Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Частота возникновения ложных суставов 12
1.2. Классификация ложных суставов 14
1.3. Этиопатогенез возникновения псевдоартрозов 16
1.4. Методы лечения ложных суставов и инфицированных псевдоартрозов 20
1.5. Применение стимуляторов остеогенеза в лечении несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей 27
1.6. Свойства АутоБоТП 28
1.7. Оценка результатов традиционного лечения псевдоартрозов 31
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследований 32
2.1 .Общая характеристика больных 32
2.2. Клинические методы исследования 35
2.3. Рентгенографические методы исследования 36
2.4. Морфологические методы исследования 37
2.5 Бактериологические методы исследования 38
2.6. Статистическая обработка результатов исследований 39
Глава 3. Анализ результатов предоперационных исследований у пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей 40
3.1. Анализ результатов клинических и лабораторных исследований 40
3.2. Анализ результатов инструментальных исследований 41
3.3. Показания и противопоказания к применению богатой тромбоцитами аутоплазмы 42
Глава 4. Хирургическое и консервативное лечение несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей традиционными способоми 45
4.1. Предоперационная подготовка больных с псевдоартрозами длинных трубчатых костей 45
4.2. Обезболивание в предоперационном периоде 47
4.3. Традиционные методы лечения псевдоартрозов и инфицированных ложных суставов 48
4.3.1. Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза по Илизарову 48
4.3.2. Метод костной аутопластики 49
CLASS Глава 5. Хирургическое лечение несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей с применением АутоБоТП CLASS 53
5.1. Описание этапов операции при хирургическом лечении несросшихся переломов и псевдоартрозов с применением АутоБоТП и АутоБоТП насыщенной антибиотикакми 53
5.2. Способ приготовления АутоБоТП 57
5.3. Способ насыщения АутоБоТП антибиотиками 61
5.4. Послеоперационное ведение и реабилитация больных с псевдоартрозами в обеих группах 71
Глава 6. Анализ результатов хирургического лечения больных с псевдоартрозами длинных трубчатых костей с использованием АутоБоТП и традиционными способами 74
Заключение 83
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список использованной литературы 89
Приложение 111
- Частота возникновения ложных суставов
- Клинические методы исследования
- Анализ результатов клинических и лабораторных исследований
- Предоперационная подготовка больных с псевдоартрозами длинных трубчатых костей
Введение к работе
Актуальность проблемы. В современном обществе количество травм непрерывно растет. С увеличением кинетической энергии травм, несмотря на использование самых разнообразных методов консервативного и оперативного лечения переломов, заметно возрастает процент несращений переломов и образования ложных суставов (замедленная консолидация приблизительно у 50% всех переломов длинных трубчатых костей). Это связано со значительным разрушением органов и тканей, вызванных травмой и уменьшением регенеративной и репаративной способностей организма, а также с депрессией иммунной системы (С.П.Миронов, 2006).
В 1965 году Marshall R. Urist из Калифорнийского университета впервые применил для стимуляции остеогенеза богатую тромбоцитами аутоплазму (аутоБоТП). При этом он исходил из результатов, полученных предшественниками, в которых имелись указания как на выраженную ангиогенную, так и на остеогенную активность веществ, содержащихся в гранулах тромбоцитов. Данные вещества (тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий фактор роста - pi (TGF-pi) и трансформирующий фактор роста - р2 (TGF-P2)) полипептидной природы относятся к группе факторов роста и, наряду с эпидермальным фактором роста, инсулином и т.п., отличаются высокой степенью аффинности и относительно продолжительным временем первичного воздействия на клетки предшественники (5-7дней) (A.Mikos,1990). Использование аутоБоТП с целью стимуляции остеогенеза при замещении дефектов костей лицевого черепа получило широкое применение в челюстно-лицевой хирургии.(Раи1 P.Pertungaro, 2000). Сравнительная оценка зрелости кости показала, что при использовании аутоБоТП и костного материала кость созревала в 1,62-2,16 раза быстрее, чем при использовании того же костного материала без аутоБоТП. С увеличением регенерации кости естественно снизилась продолжительность и стоимость лечения.
( У У (\
При исследовании доступной нам литературы данных о применении аутоБоТП как самостоятельно, так и совместно с имплантатами в травматологии для лечения ложных суставов нами не найдено. Учитывая единообразие процессов регенерации и репарации в различных сегментах скелета, нами было предложено использование аутоБоТП для стимуляции остеогенеза при несросшихся переломах и ложных суставах длинных трубчатых костей, а также использование аутоБоТП в сочетании с антибиотиками для замещения инфицированных дефектов костей. Необходимо указать на известное снижение экономических затрат при проведении операций с использованием аутоБоТП в качестве стимулятора остеогенеза, а также полную биосовместимость материала и связанное с этим значительное снижение числа послеоперационных осложнений. Учитывая выше приведенные факты, можно сформулировать следующие цели и задачи настоящей работы.
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами, ложными суставами длинных трубчатых костей и с инфицированными костными дефектами используя для стимуляции остеогенеза богатую тромбоцитами аутоплазму.
Задачи исследования:
Провести анализ традиционного лечения несращений и ложных суставов.
Исследовать возможность использования аутоБоТП в хирургическом лечении пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей.
3. Разработать способы применения аутоБоТП в сочетании с антибиотиками
для пластики инфицированных костных полостей.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты традиционного
хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами и ложными
суставами длинных трубчатых костей и оперативных вмешательств по поводу
данной патологии с использованием для стимуляции остеогенеза аутоБоТП.
5. На основании анализа результатов применения аутоБоТП разработать
рекомендации для практических врачей.
Научная новизна:
Впервые использована получаемая на отечественном оборудовании аутоБоТП в хирургическом лечении пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей.
Разработаны способы применения аутоБоТП с антибиотиками в хирургическом лечении пациентов с инфицированными костными дефектами.
Изучены непосредственные и отдаленные результаты применения методов хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей с использованием аутоБоТП, полученные путем комплексного, объективного исследования.
На основании анализа результатов использования аутоБоТП у больных с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей разработаны рекомендации для практических врачей.
Практическая значимость:
1. Научно - теоретический эффект: разработан новый способ хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей с использованием аутоБоТП, разработан новый способ пластики инфицированных костных полостей с использованием для замещения
дефекта аутоБоТП в сочетании с антибиотиками. Обоснованы преимущества предложенной методики для стимуляции остеогенеза.
Доказана клиническая эффективность предложенного способа хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей с использованием аутоБоТП и пластики инфицированных костных полостей аутоБоТП в сочетании с антибиотиками.
Медико-социальный эффект: сокращение сроков лечения. Снижение числа и тяжести послеоперационных осложнений. Уменьшение инвалидизации больных с данной патологией.
Экономический эффект: применение аутоБоТП в хирургическом лечении пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей, а также применение аутоБоТП в сочетании с антибиотиками для пластики инфицированных костных полостей является общедоступным и экономичным методом, т.к. не требует значительных материальных затрат. При лечении данным методом сокращаются сроки лечения больных, уменьшается травматичность вмешательства, экономятся лекарственные средства и снижаются затраты на реабилитацию инвалидов. Исключается инфицирование и минимизируется сенсибилизация пациентов.
Основные положения, вынесенные на защиту:
Разработанный метод применения богатой тромбоцитами аутоплазмы с целью усиления стимуляции остеогенеза позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей.
Применение аутоБоТП минимизирует применение ксенотрансплантатов и значительно снижает количество аутоостеотранспланции, оставляя за последними роль «фокуса регенерации» в случаях со значительными объемными дефектами, а применение аутоБоТП с антибиотиками позволяет лечить инфицированные псевдоартрозы.
3. Анализ полученных результатов демонстрирует высокую эффективность предлагаемого метода лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей.
4 Метод лечения с применением богатой тромбоцитами аутоплазмы превосходит аналогичные стандартные методы лечения пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на Втором международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» в октябре 2005 года (г. Москва); на Второй научно-практической конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства в декабре 2005 года (г. Москва); Международном семинаре хирургов "Weill-Cornell seminar in Salzburg: Bone and Joint surgery, 6-11 ноября 2005 года (г. Зальцбург, Австрия); на заседании Воронежского областного научного общества хирургов в мае 2006 года; VITI Всероссийском съезде травматологов-ортопедов в июне 2006 года (г. Самара); на заседании кафедр травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии и общей хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко (октябрь 2006 года); на Третьей научно-практической конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства в декабре 2006 года (г. Москва); на Ш Всероссийском симпозиуме «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» в апреле 2007 года (г. Москва); на конференции «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток», 2008 года (Самара); на Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» в октябре 2008 года (Бенидорм, Испания). Основные положения и выводы представлены в13 печатных работах по теме диссертации, из них 1 - в журнале, рецензируемом в ВАК РФ. По результатам проведенного исследования получены патент на изобретение № 2283043 от 10.09.2006 года, и патент на изобретение № 2305563 от 10.09.2007 года.
Объем и структура работы: Работа изложена на 111 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 219 источников, из которых 159 отечественных и 60 зарубежных. Демонстрационный материал оформлен в виде 9 таблиц, представлен 32 рисунками.
Частота возникновения ложных суставов
Частота возникновения ложных суставов длинных трубчатых костей составляет, по данным различных авторов, от 0,5 до 27 %. B.C. Балакина (1976 г.) сообщает о 2,1% несращений после остеосинтеза, проведенного у 468 больных. Отмечено развитие ложных суставов 2,6% больных после 1500 операций интрамедуллярного остеосинтеза бедренной и большеберцовой костей (Knapp U, 1977 г.). А.В. Воронцовым были изучены отдаленные результаты лечения после 638 операций остеосинтеза метафизарных и диафизарных переломов костей конечностей и установлено, что ложные суставы развились в 3,3%. После остеосинтеза переломов голени сращения добиться не удалось в 4,9% (Воронцов А.В., 1973 г.). При лечении 1249 переломов костей ложные суставы наблюдали от 4 до 20 % (Maurer G., 1973 г.). Сообщают о возникновении 5% ложных суставов после остеосинтеза компрессирующими пластинами у 140 больных (Batten R.L., 1963 г.).
Частота замедленной консолидации и ложных суставов у 4473 больных с открытыми переломами костей голени при консервативном лечении составила 10,9%, а при оперативном - 3,3% (Kuner Е.Н., 1977 г.). Анализируя результаты лечения 886 больных с диафизарными переломами костей, установили, что замедленная консолидация имела место в 25,7% и несращение перелома - в 3,5%о (Смирнов В.Н., 1981 г.). С.С. Ткаченко с соавторами (1981 г.) отметили развитие ложных суставов при лечении 750 открытых переломов от 1,7% до 15,8%.
А.В. Каплан с соавторами (1978 г.) при лечении 2366 больных с открытыми диафизарными переломами длинных трубчатых костей констатировали отсутствие сращения у 16,1% больных, которым проведен первичный остеосинтез, и у 10,3% больных, лечившихся консервативно. При лечении 459 больных с закрытыми диафизарными переломами костей предплечья сращение отсутствовало в 18,95%, с открытыми переломами - в 23,21% (Гольдман Б.Л., 1981 г.). Изучение результатов лечения 104 открытых переломов диафиза болынеберцовой кости позволило установить, что у 27% переломы не срослись (Rosenthal R.E., 1977 г.).
Имеются сообщения о ложных суставах, возникших после внеочагового чрескостного остеосинтеза. По данным Л.А. Поповой (1979 г.), при лечении 3320 переломов костей аппаратом Иллизарова положительные исходы зарегистрированы в 96,9%, отрицательные - в 3,1%.
При оперативном лечении 173 диафизарных переломов длинных трубчатых костей у военнослужащих наблюдали более 21% ложных суставов и замедленной консолидации (Бакулин Ф.М., 1969 г.). Среди обследованных инвалидов вследствие травм, людей работоспособного возраста с профессиональной подготовкой и опытом трудовой деятельности, 25,4% составили инвалиды с несросшимися переломами костей (Демьянов В.М., Титова А.Т., Шапиро К.И., 1982 г.).
В работе «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.» приводятся данные о 3,1% псевдоартрозов после огнестрельных переломов костей конечностей (Гинзбург Р.Л., 1954 г.). В локальных вооруженных конфликтах после второй мировой войны огнестрельные ранения конечностей имели место в 50 - 68% случаев при преимущественном поражении нижних конечностей осколками снарядов, мин, ручных гранат (Поляков В.А., 1983 г., Jones E.L., 1968 г.). В связи с увеличением тяжести ранений отмечен значительный процент ложных суставов. Так, при лечении 134 пострадавших с открытыми и огнестрельными переломами костей голени наблюдали сращение в сроки до 9 месяцев у 52,4%, а через 10-13 месяцев — у 22%. У 25,6% образовались ложные суставы (Pesserau G., 1964 г.).
Несмотря на значительное развитие методов и способов оперативного лечения псевдоартрозов, таких как АО (Miiller М. и др. 1986 г., 1996 гг.), ЧКДО (Илизаров Г. А. и др., 1980, Девятов А.А. 1987 г.), методы малоинвазивной и микрохирургии - проблема значимого сокращения сроков лечения и расходов на него все еще остается значительной (Шевченко СБ., 2006 г.). 1.2. Классификация ложных суставов.
В. Д. Чаклин с соавторами (1973 г.) различают замедленную консолидацию, несросшийся перелом, истинный псевдоактроз, неоартроз, костный диафизарный дефект и эпифизарный дефект (болтающийся сустав). С.С. Ткаченко с соавторами (1977 г.) выделяют замедленную консолидацию перелома, ложный сустав, неоартроз, дефект на протяжении кости.
Различают псевдоартрозы: с остеогенной активностью и без нее (Торбенко В.П., Яновская Э.М., 1981 г., Bedacht R., 1976 г., Ахпашев Ф.Ф., Загородний Н.В., 2005 г.); гипертрофические (реактивные), где сохранены регенеративные процессы; атрофические (аваскулярные, ареактивные, вялые), характеризующиеся отсутствием тенденции к сращению и уменьшением содержания в отломках солей извести; ранее инфицированные с контактом отломков, синовиальные дефекты костей (Rehn J., 1968 г.). Выделяют препсевдоартрозы, фиброзные ложные суставы, истинные или суставоподобные ложные суставы, осложненные ложные суставы (Скляренко Е.Т., Антонюк И.Г., 1983 г.), стерильные, нестерильные гнойные и инфицированные ложные суставы (Рак А.В., 1974 г., Деев Р. В. 2003 г.).
Более сложная классификация предусматривает две группы ложных суставов: 1) биологически реактивные, которые включают гипертрофические (с выраженным образованием на концах отломков костной ткани), слабо гипертрофические (с незначительным образованием костной ткани), олиготрофические (без образования костной ткани); 2) биологически ареактивные, включающие дистрофические, некротические, дефектпсевдоартрозы и атрофические ложные суставы (Weber B.G., 1976 г.).
Клинические методы исследования
В основу настоящего исследования положен анализ хирургического лечения 60 больных с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей находившихся на лечении в отделении травматологии Воронежской областной клинической больнице №1 за период с 2003 по 2008 год. Основную группу составили 30 пациентов, которым были выполнены оперативные вмешательства по поводу несросшихся переломов и ложных суставов, в том числе и инфицированных, с использованием в качестве стимулятора остеогенеза АутоБоТП. 30 пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами, в хирургическом лечении которых АутоБоТП не использовалась, составили контрольную группу. Этих пациентов лечили традиционными методами, такими как: 1. Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза по Илизарову 2. Метод костной аутопластики: свободным губчатым аутотрансплантатом, по Хахутову, аутотрансплантация васкуляризованным костномышечным трансплантатом. В таблице 2 показано распределение больных в зависимости от метода лечения.
По нозологии больные распределились следующим образом: несросшиеся переломы длинных трубчатых костей, гипотрофические ложные суставы, гипертрофические ложные суставы, инфицированные ложные суставы (Таблица 4).
Сопутствующая соматическая патология (ИБС, МКБ, сахарный диабет, хронические заболевания ЖКТ) выявлена у 21 пациента в основной группе и у 18 пациентов в контрольной группе. 42 пациентов страдали табакокурением более 5 лет.
Все пациенты имели псевдоартроз возникший, как осложнение оперативного лечения перелома (51 пациент), так и после консервативного лечения (9 пациентов).
Ведущими являлись жалобы на боли в поврежденном сегменте, невозможность полноценной функции, выраженная отечность, изменения кожных покровов (гиперкератоз, гиперпигментация) (Таблица 5).
Физикальное обследование больных при поступлении включало в себя сравнительный осмотр поврежденных и здоровых конечностей, измерение их абсолютной и относительной длины, определение максимальных углов объема движений в суставах, пальпаторное исследование пульсации магистральных сосудов и регионарных лимфоузлов, степени выраженности отека. Большое значение придавалось наличию изменений кожных покровов (экзема, дерматит и т.д.), состоянию послеоперационных рубцов и степени выраженности гнойно-воспалительных и некротических изменений.
Всем пациентам при поступлении проводили общий (с подсчётом количества тромбоцитов) и биохимический анализы крови с обязательным определением общего белка, общий анализ мочи, запись электрокардиограммы, обзорную R-графию грудной клетки, R-графию поврежденного сегмента конечности в стандартных проекциях. В нескольких, диагностически сложных случаях, производили компьютерную томографию. Для определения пространственного расположения гнойно-деструктивных очагов и свищей производили рентгеноконтрастное исследование (фистулографию). Обязательным методом являлось определение количества тромбоцитарных пластинок в периферической крови в предоперационном периоде, и в богатой тромбоцитами аутоплазме непосредственно перед её применением. Исходная концентрация тромбоцитов в крови пациентов, как основной, так и контрольной групп в среднем составила 232 тыс/мл.
Рентгенографическое исследование выполнялось на установке "Siemens" (Германия). Для определения пространственного расположения гнойно-деструктивных очагов и свищей производили рентгенконтрастное исследование. Для контрастирования полостей при фистулографии применяли 10% раствор верографина или урографина. Сроки исследований — при поступлении, на момент выписки, через 3, 6 и 12 месяцев. Компьютерную томографию производили на аппарате фирмы «Philips», модель EDR 750В , Medio 65 СР-Н.
Анализ результатов клинических и лабораторных исследований
Анализ результатов комплексного клинико-инструментального обследования пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами и опыт предшествующих оперативных вмешательств позволил выявить ситуации, при которых возможно прогнозировать низкую эффективность традиционных подходов в лечении этих больных.
Как известно, консервативное лечение в данной группе пациентов исключительно редко даёт положительный эффект. Как правило, применяются различные способы аутопластики, имеющие своей основной целью стимуляцию репаративного остеогенеза, что в 76% случаев (Чаклин В.Д., 1972г.) приводит к выздоровлению. Однако почти у четверти больных желаемого результата достигнуть не удаётся, что приводит неоднократным операциям реостеосинтеза, а иногда и к ампутациям конечностей на разных уровнях, особенно, если речь идет об инфицированных ложных суставах.
Все больные основной группы — это пациенты уже перенесшие ряд стандартных оперативных вмешательств по поводу псевдоартроза, к сожалению - без эффекта. И, как правило, мы использовали в этих случаях лечение с АутоБоТП как последний шанс помочь пациенту.
В процессе накопления нами определенного опыта эмпирически были выработаны показания к использованию этой методики, которые мы надеемся оптимизировать по окончании анализа наших исследований.
Гипертрофические и, особенно, гипотрофические псевдоартрозы также, на наш взгляд, являются показанием к применению богатой тромбоцитами аутоплазмы, в некоторых случаях дополненным небольшим количеством аутотрансплантата, как «фокуса регенерации» (Самодай В.Г.,2004 год).
У больных, имеющих гомеостатические изменения соматического генеза также необходимо применение АутоБоТП - во-первых, для сокращения продолжительности операционного времени и, во-вторых, естественно, для стимуляции репарационных процессов.
Учитывая всё вышеизложенное, а также практическую невозможность применения высококачественных ксенопластических материалов и современных фиксаторов в существующих социально-экономических условиях, применение богатой тромбоцитами аутоплазмы, как высокоэффективной среды для оптимизации процесса регенераторной репарации показано практически всем больным с псевдоартрозами длинных трубчатых костей.
Наличие у пациента инфицированного несращения или псевдоартроза осложненного хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии является показанием для применения АутоБоТП насыщенной антибиотиками, согласно чувствительности микробной флоры, либо широкого спектра действия. Абсолютным противопоказанием к применению АутоБоТП мы считаем аллергические реакции на CaCL2 и тромбин, но у прооперированных больных подобные осложнения нам не встретились.
К относительному противопоказанию можно отнести, вероятно, подтверждённый тромбоцитоз, однако подобная патология нам также не встретилась.
Остеомиелит в стадии обострения также является противопоказанием для пластики АутоБоТП. Таким больным необходимо купировать воспалительные явления и только потом производить хирургическое вмешательство.
Предоперационная подготовка больных с псевдоартрозами длинных трубчатых костей
Правильно проведенная предоперационная подготовка является основой в достижении цели любого операционного вмешательства. Все больные с различными видами несращений поступали в клинику после предыдущего, часто довольно длительного лечения в ЦРБ, больницах г. Воронежа и профильных отделениях ВОКБ № 1. Небольшая эффективность предыдущего лечения, выраженное ограничение локомоторных функций, болевой симптом, снижение общего уровня «качества жизни», как правило, изменяли психосоматический статус пациентов.
Предоперационную подготовку больных к оперативному лечению, при котором предполагалось использование богатой тромбоцитами аутоплазмы, мы начинали одновременно с разработкой общего плана послеоперационного лечения, заключающегося в комплексе мероприятий, способствующих успешному исходу операции. Учитывая особенности менталитета пациентов, мы считали обязательным проведение бесед с больным, в ходе которых в доступной форме разъясняли цель, план и преимущества предстоящего оперативного лечения. При наличии сопутствующей патологии лечение согласовывалось со специалистами соответствующих профилей (кардиолога, невропатолога, пульмонолога и др.)
Важное место в предоперационной подготовке занимала санация кожных покровов и очагов инфекции. У всех больных в основной и контрольной группе имели место в той или иной степени явления гиперпигментации и гиперкератоза, что являлось следствием ишемических и трофических расстройств зоны псевдоартроза. Экзема и проявления дерматита, как правило, встречались у больных с хроническим остеомиелитом, длительное время находившихся в гипсовой лонгете или КДА Илизарова. После обязательной замены лонгеты или демонтажа КДА проводили тщательную санацию как пораженного, так и соседнего сегментов. Санационные мероприятия включали в себя ежедневные перевязки с тщательным туалетом ран и кожи водным раствором хлоргексидина и 76% раствором спирта, по показаниям - дважды в день; введение антибиотиков широкого спектра действия в 1 межпальцевой промежуток (до определения патогенной флоры); купирование явлений дерматита и экземы (после консультации дерматолога) с использованием препаратов цинка и гормональных средств; максимальное купирование онихомикоза. У 5 больных применяли УФО травмированных конечностей в субэритемных дозах.
Значительной проблемой являлся рациональный выбор и дозирование антибактериальных препаратов. У наших больных, с учетом анамнеза и характеристик микстной флоры, основными после консультации клинического фармаколога становились цефалоспорины 3 поколения (клафоран, цефатоксим и др.) в некоторых случаях совместно с внутривенным однократным (в день операции) назначением 100 мг метрогила.
Непосредственно перед операцией вновь проводили туалет конечности и, особенно, гнойных очагов (свищи и места проведения спиц КДА Илизарова).
Естественно, у больных с открытыми переломами операционное вмешательство планировали только после заживления кожных ран.
Практически всем больным в обеих группах с целью оптимизации функций микроциркуляторного русла назначали троксевазин по 0,08 х 2 раза в день, трентал по 400 мг. х 3 в день, а также метилурацил, как неспецифический иммуномодулятор по 500 мг. х 3 раза в сутки за неделю до операции.
Для устранения возможности развития дисбактериоза и микозов использовали нистатин по 500 000 ед. 2р. в сутки в течение всего срока антибиотикотерапии, бактисубтил по 1 к. х 3 р. в сутки, а также диета с повышенным содержанием ортобиотических (кисломолочных) продуктов.
В качестве антигистаминных средств использовали тавегил или димедрол.
Средняя продолжительность предоперационной подготовки составляла от 7 до 9 дней (в комплексе с обследованием пациентов). Обследование больных, поступавших в плановом порядке (83%) производили на догоспитальном этапе в поликлинике.
![Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс]](/i/i/4304/198532.png "Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором - стяжкой [Электронный ресурс] Мамедов Агшин Ариф оглы")
![Хирургическое лечение переломов плючневых костей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4492/211590.png "Хирургическое лечение переломов плючневых костей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Казанин Константин Сергеевич")
![Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]](/i/i/4286/192655.png "Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс] Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед")