Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ожоги шеи и лица среди других локализаций составляют по данным разных авторов от 4 до 34% (В.М.Гришкевич с соавт., 1983, 1986; А.А.Юденич, В.Ю.Мороз с соавт., 1989; Ж.О.Белеков, 1990; И.В.Чебан,1991; В.Эйд, 1992; Н.И.Атясов, 1996; О.К.Васканьянц, 1996; СПЛахомов, 1997; УДВалиев, 1999; Н. O'Ya et al.,1976; G.P.Waymack,1986; K.Kobus, S.Stepnewsky,1988; I.Katsarsos,1990, G.S.Georgiade et al., 1997; D.A. Hudson et al., 2001; R. Rivera et al., 2005).
Повышенная склонность к образованию патологических рубцов отмечается даже при поверхностных ожогах шеи и лица, не говоря уже о глубоких ожогах, когда формирующиеся келоидные или гипертрофические рубцы вызывают резкое ухудшение внешнего облика пациента вплоть до уродства (ААЮденич, 1986; В.В.Юденич с соавт., 1986; И.В.Филиппова, 1991; Г.И. Дмитриев, 2000; V. Petrovici, P. Makropoulos, 1986; С. Dhennin, 1995; S.E. MacLennan et al., 2000). Психические расстройства, связанные с последствием стресса и вызванные измененным физическим состоянием, приводят к социальной дезадаптации больных (В.В.Юденич, В.Б.Гельфанд, 1982; П.В.Салистый с соавт., 2000; ВА.Аминев с соавт., 2000; Н.М.Епифанова с соавт., 2002; Н.Л. Короткова с соавт., 2004; Е.М. Ye, 1998; М.А. Serghiou et al., 2004).
Актуальность и большое практическое значение разработки вопросов хирургической коррекции послеожоговых рубцовых деформаций определяется не только высокой частотой их встречаемости, но и определенными трудностями при выборе оптимального способа их устранения.
зых областей,
)С НАЦИОНАЛЬНАЯj
БИБЛИОТЕКА (
СП* 09
wnuifcKA I
В восстановительной хирургии последствий ожогов шеи и лица используются все известные виды пластических операций: пластика расщепленным и полнослойным кожным трансплантатом, Z-пластика, пластика трубчатым стеблем и ротированк
2 пластика местными тканями с использованием методов острого и хронического растяжения, пластика свободными сложно-составными лоскутами на микрососудистых анастомозах. Каждый из способов лечения наряду с несомненными преимуществами имеет и ряд недостатков, и не всегда обеспечивает приемлемые в функциональном и косметическом отношении результаты (И.Г.Аграчева с соавт., 1965; Н.И.Атясов, 1971; Н.Е.ГІОВСТЯН0Й, 1972; Т.Я.Арьев, 1983; Г.И.Дмитриев, 1980; НЛ.Иванова, 1981; А.РШеробеев, 1982; В.МГришкевич, 1986; А.А.Юденич с соавт., 1994; I.M.Converse,1967, 1974; K.Kobus, 1988; E.Ohkubo, 1991; A.Azzolini, 1992; I.Koshima,1993; L.C.Kurtzman,1993; C.Angrigiani, 1994; D.A.Hudson, E.Arasteh, 2001; J.J.Griffin, B.N.Epker, 2004; Tschoi et al., 2005).
Выбор рациональной врачебной тактики и методики хирургической коррекции послеожоговых Рубцовых деформаций является весьма важной задачей, так как до настоящего времени нет единого мнения как в отношении лечебной тактики и выбора метода пластики, так и необходимости и сроках его проведения.
Необходимо развеять пессимизм в лечении данного рода патологии, являющей собой пример безнадежности и бесперспективности, что позволит снизить элементы инвалидизации у больных и вернуть для семьи и общества полноценного во всех отношениях человека. Исходя из вышеизложенного, очевидна актуальность работы.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных с последствиями ожогов шеи и лица на основе разработки и применения новых и усовершенствования существующих методов реконструктивно-пластических операций.
Задачи исследования: 1. Определить общие принципы и подходы к выполнению хирургической коррекции послеожоговых рубцовых деформаций шеи и лица в зависимости от вида патологии, площади, локализации и глубины поражения, а также возраста больного.
-
Разработать классификацию последствий ожогов шеи и лица, на основе которой систематизировать тактику восстановительных операций у больных с Рубцовыми дефектами данной локализации.
-
Усовершенствовать технику острого растяжения тканей и определить показания к его использованию при ликвидации ограниченных рубцовых деформаций шеи.
-
Разработать метод устранения тотальной рубцовой контрактуры шеи за счет использования местных рубцово-измененных тканей.
-
Провести сравнительное клиническое и морфологическое (радиоавтографическое и электронно-микроскопическое) исследование келоидного и гипертрофического послеожоговых рубцов и определить возможности их использования при реконструктивных и пластических операциях.
-
Усовершенствовать пластику лица шейным кожно-жировым лоскутом. Определить показания и противопоказания для использования острого растяжения кожи при устранении дефектов лица.
-
Определить показания и возможности применения хронической дермотензии неповрежденной кожи при ликвидации рубцовых дефектов шеи и лица.
-
Разработать новый малоинвазивный способ имплантации экспандеров при лечении последствий ожогов и изучить эффективность его использования.
-
Провести стандартизацию выбора метода и оптимизировать варианты хирургической коррекции, определить оптимальные сроки, последовательность выполнения и наиболее рациональное сочетание различных видов реконструктивных операций, используемых для устранения дефектов шеи и лица.
-
На основе анализа отдаленных результатов определить степень эффективности разработанных восстановительных операций у больных с
4 последствиями ожогов лица и шеи и дать рекомендации по выбору наиболее целесообразных методов хирургического лечения. Основные положения, выносимые на защиту.
Классифицировать все последствия ожогов шеи и лица следует в соответствии с объективной оценкой локализации, распространенности, вида рубцов, а также выраженности контрактур, вызываемых этими рубцами.
Деление последствий ожогов шеи и лица на ограниченные и обширные позволяет систематизировать подход к тактике реконструктивных операций у больных с Рубцовыми дефектами шеи и лица.
При ограниченных рубцовых поражениях шеи применение острого растяжения тканей смежных областей позволяет ликвидировать рубцовую деформацию и сопутствующую ей контрактуру.
Проведенное сравнительное клиническое и морфологическое (радиоавтографическое и электронно-микроскопическое) исследование послеожоговых рубцов доказывает обоснованность использования гипертрофических рубцов при реконструктивных и пластических операциях.
Тотальные рубцовые контрактуры шеи устраняются пластикой местными рубцово-измененными тканями. Этот метод показан в ситуациях, когда нет возможности применить другие реконструктивные операции, или к ним существуют определенные противопоказания.
Стандартизация выбора метода и вариантов хирургической коррекции, определение оптимальных сроков, последовательности выполнения и наиболее рационального сочетания различных видов реконструктивных операций позволяет достичь наилучших результатов в устранении последствий ожогов шеи и лица.
5 Научная новизна.
Впервые определены показания и противопоказания к хирургической коррекции последствий ожогов шеи и лица, в зависимости от вида патологии, глубины и распространенности поражения, а также от возраста больного.
Накоплен уникальный опыт клинического применения (742 наблюдения) острого и хронического растяжения тканей в сочетании с микрохирургической аутотрансплантацией сложно-составных лоскутов, позволяющий эффективно устранять обширные рубцовые дефекты шеи и лица.
Разработанная классификация последствий ожогов позволила систематизировать подход к тактике реконструктивных операций на шее и лице с учетом локлизации, обширности рубцового поражения и степени функциональных нарушений.
Впервые при устранении последствий ожогов шеи и лица определены сроки и четкие показания к каждому методу хирургического лечения.
Впервые проведено сравнительное клиническое и морфологическое (радиоавтографическое и электронно-микроскопическое) исследование послеожоговых рубцов, на основании которого определены показания и противопоказания для использования рубцово-нзмененных тканей в пластических целях.
Впервые разработан метод хирургического лечения тотальных и субтотальных рубцовых контрактур шеи пластикой встречными языкообразными лоскутами из местных рубцовых тканей.
Впервые разработаны оптимальные сочетания острого и баллонного растяжения здоровых тканей при ликвидации рубцовых дефектов шеи и лица.
Разработан оригинальный малоинвазивный способ имплантации экспандера, который позволил значительно снизить число осложнений при проведении хронической дермотензии, уменьшить сроки тканевого растяжения и минимизировать вторичную деформацию.
6 Впервые проведена стандартизация и предложены алгоритмы выбора методов хирургического лечения при наиболее часто встречающихся видах последствий ожогов шеи и лица, что дало возможность получить наилучший эстетический и функциональный результат, а также возможность прогнозировать исход лечения.
Практическая значимость работы
Работа имеет реальный выход в практику лечебных учреждений.
Мы стремились с достаточной полнотой дать оценку хирургическому методу лечения и тем самым помочь практическим врачам в выборе наиболее рациональной тактики и способа лечения пациентов с послеожоговыми Рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей шеи и лица.
На большом числе наблюдений проведен анализ эффективности предложенных методов восстановительных операций при устранении последствий ожогов и других дефектов и даны рекомендации по выбору наиболее целесообразного метода пластики.
Разработанный малоинвазивный способ имплантации экспандера (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2536 от 02.12.02г.) позволил: значительно снизить количество осложнений, сопутствующих тканевому растяжению; уменьшить сроки дермотензии; минимизировать вторичную деформацию в эстетически значимых зонах, особенно на лице и шее.
Разработана классификация последствий ожогов шеи и лица, которая дала возможность определить тактику восстановительного хирургического лечения в зависимости от локализации, обширности и глубины рубцового поражения, а также степени функциональных нарушений.
Разработаны и обоснованы реконструктивно-пластические операции, их последовательность и наиболее рациональные сочетания в реабилитации больных с дефектами шеи и лица.
На большом числе клинических наблюдений проанализированы отдаленные результаты и даны рекомендации по выбору наиболее эффективных методов лечения.
Практическая ценность проведенных исследований состоит в решении важной медико-социальной задачи по реабилитации пациентов с послеожоговыми рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей шеи и лица.
Реализация работы.
Предложенные методики и практические результаты диссертационной работы внедрены в клиническую деятельность и применяются во многих научных, лечебных и лечебно-профилактических учреждениях:
отделении реконструктивно-пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН;
ожоговом центре ГКБ № 36 г. Москвы;
отделении пластической хирургии Детской городской клинической больницы №9 им. Сперанского;
отделении пластической хирургии и лазерной онкологии Дорожной больницы имени Н.А.Семашко;
ожоговом отделении Областной клинической больницы г. Рязани;
ожоговом отделении Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска;
ожоговом центре Краевой клинической больницы г. Краснодара;
ожоговом центре, Государственном медицинском университете г. Саратова.
Материалы диссертационной работы используются при проведении семинарских занятий и чтении лекций по хирургии для ординаторов, аспирантов и курсантов Российской медицинской академии последипломного образования.
g Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на:
Обществе хирургов (г.Москва, 1995,1998,2000,2004 г.г.)
VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (г. Челябинск, 1999).
Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000 г.).
Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (г. Москва, 2000).
Международной конференции, посвященной 70-летиго НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра «Актуальные проблемы термической травмы»(г. Санкт-Петербург, 2002).
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (С.-Петербург, 2003).
Научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (г.Пермь, 2003 г.).
VHI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (г. Нижний Новгород, 2004).
I съезде комбустиологов России (г. Москва, 2005).
Заседании Ученого совета Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 1 сентября 2005г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 37 научных работ в российской и зарубежной печати, отражающих ее содержание.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 605 источников (277 отечественных и 328 зарубежных).
Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит
таблицу и рисунков и фотографий.
