Введение к работе
Актуальность проблемы. Интерес к проблеме желчнокаменной болезни и ее осложнениям не ослабевает. И не только потому, что достижения общей и эндоскопической хирургии открыли возможность эффективного лечения даже, казалось бы, фатально безнадежных случаев, но и потому, что во многих странах мира желчнокаменная болезнь стала потенциально растущим заболеванием, представляющим угрозу жизни и здоровью населения.
В нашей стране ежегодно оперируется до 120 тысяч больных холециститом. Послеоперационная летальность при остром холецистите составляет 6—10% (В. С. Савельев, М. И. Филимонов, 1994). Помимо этого, 75% оперированных лишаются трудоспособности до 4 месяцев, а 1,2% —становятся инвалидами (А. 3. Вафин, 1994). Нельзя признать удовлетворительными результаты лечения механической желтухи и , холангита, когда показатель летальности превышает — 20% (Ю. М. Панцырев с соавт., 1994; В. М. Могучее с соавт., 1994; Gigot J. F. et all., 1989; Lai E. S. et all., 1990, 1992).
Успехи хирургии желчнокаменной болезни, достигнутые в последние годы, в значительной степени связывают с широким внедрением ультразвукового и рентгеноэндоскопических методов диагностики и лечения: чрескожнои чреспеченочнои холангиостомии (ЧЧХС), эндоскопической папиллосфинктеро-томии (ЭПТ), лапароскопической холецистостомии (ЛХС). Однако мнения хирургов по вопросам их использования противоречивы. Отсутствуют единые взгляды на выбор и место методов в лечебно-диагностическом комплексе.
В настоящее время изменяется отношение к завершающему этапу лечения у больных острым холециститом после ЛХС при высоком риске холецнстэктомии. В связи с рецидивом
заболевания (более 80%) после удаления холецистостомиче-ского дренажа рекомендуются чресфистульные санации желчного пузыря (П. А. Иванов с соавт., 1992; Г. П. Шорох с соавт., 1993; И. И. Затевахин с соавт., 1994; Mason R., 1985; Cheslyn — Curlis, 1991). Одно лишь удаление конкрементов из желчного пузыря не позволяет добиться стойкого положительного результата. Появились единичные сообщения о целесообразности облитерации желчного пузыря у таких «неприкасаемых» больных (А. С. Ермолов с соавт., 1994; Ю. А. Нестеренко с соавт., 1994). Однако способы эндоскопической облитерации желчного пузыря еще не разработаны и не вошли в клиническую практику.
Наряду с этим, отсутствуют конкретные указания по лечению острого холецистита, осложненного инфильтратом, возникающего у 24—37% больных. Не разработаны критерии его диагностики и лечебной тактики.
Большого внимания заслуживает хирургическая тактика при непроходимости желчных протоков. Одним из эффективных методов лечения стала ЭПТ, в связи с чем. роль открытой холедохотомии уменьшилась (А. С. Балалыкин с соавт., 1991; Ю. М. Панцырев с соавт., 1994; В. М. Буянов с соавт., 1996; Etienne J. р., 1987; Devidson В. et all., 1988). Однако другие статистические данные свидетельствуют, что уровень летальности и осложнений при ЭПТ такой же и даже выше, чем при открытой холедохотомии и трансдуоденальной папилло-сфинктеропластике и что хирургическая коррекция остается предпочтительным методом (Schwab G. et all., 1992; Stain S. С. et all; Pitt H. A., 1993). Кроме того,, обращает на себя внимание отсутствие разработанных способов санации желчных протоков при обструктивном гнойном холангите, поражающем их внутрипеченочные отделы.
Сохраняется высокий уровень (10—15%) постхолецистэк-томического синдрома (Э. И. Гальперин, Н. В. Волкова, 1988; В. С. Савельев с соавт., 1991; М. В. Данилов с соавт., 1995; А. С. Ермолов с соавт., 1995), что в значительной степени определяется отсутствием четких показаний к способам завершения холедохотомии, а также недостаточно разработанной техникой восстановительных операций на общем желчном протоке и большом дуоденальном соске.
Естественно, что перечисленные обстоятельства не предрасполагают к улучшению результатов лечения. Учитывая изложенные недостатки, спорные вопросы диагностики и ле-
чения, существует необходимость всестороннего изучения этой проблемы для выработки единой тактики лечения и улучшения результатов.
Цель работы: Разработать оптимальные диагностические и лечебные программы, варианты хирургической тактики и на этой основе улучшить результаты лечения осложнений желчнокаменной болезни.
Задачи исследования:
-
Разработать программы клинико-инструментальных исследований с диапевтическими рентгеноэндоскопическими методами при поражении желчных протоков.
-
Обосновать выбор оптимальных вариантов тактики лечения острого холецистита в зависимости от операционного риска.
-
Разработать способ лечения острого холецистита при высоком риске открытой холецистэктомии — эндоскопическую облитерацию желчного пузыря и оценить ее клиническую эффективность.
-
Изучить клинико-морфологическое состояние околопузырного инфильтрата при остром холецистите и определить критерии его диагностики. Разработать тактику лечения с объемом эндоскопических и оперативных вмешательств, в зависимости от стадии околопузырного инфильтрата и степени операционного риска.
-
Разработать способ лечения распространенного обструкт тивного гнойного холангита — пролонгированную антеград-ную перфузию внутри- и внепеченочных желчных протоков. Провести апробацию способа в клинических условиях и показать его эффективность.
-
Обосновать выбор методов хирургической коррекции при поражении желчных протоков. Усовершенствовать способ трансдуоденальной папиллосфинктеропластики путем разработки инструментария, облегчающего выполнение этой операции и повышающего ее безопасность.
Научная новизна исследования.
Разработаны диагностические программы с оптимальными объемами исследований на до- и интраоперацион-ных этапах в зависимости от варианта хирургической так-
тики. Предложен дифференцированный подход к использованию эндоскопических исследований и Методов прямого контрастирования желчных путей (чрескожной чреспеченоч-ной—, лапароскопической чреспузырной—, эндоскопической ретроградной холангиографии) в зависимости от клинической картины заболевания и данных ультразвукового исследования, а также тяжести состояния больных и предполагаемого вида лечения (оперативное или эндоскопическое).
Разработан и применен в клинике способ лечения острого холецистита, при высоком риске холецистэктомии — эндоскопическая облитерация желчного пузыря (изобретение, положительное решение, заявка № 93010107). На основании проведенных наблюдений и отдаленных результатов показано, что этот способ предотвращает рецидив заболевания после лапароскопической холецистостомии и является альтернативой холецистэктомии при тяжелых сопутствующих заболеваниях.
Разработана клинико-морфологическая классификация околопузырного инфильтрата при остром холецистите и определены критерии его диагностики. Предложены варианты тактики хирургического лечения в зависимости от вида инфильтрата и тяжести состояния больных. Разработаны способы эндоскопической декомпрессии и санации желчного-пузыря, находящегося в инфильтрате. Дана оценка их эффективности и установлены показания к их применению в сочетании с чреспузырной и чрескожной лазеротерапией инфильтрата для подготовки к предстоящей операции. Показана рациональная оперативная техника удаления желчного* пузыря из околопузырного инфильтрата.
Разработан и применен в клинике способ лечения; распространенного обструктивного гнойного холангита— пролонгированная антеградная перфузия и санация внутри-й внепеченочных желчных протоков (изобретение, положительное решение, заявка № 92014203).
Разработаны оптимальные схемы хирургического лечения непроходимости желчных протоков при желчнокаменной болезни с использованием различных методов рентгено-эндоскопической декомпрессии и санации желчных путей.. Определено значение и место эндоскопической папилло-сфинктеротомии и трансдуоденальной папиллосфинктеропла-стики в комплексном лечении. Предложен дифференцированный подход к определению объема операции. Показана;
целесообразность к расширению показаний для трансдуоденальной папиллосфинктеропластики, ее комбинациям с вир-сунгосептопластикой и холедоходуоденоанастомозом, при ограничении показаний к супрадуоденальному холедоходуо-деноанастомозу.
Разработан инструмент (Авт. свидетельство № 1727849, «Зонд»), облегчающий выполнение трансдуоденальной папиллосфинктеропластики, и усовершенствован ее способ, уменьшающий количество осложнений.
Практическое значение исследования
Практическое значение работы состоит в детальном описании вариантов клинического течения осложнений желчнокаменной болезни, что позволяет избежать наиболее типичных ошибок в диагностике. Разработанные схемы специальных исследований в зависимости от применяемого варианта хирургической тактики позволяют определить состояние желчных протоков и верифицировать причины их непроходимости на до- и интраоперационных этапах. Представленная тактика хирургического лечения острого холецистита с учетом его осложнений и тяжести состояния больных позволяет существенно снизить летальность.
Описана техника и разработаны показания к эндоскопической облитерации желчного пузыря, которая позволяет улучшить результаты лечения острого холецистита у больных, считавшихся ранее бесперспективными из-за высокого риска холецистэктомии по сопутствующим заболеваниям.
Разработанные способы лапароскопической декомпрессии желчного пузыря при массивном околопузырном инфильтрате и чрескожной чреспеченочной холангиостомии при механической желтухе технически просты, относительно безопасны и позволяют эффективно подготовить больных к операции.
Разработана клинико-морфологическая классификация околопузырного инфильтрата, возникающего при остром холецистите. Определены ультразвуковые и эндоскопические лризнаки различных видов околопузырного инфильтрата, позволяющие правильно выбрать тактику лечения. Показаны преимущества активной хирургической тактики, основанной на раннем выполнении операции или лапароскопической декомпрессии желчного пузыря через инфильтрат с последующей его лазеротерапией и выполнением радикальной операции после рассасывания инфильтрата.
Разработанные варианты хирургической тактики с точными показаниями к различным рентгеноэндоскопическим методам декомпрессии и санации желчных путей в зависимости от уровня непроходимости желчных протоков и характера поражения желчного пузыря позволяют снизить летальность. Предложенный способ лечения распространенного обструктивного гнойного холангита (пролонгированная ан-теградная перфузия внутри- и внепеченочных желчных протоков) позволяет эффективно купировать это ' осложнением часто являющееся причиной смерти после операций.
Определены показания к трансдуоденальной папилло-сфинктеропластике с дополнением ее другими операциями на общем желчном и панкреатическом протоке в зависимости от вида поражения желчных протоков и сопутствующих изменений в поджелудочной железе. Указанные детали техники операции и инструмент для выполнения позволяют улучшить ее качество и избежать характерных осложнений.
Внедрение результатов исследования.
Предложенные программы диагностики и лечения осложнений желчнокаменной болезни используются в практической работе на клинических базах кафедр госпитальной хирургии и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов СГМА (хирургические отделения КБСМП и Отделенческой больницы МПС г. Смоленска). Опубликованы методические рекомендации (МЗ и МП РФ).
Результаты диссертации включены в лекции и практические занятия для студентов 5—6 курсов, врачей — интернов. Смоленской медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Смоленского областного общества хирургов (1987— 1994 гг.); 12-й научной сессии Центрального НИИ гастроэнтерологии (Москва, 1985 г.); 1-й Республиканской научно-практической конференции по рентгеноконтрастным методам? исследования (Алма-Ата, 1986 г.); Объединенной научно-практической конференции Ленинградского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Смоленского мединститута к областного отдела здравоохранения (Смоленск, 1991); Научно-практических конференциях Межрегионарной Ассоциации научных рбществ гастроэнтерологов России (Смоленск,
1992—1994 гг.); Проблемной Комиссии по «Неотложной хирургии» Межведомственного Научного Совета по хирургии России (Москва, 1994); Объединенной конференции кафедр: хирургии, анестезиологии и патологической анатомии Смоленской медицинской академии (1996 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них — 23 в центральной печати, в том числе 3 методические рекомендации.
Получено авторское свидетельство на изобретение и положительные решения по двум заявкам на изобретения.
Структура и обьем диссертации.
Диссертация изложена на 362 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 319 отечественных и 143 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 30 рисунками.
