит от сроков диагностики, локализации повреждения, его протяженности и характера, состояния стенок желчного протока, выраженности воспалительных изменений, а также от тяжести состояния больного и квалификации хирурга (Гальперин Э.И. с соавт, 1982; Шаповальянц С.Г. с соавт, 2005; Струсский Л.П. с соавт, 2007; Гадиев СИ. с соавт, 2011).
При ЯПЖП применяются три типа операций (Гальперин Э.И. с соавт, 2010):
1) операции, направленные на наружное отведение желчи (создание наружного желчного свища);
2) операции, направленные на восстановление проходимости и непрерывности желчных протоков с сохранением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку (восстановительные);
3) операции, направленные на создание билиодигестивных анастомозов (реконструктивные).
Наружное дренирование желчного протока оправдано в тех случаях, когда восстановительные и реконструктивные операции невозможны из-за отсутствия условий для выполнения сложного вмешательства, недостаточной квалификации хирурга, тяжести состояния больного, гнойными осложнениями в зоне оперативного вмешательства (Хасанов А.Г. с соавт., 2012).
Основной целью второй группы операций является сохранение автономности печени и обеспечение оттока желчи в ДПК с сохранением сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка. Однако, такие операции удается выполнить не более чем у 45-55% больных при выявлении ЯПЖП во время первичного оперативного вмешательства и у 15-20% больных в послеоперационном периоде (Тоскин К.Д. с соавт., 1991; Шалимов А.А. с соавт., 2000; Коханенко Н.Ю. 2008; Bergman J.J. et al., 1997).
Третья группа операций, являясь менее физиологичной, дает возможность создать надежный и более безопасный, с точки зрения послеоперационных осложнений, путь оттока желчи в кишечник у большинства больных с ЯПЖП (Хатьков И.Е. с соавт., 1999; Тамазян Г.С. 1999; Штофин С.Г. 2006; Гальперин Э.И. с соавт., 2009; Курбонов К.М. с соавт, 2007; Moossa A.R. et al, 1990; McMahon A.J. et al, 1995).
Основной задачей в хирургии ятрогенных повреждений желчных протоков является не только избавление больного от тяжелой патологии, но и избавление его от возможного прогрессирования или рецидива заболевания. Для достижения этих целей разработаны положения и рекомендации, соблюдение которых может гарантировать как благополучный исход операции, так и хорошие послеоперационные результаты (Хотиняну В.Ф. с соавт., 2010).
К ним относятся: выбор оптимального метода операции, способствующий обеспечению свободного оттока желчи в один из отделов кишечника, создание широкого соустья, отсутствие натяжения швов анастомоза, адаптация слизистых оболочек сшиваемых органов, использование адекватного шовного материала, полное исключение попадания воспаленных тканей в формирующийся анастомоз, больные должны оперироваться в специализированных учреждениях хирургами, имеющими достаточный опыт в данной области (Гринцов А.Г. с соавт., 2000; Дубровщик О.И. с соавт.2000; Малярчук В.И. 2000; Джоробеков А.Д. с соавт., 2008; Иванов СВ. с соавт., 2008; Brady P.G. 1985).
В тактике лечения ятрогенных повреждений желчных протоков существует единая точка зрения: при установлении факта повреждения показано, возможно, более раннее оперативное лечение. Однако в выборе конкретного метода оперативного лечения единого мнения нет.
При оперативном лечении ЯПЖП, выявленных во время операции, большинство хирургов придерживаются следующих принципов:
1) при незначительных повреждениях (краевое ранение стенки протока) -ушивание дефекта или пластика протока на дренаже;
2) при пересечении или иссечении части протока, если имеется незначительный диастаз между концами протока и адекватная проходимость дистальной части холедоха - наложение билиобилиарного анастомоза на Т-образном дренаже;
3) при иссечении протока со значительным диастазом между его концами - наложение билиодигестивного анастомоза. (Артемьева Н.Н. 1990; Кадощук Т.А. 1990; Житникова К.С. с соавт., 1991; Дарвин В.В. с соавт., 2008; Лаптев В.В. с соавт., 2008; Лохвицкий СВ. 2008; Миронов В.И. 2008; Strasberg S.M. et al., 1995;Walsh R.M. etal., 1998). Однако не все хирурги придерживаются таких принципов. В частности, Schol F.P. et al.(1995), полагают, что только при незначительных краевых повреждениях возможна первичная восстановительная операция. В остальных случаях, когда ЯПЖП распознано во время операции, показано, по их мнению, наружное дренирование желчных протоков с последующим наложением билиодигестивного анастомоза в отдаленные сроки (через 2-3 месяца). Мшт М.М. et al., (1999) считают, что при выявлении ЯПЖП во время операции следует независимо от характера повреждения накладывать гепатикоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей тощей кишки. Csendes A. et al., 1996, отрицательно относятся к пластике протока по Гейнеке-Микуличу при повреждениях желчных протоков, так как, по их данным, развитие стриктур на месте пластики было выявлено у 86% больных. Эти же авторы еще в 1994 году отметили, что ушивание желчного протока на дренаже также осложняется частым развитием стриктур на месте шва протока. Поэтому они предлагают или дополнить эту операцию ЭПСТ, или сразу формировать анастомоз между дефектом протока и тощей кишкой.
Latteri S. et al., (1997), отмечают, что при незначительных повреждениях желчных протоков достаточно только наружное дренирование протоков через имеющийся дефект. Abdel Wahab М. et al., (1996); Bergman J.J. et al., (1996), рекомендуют при незначительных дефектах выполнять эндоскопическое дренирование или стентирование протоков. Hosch S.B. et al., (1996), напротив, категорически возражают против стентирования, так как при изучении результатов этих вмешательств было выявлено быстрое стенозирование протока на месте повреждения.
С другой стороны, отдельные авторы утверждают, что не только при незначительных повреждениях, но и при иссечении части протока, даже со значительным диастазом между концами (до 4 см), возможна и обязательна восстановительная операция (Греджев А.Ф. с соавт., 1979; Земляной А.Г. 1995). В случаях, когда сопоставить без натяжения концы протока невозможно, многие исследователи пытались внедрить в практику методы пластического восстановления дефектов с помощью фрагмента тощей кишки, аутовенозным трансплантатом, сальником, аппендиксом, твердой мозговой оболочкой (БобровО.Е.1990; Дюжева Т.Г. с соавт., 2012; Flati G.,et al., 2005; Frank V.M. 2004; Kouraklis G. 2006). Оноприев В.И. и соавт., (2007) предлагают выполнять замещение дефекта аутотрансплантатом на питающей ножке из тонкой кишки или червеобразного отростка. За период послеоперационного наблюдения авторы не отметили при данных операциях ни развития послеоперационных осложнений, ни формирования стриктур. Они также пишут, что данная методика применима как для лечения ЯПЖП, независимо от сроков их выявления, так и для лечения развившихся рубцовых стриктур.
В литературе также имеется описание клинических и экспериментальных исследований с применением трубчатых протезов из синтетических материалов - тефлона, акрилатамида, полиуретана, дакрона (Altaian R.K. 1959; Gulati S.M.et al., 1983;Sherman R.T.et al, 1963; Xu J. et al., 1998). Однако использование данных протезов не вполне удовлетворило исследователей в силу их малой биосовместимости и высокой реатогенности. В послеоперационном периоде наблюдались случаи отторжения протезов, развитие воспалительных изменений и рестриктур.
Методы диагностики и сроки верификации повреждений
Повреждение желчных протоков непосредственно во время оперативного вмешательства диагностировано только у 12 (13,7%) пациентов. В послеоперационном периоде диагноз был установлен у 60 (68,7%) пациентов, и у 15 (17,6%) пациентов в сроки, превышающие 1 год после перенесенного оперативного вмешательства (табл. 3.2).
У 5 (50%) пациентов из 10, у которых ятрогенное повреждение желчных протоков произошло в нашей клинике данное осложнение диагностировано интраоперационно. Из 77 пациентов, которые были госпитализированы для хирургической коррекции данного осложнения из других лечебных учреждений, интраоперационная диагностика составила 9,1%. То есть только у 7 больных ятрогенная травма желчных протоков была своевременно распознана. Также проведен анализ сроков выявления ятрогенной травмы желчных протоков в зависимости от вида оперативного вмешательства, во время которого произошло данное осложнение (табл.3.3).
Таким образом, интраоперационно при открытой холецистэктомии повреждение желчных протоков было диагностировано в 9,1% случаев, при лапароскопической холецистэктомии в 4,6% случаев. При выполнении резекции желудка ни в одном случае повреждение желчных протоков не было вовремя распознано. Из 84 случаев травмы желчных протоков произошедших во время холецистэктомии, только в 12 (13,7%) случаях это грозное осложнение оперативного вмешательства было диагностировано своевременно.
Разделение больных с ятрогенным повреждением желчных протоков по срокам выявления травмы, является одним из определяющих факторов для выбора лечебной тактики.
Методы диагностики различаются в зависимости от того, когда установлен факт травмы желчных путей - интраоперационно или в различные сроки послеоперационного периода.
Интраоперационная диагностика повреждений желчных протоков основывалась на визуальном контроле, т.е. появление желчи в области оперативного вмешательства (64,5%), видимое нарушение целостности желчных протоков (34,8%), появление дополнительных трубчатых структур в области гепатодуоденальной связки (15,7%). Как правило, встречается сочетание вышеперечисленных признаков. Особенно должно настораживать появление желчи в зоне операции после или во время остановки возникшего кровотечения из пузырной артерии. Предрасполагающими факторами в данном случае являются ограниченность обзора вследствие недостаточной релаксации или неверно выбранного операционного доступа.
При визуальном установлении повреждения желчных протоков оценивался размер дефекта и его особенности (точечное, краевое, пересечение, иссечение, длина проксимального и дистального отрезка протока). Немаловажным является то, чем нанесено повреждение -электрокоагуляционным крючком или режущим инструментом. В первом случае при краевых повреждениях бывает трудно оценить истинные границы повреждения (некроза) стенки протока, вследствие постепенного развивающихся некротических изменений.
Другим немаловажным критерием, который оценивался визуально, был диаметр поврежденных желчных протоков. У 4 (33,3%) больных он составил 7-8 мм, у 8 (66,7%) - 5-6 мм, т.е. у всех больных диаметр внепеченочных желчных протоков был в пределах нормы.
Для уточнения уровня и характера повреждения применялись общепринятые методы интраоперационной диагностики - инструментальное зондирование и интраоперационная холангиография. Данные виды исследования выполнены всем 12 пациентам, у которых повреждение желчных протоков выявлено во время операции и у 60 (71,1%) пациентов в послеоперационном периоде.
Рентгенологическое исследование позволяет оценить состояние желчного дерева, в том числе наличие добавочных желчных протоков, уровень и протяженность повреждения, наличие конкрементов в протоках (рис.1).
Диагностическая ценность данного метода, т.е. получение полной информации о состоянии билиарного тракта отмечена в 84% случаев. На основании полученных данных определялся возможный объем оперативного лечения.
Зондирование желчных протоков является вторым по значимости методом исследования. Исследование проводилось с помощью набора зондов с оливообразным утолщением на конце различного диаметра от 1 до 4 мм.
С помощью этого метода возможно определение проходимости желчного дерева, локализация повреждения и его протяженность, а также оценить длину проксимального и дистального отрезка протока при его пересечении (рис.2).
На основании полученных данных, был выявлен следующий характер повреждений желчных протоков (табл. 3.4).
Используя в свое работе классификацию повреждений Э.И. Гальперина (2002), были выявлены следующие типы повреждений выявленных интраоперационно (табл. 3.5).
Ближайшие результаты
Ближайшие результаты лечения повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков оценивались на основании анализа послеоперационных осложнений и летальности.
В послеоперационном периоде имели место 36 (41,8%) осложнений у 87 больных, из них 28 (42,4%) у 66 больных с ятрогенным повреждением желчных протоков и 8 (38,1%) у 21 больного со стриктурой желчных протоков. Осложнения были разделены на 2 группы: неспецифические и специфические.
Рассмотрим результаты оперативного лечения по отдельным группам больных.
Первая группа больных (12 случаев), у которых повреждение желчных протоков было выявлено интраоперационно. Среди специфических осложнений у 2 (16,7% ) больных было диагностировано наружное желчеистечение по дренажу после наложения гепатикоеюноанастомоза на изолированной по Ру петле тонкой кишки без дренажа каркаса. В 1 наблюдении развился желчный перитонит, что потребовало проведения релапаротомии. Была выявлена частичная несостоятельность билиодигестивного анастомоза, проведена санация брюшной полости и дополнительная герметизация ГЕА. В 1 случае при наружном желчеистечении и отсутствии клинической картины перитонита, проводилась консервативная терапия. В динамике было отмечено уменьшение, а затем и полное прекращение выделения желчи по улавливающему дренажу. В обоих случаях у больных были однократные эпизоды острого холангита, которые купированы в результате противовоспалительного лечения.
Среди неспецифических осложнений в 1 случае отмечено нагноение послеоперационной раны. Летальных исходов в данной группе больных не отмечено. Наибольшая часть осложнений, отмечена у больных которым оперативное вмешательство было выполнено в сроки от 1 до 21 суток после первичной операции, во время которой произошло повреждение желчных протоков (60 больных).
Осложнения, связанные с наличием СТД в виде гемобилии отмечены у 2 (3,7%) больных. Клинически это осложнение проявлялось выделением крови из дренажа, головокружением, тахикардией, снижением АД, нарастанием анемии по данным лабораторного обследования. В 1 случае гемобилия диагностирована на 2 сутки послеоперационного периода, в другом случае на 5 сутки. Обоим больным проводилась консервативная терапия, введение гемостатических препаратов, переливания эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Также была проведена коррекция положения СТД под рентгенологическим контролем.
Проводимые мероприятия дали положительный эффект. В динамике повторения эпизодов кровотечения не было.
После ушивания раны желчного протока на Т - образном дренаже в 1 (25%) случае из 4, на 2 - сутки послеоперационного периода отмечено желчеистечение по улавливающему дренажу в объеме до 250 мл в сутки, симптомы холангита. При УЗИ брюшной полости диагностированы биломы в поддиафрагмальном и подпеченочном пространстве. На 4 - е сутки у больного клиническая картина разлитого перитонита. Во время релапаротомии выявлено инфицирование билом и полная несостоятельность ушитого ранее дефекта желчного протока. После санации брюшной полости выполнено повторное ушивание раны желчного протока. В послеоперационном периоде дважды отмечались атаки холангита, что потребовало проведения длительной антибактериальной терапии.
При выполнении наружного дренирования проксимальной культи желчного протока в 3 (9,7%) случаях из 31, на 3 - 7 сутки послеоперационного периода, отмечено прекращение поступления желчи по дренажу. После выполнения чресдренажной фистулографии выявлено, что дренажи находятся в свободной брюшной полости. При повторном оперативном вмешательстве было выявлено, полное выпадение дренажей из просвета желчного протока с развитием распространенного желчного перитонита. Как было установлено ретроспективно, во всех этих случаях, миграция дренажей была связана с их фиксацией к стенке желчного протока кетгутом, который по прошествии определенного количества времени ослабил свое фиксирующее свойство вследствие лизиса. Оперативное вмешательство сводилось к санации брюшной полости раствором фурациллина 1: 5000 и раствором Рингера - Локка в количестве 3-4 литра. Повторное наружное дренирование желчного протока проводили путем введения трубки соответствующего диаметра в проксимальный конец поврежденного желчного протока, с фиксацией дренажа нерасассывающимся шовным материалом. Кроме того, обязательно дренировали подпеченочное пространство.
У 4 (26,7%) из 15 пациентов, которым был наложен гепатикоеюноанастомоз без использования каркасного дренирования, было отмечено желчеистечение по дренажу из брюшной полости в сроки от 1 до 6 суток послеоперационного периода. Во все случаях больным выполнялось УЗИ органов брюшной полости, компьютерная или магнито - резонансная томография. При обследовании выявлено скопление желчи в подпеченочном пространстве связанное с недостаточной герметичностью билиодигестивного анастомоза и неадекватным дренированием подпеченочного пространства.
По нашему мнению, методом выбора, у больных с разлитым желчным перитонитом, вследствие раннее перенесенных вмешательств, является экстренная операция в объеме санации брюшной полости, наружного дренирования желчных протоков, дренирования брюшной полости. Игнорирование этой тактики в большинстве случаев приводит к негативным последствиям.
В 3 случаях потребовалось проведение релапаротомии в связи с наличием желчеистечения в объеме до 500 мл в сутки и признаков разлитого желчного перитонита. У 2 больных была выявлена частичная несостоятельность ГЕА по его задней полуокружности, у 1 больного выявлена несостоятельность в области медиального угла анастомоза.
При несостоятельности швов анастомоза по задней стенке, в одном случае последний был полностью снят и выполнено наружное дренирование желчного протока с формированием наружного желчного свища и микрогастростомы. У второго больного, после частичного снятия ГЕА, выполнено проведение транспеченочного дренажа через правый долевой проток по методике Гетце - Сейпол - Куриана. После фиксации транспеченочного дренажа, выполнено ушивание места несостоятельности швов анастомоза.
При наличии несостоятельности ГЕА в области медиального угла выполнено ушивание несостоятельности двухрядным швом нитью на атравматической игле, с санацией и дренированием брюшной полости.
В одном случае у больного сформировался наружный желчный свищ, без признаков затекания желчи в брюшную полость. При выполненной фистулохолангиографии выявлена частичная несостоятельность ГЕА. Учитывая ограниченность воспалительного процесса, проводилась консервативная терапия. Больной был выписан с функционирующим наружным желчным свищем, при ежедневных потерях желчи не более 30-40 мл.
Неспецифические осложнения имели место у 2 больных в виде тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), на 8 сутки после повторного ушивания краевого дефекта желчного протока на Т - образном дренаже и на 10 сутки после наружного дренирования желчного протока выполненного при несостоятельности ГЕА. Оба случая ТЭЛА имели массивный характер и закончились летальным исходом. Таким образом, общая летальность у больных, оперированных в послеоперационном периоде в сроки от 1 до 21 суток составила 2 (3,3%) случая из 60 больных.
Качество жизни больных
Мы проследили и оценили качество жизни (КЖ) 30 пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков через год, три, пять и более ( 6) лет. Больные, в зависимости от вида операции, были разделены на 3 группы. Это реконструктивные операции в объеме гепатикоеюноанастомоза на изолированной по Ру тощей кишки - (группа 1) ее составили 15 больных. Гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле тонкой кишки с транспеченочным дренированием по Сейпол - Куриану выполненная 4 пациентам (группа 2). Эндоскопическая коррекция ГЕА (группа 3) состояла из 11 больных.
При проведении статистического анализа исследуемых признаков в независимых группах с использованием критерия Kruskal-Wallis значимых (р 0,05) различий не выявлено. При проведении статистического анализа исследуемых признаков в зависимых группах по Friedman различия между признаками достигали уровня статистической значимости. Поэтому для выявления различий между признаками в контрольных точках исследования (по времени) применялся критерий и тест Wilcoxon (Уилкокксона) в динамике. Расчет показателей проводился в программе StatSoft STATISTICA 8.0.360.0 English.
Результат исследования КЖ больных после наложения гепатикоеюноанастомоза по Ру в четырех временных точках и их статистическая обработка представлены в таблице 5.1.
Представленные данные свидетельствуют, что показатель «физическое функционирование» (ФФ) в первой группе спустя год после хирургического лечения выше на 44,9 (38,5%) балла по сравнению с дооперационным периодом. В категории «ролевое функционирование» (РФ), обусловленное физическим состоянием, различия составляют 80 (80%) баллов. В категории «интенсивность боли» (ИБ) результаты исследования через год после операции превышали результаты в дооперационном периоде на 43,4 (54,3%) балла и были статистически значимыми. В категории «общее здоровье» (03) в первом временном промежутке средние значения оказались выше на 37,1 балла и различия являлись статистически значимыми. В то же время статистически значимые различия были выявлены в категории «жизненная активность» (ЖА), что говорит о пользе активизации больных после операции. В категории «социальное функционирование» (СФ) результаты превышали показатели на 38,7 (55,1%) балла и были статистически значимы (р=0,008). Различия показателей в категориях «ролевое функционирование», обусловленное эмоциональным (ЭС) состоянием», и «психическое здоровье» (ПЗ) на уровне наблюдаемой тенденции.
Через три года после операции качество жизни пациентов группы по всем категориям практически остались на прежнем уровне, кроме изменений в категории «интенсивность боли». Результаты исследования превышали дооперационные на 12,2 балла и были статистически значимы (р 0,05). Остальные показатели по сравнению с первым временным промежутком являлись статистически не значимыми (р 0,05).
В последнем временном промежутке пять и более лет качество жизни пациентов также практически не изменилось.
В следующей группе мы исследовали качество жизни пациентов после формирования гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки с проведением транспеченочного дренирования по Сейпол - Куриану в тех же временных точках (до операции, спустя год, три, пять и более лет) в таблице 5.2. Через год у исследуемых больных показатель «физическое функционирование» (ФФ) наблюдали выше на 22,4 (51,7%) балла по сравнению с дооперационным периодом (р=0,00006). В категории «ролевое функционирование» (РФ), обусловленное физическим состоянием отмечены различия в 51,2 (49,2%) балла (р=0,0009). Результаты исследования через год после операции в категории «интенсивность боли» (ИБ) превышали результаты в дооперационном периоде на 45,7 (54,6%) балла и были статистически значимы. Средние значения в категории «общее здоровье» в первом временном промежутке были выше на 25 (32,25) баллов и различия являлись статистически значимыми (р=0,00006).
В категории «жизненная активность» также отмечен рост показателей на 19,5 (50,6%) балла. В категории «социальное функционирование» результаты превышали дооперационные значения на 37 (48,1%) баллов и были статистически значимыми (р=0,00007). Различия показателей в категории «ролевое функционирование» выше на 65,1 (95,1%) балла, а параметр « психическое здоровье» отмечен ростом на 23,1 (42,5%) балла.
Через три года отмечалось сближение показателей по всем категориям, кроме категории «ролевое функционирование», обусловленное физическим состоянием, различия данных явились статистически значимыми (р=0,008) и увеличились на 21,4 балла. В категории «интенсивность боли» результаты исследования показывают рост на 20,9 балла, что, соответственно, оказало положительное влияние на другой критерий качества жизни, именуемый «общее здоровье». Этот показатель увеличился на 44,1 балла.
Во временной период пять и более лет наблюдается положительная динамика по сравнению со вторым временным промежутком. Такие показатели качества жизни как «физическое функционирование» повысился на 24,3 балла, «ролевое функционирование», обусловленное физическим состоянием - на 24,6 (р=0077), «интенсивность боли» - на 9,1 балла Уровень общее здоровья также стал выше на 21,5 балла.
Произошло повышение результатов в категории «социальное функционирование» на 11,7 балла, а параметр «ролевое функционирование», обусловленное эмоциональным состоянием, увеличился на 14,6 баллов. Также отмечена положительная динамика в критерии «психическое здоровье» на 24,6 балла. Результаты исследования являются статистически значимыми (р 0,05).
Качество жизни больных после эндоскопической коррекции стеноза гепатикоеюноанастомоза изучено у 11 человек. Это пациенты с перенесенной в анамнезе «открытой» коррекцией ГЕА, у которых в период от 1 года до 5 лет диагностирован повторный стеноз билиодигестивного анастомоза (табл.5.3).
![Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков [Электронный ресурс]](/i/i/4338/188153.png "Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков [Электронный ресурс] Набиуллин Ильвир Рифович")
