Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом [Электронный ресурс] Чумак Роман Анатольевич

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ
ХОЛЕЦИСТИТОМ В СОЧЕТАНИИ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10

1. Краткий исторический обзор лечения острого холецистита и холедохолитиаза 11

2. Диагностика острого холецистита и сопутствующего холедохолитиаза 15

3. Особенности лечебной тактики и варианты оперативных вмешательств при остром холецистите в сочетании с хо-ледохолитиазом 22

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕ
НИЙ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТЕЙ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 29

4. Общая характеристика больных 29

5. Методы исследования 34

6. Методы дооперационной диагностики 34

7. Интраоперационные методы исследования желчных протоков 37

8. Послеоперационные методы исследования желчных протоков 40

2.3. Некоторые методические особенности хирургических
вмешательств при остром холецистите в сочетании с хо-
ледохолитиазом 41

9. Методические особенности традиционных операций 41

10. Методические особенности лапароскопических операций 44

11. Методические особенности малоинвазивных вмешательств 48

2.4. Способы сбора информации и статистической обработки

результатов исследования 54

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА 55
ВСОЧЕТАНИИС ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

3.1. Клиническая картина острого холецистита и холедохоли-

тиаза 55

2. Лабораторная и инструментальная диагностика 59

3. Инструментальные методы диагностики 64

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ

ХОЛЕЦИСТИТЕ В СОЧЕТАНИИ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ... 73

1. Тактические решения при традиционных операциях 73

2. Подходы к обоснованию лапароскопических операций 83

3. Малоинвазивные хирургические вмешательства при остром холецистите с холедохолитиазом 89

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИ
ТОМ И ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ 96

4. Непосредственные результаты 96

5. Отдаленные результаты оперативного лечения острого холецистита и холедохолитиаза ПО

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 119

ВЫВОДЫ 130

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 132

ЛИТЕРАТУРА 134

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 147

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 148

ВМедА

МРХПГ

ФГДС

эпст

ЭРХПГ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ американское общество анестезиологов аланинаминотрансфераза аспартатаминотрансфераза Военно-медицинская академия большой дуоденальный сосочек желчнокаменная болезнь ультразвуковое исследование

магнитно-резонансная холангиопанкреатикография фиброгастродуоденоскопия эндоскопическая папиллосфинктеротомия эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

Введение к работе

Хирургическое лечение больных острым холециститом, сочетающимся с холедохолитиазом — одна из самых сложных проблем неотложной желчной хирургии [3,45,118].

Желчнокаменная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний, она обнаруживается у 10-15% взрослого населения, а в возрасте старше 40 лет встречается у 15-20% людей [7,51]. Наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни является острый холецистит, который занимает третье место в структуре неотложных заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого панкреатита [89,111,121]. В Санкт-Петербурге ежегодно госпитализируется около 3500 больных острым холециститом, из которых примерно 2000 оперируются, в Москве эти показатели составляют 12000 и 6000 соответственно.

При сочетании острого холецистита и холедохолитиаза имеют место высокие показатели повторных вмешательств 2,0-4,5 % и летальных исходов 15,0-20,0 % [3,26,37,117,119].

Учитывая тот факт, что большая часть больных острым холециститом поступает в общехирургические стационары, нередки различные подходы в диагностике, тактических решениях и лечении [8,27,36,90].

При установленном диагнозе острого холецистита и холедохолитиаза, выбор варианта хирургического вмешательства нередко зависит от возможностей дежурного стационара и врачебной бригады, а иногда определяется утвержденной в данном учреждении единой лечебной тактикой [7,27].

Методические аспекты диагностики и лечения острого холецистита и холедохолитиаза описаны в современной литературе, однако доводы авторов порой разноречивы, и мало доказуемы. Особенно это относится к оценке возможностей малоинвазивных методик [3,7,8,17,27,75,90].

В современных условиях лечение больных данной категории зависит не только от мастерства оперирующего врача, но и от оснащенности лечебного учреждения диагностической и лечебной аппаратурой, что определяет не только

излечение, но и качество жизни пациентов после вмешательства [38,47].

Все это побудило нас специально изучить возможности диагностики и лечения больных острым холециститом в сочетании с холедохолитиазом. Наряду с оценкой современных диагностических возможностей, мы уделили особое внимание выработке тактических подходов к лечению больных этой категории, отработке некоторых методических приемов оперирования.

Цель исследования.

Определить показания к различным вариантам хирургического лечения острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом при использовании традиционных, эндовидеохирургических и эндоскопических вмешательств.

Задачи исследования.

1. Повысить уровень диагностики холедохолитиаза при остром холецистите за счет рационального алгоритма обследования больных.

2. Обосновать выбор одно- и двухэтапных оперативных вмешательств при остром холецистите с холедохолитиазом больных различных групп.

3. Уточнить показания и противопоказания к использованию эндовидеохирургических и эндоскопических методик.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов хирургического лечения острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом.

Научная новизна.

На значительном клиническом материале проведен сравнительный анализ различных вариантов хирургического лечения острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом. Изучены результаты традиционных и лапароскопических операций, а также их комбинаций с эндоскопическими вмешательствами и неоперативным удалением камней из желчных протоков.

Разработан эффективный алгоритм диагностики холедохолитиаза на доопе-рационном этапе и в ходе оперативного вмешательства в условиях оказания неотложной помощи больным острым холециститом.

7 Обоснован выбор традиционных, эндовидеохирургических и малоинвазив-ных вмешательств. Определены критерии целесообразности одномоментных и двухэтапных операций при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом. Сформулированы показания к завершению оперативных вмешательств наружным дренированием общего желчного протока.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов хирургического лечения больных острым холециститом и холедохолитиазом, представлена характеристика ранних осложнений и отдаленных негативных последствий традиционных и лапароскопических операций.

Практическая значимость.

На основании анализа непосредственных результатов лечения обоснована активная хирургическая тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом. Для больных различных категорий предложен рациональный вариант оперативного вмешательства.

Доказана необходимость выполнения холангиографии или ультразвукового исследования внепеченочных желчных протоков во время операции у больных острым холециститом.

Представлены диагностическая ценность и лечебная значимость наружного дренирования общего желчного протока после холецистэктомии и холедохолито-томии. Усовершенствована методика лапароскопического дренирования холедо-ха Т-образным дренажом.

Проведенные исследования убедительно показали, что эндовидеохирурги-ческие вмешательства по поводу острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом должны выполняться в специализированных лечебных учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В неотложных ситуациях диагностический алгоритм у больных острым холециститом должен включать полипозиционное ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопию, интраоперационные холангиографию или соногра-

8 фическое исследование. В остальных случаях по показаниям могут выполняться магнитно-резонансная холангиопанкреатикография или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Эффективность выявления конкрементов холедоха при данном диагностическом алгоритме составляет 98,3 %.

2. Больным НИ групп операционного риска по классификации ASA должны выполняться одноэтапные традиционные или эндовидеохирургические вмешательства с наружным дренированием желчных протоков. Пациентам IV группы риска показана двухэтапная операция, вариант которой выбирается с учетом разработанных критериев. При остром деструктивном холецистите в сочетании с холедохолитиазом у больных с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском целесообразно выполнение пункционной холеци-стостомии.

3. Традиционные операции по поводу острого холецистита с холедохолитиазом абсолютно показаны при разлитом перитоните, перипузырном инфильтрате, внутрибрюшных абсцессах, а также при выявлении в холедохе конкрементов размерами более 15 мм. В остальных случаях одноэтапных вмешательств и при двухэтапном хирургическом лечении методом выбора является лапароскопическая операция, в том числе и в комбинации с эндоскопической папиллосфинк-теротомией.

4. Эндовидеохирургические вмешательства, выполненные по показаниям, характеризуются меньшим числом ранних послеоперационных осложнений и отдаленных негативных последствий по сравнению с традиционными вмешательствами.

Апробация и реализация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пленуме правления Ассоциации эндоскопических хирургов (Санкт-Петербург, 2003), 8-ом Московском международном конгрессе эндоскопических хирургов (Москва, 2004), 2239-ом заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2004), 7-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные во-

9 просы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005).

Результаты исследования применяются в повседневной лечебной деятельности в клинике факультетской хирургии Военно-медицинской академии, Ленинградской областной клинической больнице, 442-ом окружном военном клиническом госпитале. Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей ВМедА по курсу факультетской хирургии, а также на факультетах усовершенствования врачей и повышения квалификации по курсам абдоминальной и лапароскопической хирургии.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ и оформлено 5 рационализаторских предложений.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения 1 и приложения 2. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, иллюстрирована 34 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 139 источников, из которых 50 отечественных и 89 иностранных.

Похожие диссертации на Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом [Электронный ресурс]

Оптмизация малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита в сочетании с отечным пнкреатитомМидленко Илья Иванович

Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита в сочетании с отечным панкреатитомМидленко Илья Иванович

Применение внутривенного лазерного облучения крови в сочетании с постоянным магнитным полем в комплексном лечении больных острым холециститомВавринчук, Сергей Андреевич

Лечебная тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазомАбиди Мохсен Бен Хассен

Особенности диагностики и хирургического лечения при сочетании желчно-каменной болезни и патологии щитовидной железыКоссович Михаил Александрович

Хирургическое лечение при сочетании стеноза и извитости внутренней сонной артерии в остром периоде ишемического инсультаОрдынец Станислав Витальевич

Оптимизация способов хирургического лечения больных при сочетании ректоцеле и геморрояЖуравлев, Андрей Вячеславович

Современные аспекты диагностики и лечения больных при сочетании холелитиаза и язвенной болезниГрафов Александр Кимович

Склерозирующее лечение геморроя в сочетании с ультразвуковой кавитациейКостарев Иван Васильевич

Малоинвазивные эндовидеохирургические пособия в сочетании с озонотерапией в лечении язвенной болезни желудкаАсадуллаев Магомед Рабаданович