Введение к работе
Актуальность темы:
Эффективная диагностика и комплексное лечение персистирующих подмышечных лимфаденопатий является одной из сложных задач в клинике гнойной хирургии конечностей. Описано более 50 нозологических форм, сопровождающихся увеличением подкрыльцрвых лимфоузлов (Никуличе-ваВ.И., 2001, Zerhouni Е., 1996). Инфекционные агенты, вызывающие перси-стирующую лимфаденопатию, широко распространены в природе. Так, патогенные для человека представители семейства герпесвирусов поражают до 93% населения во всех странах мира. Токсоплазмоз, протекающий с поражением лимфатических узлов, является наиболее часто встречающейся инфекцией млекопитающих и птиц (Гранитов В.М., 2001, Рахманова А.Г., Неверов В. А., Кирпичникова Г.И. и др., 2003, Грачёва Л.И., 1999).
На долю персистирующих лимфаденопатий приходится от 5 до 9% больных педиатрических стационаров (Елисеев Н.Т., Кусова С.Я., 1982, Вой-теховский Г.И., Мацкевич Б.И., 1980).
В анамнезе у большинства пациентов отмечаются многократные рецидивы заболевания, длительное амбулаторное лечение с неадекватными оперативными вмешательствами. Причиной неэффективной диагностики и лечебных мероприятий являются тактико-технические ошибки поликлинических хирургов, широкое распространение латентных форм, неспецифичность клинической картины патологии подмышечных лимфоузлов, низкий уровень ла-бораторно-инструментального обследования (Иванова В.В., Родионова О.В., Букина А.А., 2001, Метакса Г.Ю., Цьгакаловская И.Б., 1988, Казанцев А.П., 1985). В связи с описанными трудностями, поражение лимфатических узлов неустановленной этиологии составляет 25-49% от числа всех лимфаденопатий (Никуличева В.И., 2001, Вылков И.Н., 1980).
Результаты диагностики и лечения персистирующих лимфаденопатий в условиях стационара не всегда удовлетворительны. Так, более 15% больных страдают данной патологией более 1 года, большая часть случаев поражения
РОС. 1ИП'!'1Н\ЛЫШ ^JL ПчжрОууг
4 лимфоузлов диагностируется в поздних стадиях развития заболевания (Ковалева Л.Г., Наумова Г.А., Бычкова Е.Н. и др., 1987).
Запоздалая диагностика персистирующих лимфаденопатий является причиной хронического рецидивирующего течения заболевания, сопровождающегося картиной полиорганных поражений, частичной или полной утраты трудоспособности (Лобзин Ю.В., Казанцев А.П., Васильев В.В. и др., 2001, Метакса Г.Ю., Цынкаловская И.Б., 1988). Манифестные формы инфекций, протекающие с поражением подмышечных лимфатических узлов, являются причиной утраты трудоспособности в 15-90% случаев (Гранитов В.М., 2001, Лобзин Ю.В., Казанцев А.П., Васильев В.В. и др., 2001).
Ошибочное определение причин развития лимфаденопатий ведёт к необоснованному назначению противомикробной химиотерапии, прерыванию беременности, возникновению ятрогенной патологии (Никифоров В.Н., Мороз Б.В., 1987).
Проведённый анализ литературы показал, что в настоящее время отсутствует единая система диагностики, комплексного лечения персистирующих подмышечных лимфаденопатий. Не разработана методика и показания к реконструктивно-восстановительным вмешательствам при гнойно-воспалительном поражении подкрыльцовых лимфоузлов. Приведённые обстоятельства послужили причиной проведения данного исследования. Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения больных персистирующей подмышечной лимфаденопатией. Задачи исследования:
-
Провести клинико-эпидемическую оценку развития персистирующих подмышечных лимфаденопатий.
-
Изучить этиопатогенез поражения подмышечных лимфоузлов при персистирующих лимфаденопатиях.
-
Оценить ультразвуковые признаки поражения подмышечных лимфоузлов в различные фазы патологического процесса.
-
Разработать тактику хирургического лечения персистирующих подмышечных лимфаденопатий.
-
Создать алгоритм комплексного хирургического лечения персистирую-щей подмышечной лимфаденопатий с учётом возбудителя и характера течения патологии.
Научная новизна исследования:
Определена ведущая роль смешанной микробной флоры, с доминированием некультивируемых возбудителей (герпесвирусы, оппортунистические грибы, токсоплазма), в происхождении и развитии персистирующих подмышечных лимфаденопатий.
Выявлено участие в патогенезе гнойно-воспалительного поражения подкрыльцовых лимфоузлов, нарушений клеточного, гуморального звеньев иммунитета, активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и местных ге-моциркуляторных расстройств в лимфоидной ткани.
Выделено пять клинико-лабораторных групп больных с персистирую-щей лимфаденопатией, что позволяет проводить специфическую противо-микробную химиотерапию.
Разработан способ двухзтапного хирургического лечения персистирующих лимфаденопатий, включающий удаление поверхностных аксилляр-ных лимфатических узлов как потенциального источника и проводника инфекции.
Обоснована необходимость сочетанного применения противомикроб-ных химиопрепаратов, реовазотропных и иммуномодулирующих средств в терапии персистирующих подмышечных лимфаденопатий.
Практическая значимость:
Определена значимость диагностического мониторинга ультразвуковой семиотики и микробного пейзажа при выборе лечебной тактики у больных персистирующей подмышечной лимфаденопатией, в зависимости от возбудителей и фазы течения процесса.
Разработана и патогенетически обоснована комплексная методика двухэтапного лечения персистирующих подмышечных лимфаденопатий.
Проведён анализ ошибок и выработаны рекомендации по лечению персистирующих подмышечных лимфаденопатий, направленные на улучшение прогноза заболевания.
Разработан алгоритм диагностики и лечения больных с персистирую-щей подмышечной лимфаденопатией. Положения, выносимые на защиту:
-
Характер и тяжесть течения персистирующей подмышечной лимфаденопатий обусловлены как распространённостью гнойно-воспалительного процесса, так и возбудителями заболевания.
-
Комплексное использование противомикробной химиотерапии, реова-зотропных и иммуномодулирующих препаратов улучшает результат лечения больных с персистирующей подмышечной лимфаденопатией.
-
Двухэтапное хирургическое лечение персистирующей подмышечной лимфаденопатий, с удалением поражённых лимфоузлов как источника инфекции и субстрата иммунопатологических реакций, позволяет в сжатые сроки купировать явления лимфаденопатий.
Апробация работы:
Материалы работы были доложены на ХП Всероссийской конференции СНО и молодых учёных с международным участием (СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 2004), Научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2004), Первой конференции амбулаторных хирургов Российской Федерации (СПб ВМА, 2004). Реализация работы:
Научные разработки по теме диссертации внедрены в работу Санкт-Петербургского Центра по лечению хирургических инфекций (Городская больница № 14, СПб), Ш хирургического отделения Городской больницы №3, СПб, отделения гнойной хирургии Городской больницы № 4, СПб.
7 Кроме того, научные разработки по теме диссертации использованы в учебном процессе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт-Петербургской Академии последипломного образования, кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии им. И.И. Мечникова и кафедры физиологии и патологии Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии. Личное участие автора в проведении исследования:
Участие автора выразилось в определении основной идеи работы, проведении первичных и реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, осуществлении диагностических мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных. Публикации:
По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, отражающих особенности эпидемиологии, этиопатогенеза, клиники и лечения персисти-рующих поражений подмышечных лимфатических узлов. Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, содержащего 189 работ, из них 129 отечественных и 60 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 39 таблицами и 54 рисунками.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")
![Хирургическое лечение осложненных форм терминального илеита (болезни Крона) [Электронный ресурс]](/i/i/4499/193413.png "Хирургическое лечение осложненных форм терминального илеита (болезни Крона) [Электронный ресурс] Ахмедова Асмат Османовна")
![Комбинированная иммунокоррекция в комплексном лечении больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4497/205176.png "Комбинированная иммунокоррекция в комплексном лечении больных, оперированных по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] Зотин Михаил Сергеевич")