Содержание к диссертации
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Принципы местного лечения ожоговых ран
и последствий ожогов 12
1.2. Механизмы перекисного окисления липидов
и антиоксидантной защиты. Перекисное окисление
липидов у больных с ожогами и их последствиями 25
Глава 2. Материалы и методы исследования
-
Объекты и методы клинических исследований 38
-
Объекты и методы лабораторных исследований 48
Глава 3. Результаты лабораторных исследований
3.1. Результаты исследования перекисного окисления липидов
у больных с ожогами и их последствиями 60
3.2. Результаты исследования антиоксидантных свойств
препаратов для местного лечения ран in vitro 66
Глава 4. Местное лечение ран у больных с ожогами
и их последствиями 70
Заключение 94
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список использованной литературы 103
Список сокращений
АК - аскорбировая кислота
АО - антиоксидант (ы)
АОА - антиоксидантная активность
АОС - антиоксидантная система \
АФК - активные формы кислорода
ГПО - глутатионпероксидаза
ГТ - глутатионтрансфераза
ДК - диеновые коньюгаты
Кат - каталаза
КОЕ - колониеобразующая единица
МДА - малоновый диальдегид
ММУ - муниципальное медицинское учреждение
НАД (КАД) - никотинамидадениндинуклеотид окисленный
НАДН (ТЧАДН) - никотинамидадениндинуклеотид восстановленный
НАДФ - никотинамидадениндинуклеотидфосфат
НАДФН - никотинамидадениндинуклеотидфосфат восстановленный
Н202 - перекись водорода
НС1 - соляная кислота
о.е. - оптическая единица
02 — супероксиданионрадикал
ОН' - гидроксильный радикал
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ППТ - площадь поверхности тела
% п.т. — процент поверхности тела
ПЭО - полиэтиленоксид
СОД - супероксиддисмутаза
СР - свободный радикал (ы)
СРО - свободнорадикальное окисление
ЭДТА - этилендиаминотетрауксусная кислота
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение ожогов и сегодня остается одной из наиболее сложных проблем хирургии, имеющей не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость. Это обусловлено сравнительно большим удельным весом ожогов среди всех остальных травм (4,1-4,5%), высокими показателями летальности, инвалидности среди пострадавших и стоимости их лечения (Жегалов В.А., 2001). Ожоги кожи являются одним из наиболее часто встречающихся видов бытовой и производственной травмы (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986). Ежегодно в России регистрируется более 800 тыс. обожжённых, из них 190-200 тыс. госпитализируются, а около 15 тыс. пострадавших погибают (Азолов В.В. с соавт., 2004). При этом 85-90% - это люди трудоспособного возраста и дети. Из числа выживших от 6,9 до 22,8%, по данным различных ожоговых центров, становятся инвалидами и нуждаются в длительной реабилитации (Григорьев М.Г. с соавт., 1977; Пономарева Н.А. с соавт., 1986; Рыбинская Т.М., 1986; Герасимова Л.И. с соавт.,1988; Дугина В.М. с соавт.,1990; Зоткин В.А.,1990; Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 1996; Азолов В.В. с соавт., 1999; Федоров В.Д., Алексеев А.А. с соавт., 2006). Около 40-50% пациентов с последствиями ожогов необходимо проведение реконструктивно-восстановительных операций (Гришкевич В.М., Мороз В.Ю., 1996; Азолов В.В. с соавт., 1998; Парамонов Б.А. с соавт., 2000; Magliacani G. et al., 1997).
Большинство пострадавших (около 70%) получают ограниченные по площади и неглубокие ожоги и нуждаются лишь в консервативном местном лечении (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Герасимова Л.И. с соавт., 1996; Рахаев A.M., Крутиков М.Г., 2000). При глубоких ожогах консервативные методы местного лечения применяются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления
5 пересаженных аутодермотрансплантатов. В этой связи особую важность приобретает местное консервативное лечение ожоговых ран.
Система местного лечения ожогов играет значительную роль в обеспечении неосложненного течения ожоговой болезни вообще и ожоговой раны в частности (Алексеев А.А. с соавт., 2005). Адекватно подобранные препараты для местного лечения ожоговых ран позволяют уменьшить влияние факторов, способствующих углублению некроза, таких как ишемия тканей, инфицирование ран, и создать оптимальные условия для регенерации (Рахаев A.M., Крутиков М.Г., 2000).
В практике комбустиологии предложено и применяется несколько сот препаратов для местного лечения ран (Алексеев А.А. с соавт., 2000). Разнообразие лекарственных средств ставит хирурга перед необходимостью подбора наиболее эффективных в каждом конкретном случае. Выбор должен осуществляться не эмпирически, исходя из опыта хирурга, а основываться как на знании свойств этих препаратов, так и на оценке особенностей течения раневого процесса. В связи с этим дальнейшее совершенствование способов местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями является весьма актуальной задачей.
По словам Алексеев А.А. и соавт. (2005), местное лечение ожогов, несмотря на множество существующих методов, до настоящего времени является трудной и не решенной до конца проблемой. Поэтому поиск средств и методов, предназначенных для местного лечения ожогов, видится актуальным и перспективным.
В реконструктивно-восстановительной хирургии последствий термической травмы консервативные методы местного лечения применяются с целью создания оптимальных условий для приживления кожных лоскутов и трансплантатов, профилактики инфекционных осложнений (Дмитриев Г.И., 2000; Юденич А.А., Кафаров Т.Г., Сарыгин П.В., 2001).
В последние годы внимание исследователей привлекают процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) в связи с их участием в формировании различных патологических состояний. Тяжелая ожоговая травма также сопровождается активацией ПОЛ (Бабская Ю.Е. с соавт., 1985; Таран Ю.П. с соавт., 1995; Лавров В.А., 2003; Илюкевич Г.В. с соавт., 2006). В нормальном состоянии стимуляция свободнорадикального окисления (СРО) липидов компенсируется адекватным повышением активности антиоксидантной системы (АОС) (Scandalios J.G., 1997; Козлов В.К., Стельмах В.В., 2004). При патологических изменениях в организме в силу тех или иных причин развивается дисбаланс между интенсивностью свободнорадикальных процессов и функциональной активностью АОС (Львовская Е.И., 1998; Aruoma O.I., 1998; Halliwell В., Gutteridge J.M.C., 1990, 1999; Смирнов СВ., Спиридонова Т.Г., 2000). При этом происходит достаточно быстрое истощение антиоксидантного потенциала (Меньщикова Е.Б., 1993; Ушакова Т.А., 2000; Самойленко Г.Е. с соавт., 2005). В этих условиях предпочтение в лечении необходимо отдавать антиоксидантам.
Несмотря на то, что перекисное окисление липидов при другой хирургической патологии изучается активно, работы, посвященные исследованию ПОЛ у больных с термической травмой и ее последствиями, единичны. Не исследован этот процесс и применительно к ожоговым ранам. Отсутствуют научно обоснованные подходы к ведению реабилитационного периода после реконструктивно-восстановительных операций с позиции оценки состояния перекисного окисления липидов в ранах и влияния на эти процессы лекарственных препаратов для местного лечения. Отсутствуют данные об антиоксидантных свойствах препаратов, используемых для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями.
Исходя из этого, мы поставили перед собой цель и определили задачи исследования.
7 Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с ожогами и их последствиями на основании разработки способа местного лечения ран с учетом антиоксидантных свойств лекарственных препаратов.
Задачи исследования
1. Исследовать состояние перекисного окисления липидов у больных с ожогами и их последствиями в крови и ранах.
2. Изучить антиоксидантные и прооксидантные свойства ряда современных препаратов для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями.
Разработать способ местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями современными лекарственными препаратами с учетом их антиоксидантной активности.
Изучить влияние препаратов с антиоксидантными свойствами на раневой процесс.
5. Оценить эффективность разработанного подхода к местному лечению раневого процесса у больных с ожогами и их последствиями.
Научная новизна работы
Выявлено усиление процессов перекисного окисления липидов в крови у больных с ограниченными по площади ожогами и пациентов с последствиями термической травмы.
Впервые установлено наличие активации процессов перекисного окисления липидов в раневом экссудате у больных с ожогами и изъязвившимися послеожоговыми рубцами.
Определена динамика состояния перекисного окисления липидов в крови и ранах в зависимости от фазы раневого процесса у больных с ограниченными по площади ожогами.
Установлено, что препараты, используемые для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями, отличаются антиоксидантными или прооксидантными свойствами.
Доказано, что к критериям выбора препаратов для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями относятся способность лекарственного средства влиять на состояние перекисного окисления липидов в ранах и наличие у препарата антиоксидантнои активности.
Практическая значимость работы
1. Разработан способ местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями с учетом антиоксидантнои активности лекарственных препаратов.
Дана оценка антиоксидантным свойствам ряда препаратов для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями.
Сокращены сроки эпителизации ожогов ША степени, сроки подготовки раневой поверхности к аутодермопластике при глубоких ожогах, улучшены результаты реконструктивно-восстановительных операций у больных с последствиями ожогов.
Снижены сроки временной нетрудоспособности, медицинской и социальной реабилитации больных с ожогами и их последствиями.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У больных с ограниченными по площади ожогами и послеожоговыми изъязвившимися рубцами отмечается активация перекисного окисления липидов в крови и ранах.
Препараты, используемые для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями, отличаются антиоксидантными или прооксидантными свойствами.
К критериям выбора препаратов для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями относятся способность лекарственного средства влиять на состояние перекисного окисления липидов в ранах и наличие у препарата антиоксидантной активности.
4. Разработанный подход к местному лечению раневого процесса позволяет улучшить результаты реабилитации больных с ожогами и их последствиями.
Апробация результатов работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях и съездах врачей-хирургов и комбустиологов: международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра (Санкт-Петербург, 2002 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков», посвященной 10-летию ожогового центра ДГКБ №9 (Екатеринбург, 2003 г.); VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (Нижний Новгород, 2004 г.); международной научно-практической конференции «Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий», посвященной 45-летию Донецкого ожогового центра (Донецк, 2005 г.); I Съезде комбустиологов России (Москва, 2005 г.); международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2006 г.); выездном Пленуме Проблемной комиссии «Термические поражения»
10 Научного Совета по хирургии РАМН и МЗ и СР РФ (Санкт-Петербург, 2006 г.); научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии», посвященной 60-летию Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии (Нижний Новгород, 2006 г.).
Реализация результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 22 работы, из них 5 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
По материалам работы опубликовано методическое пособие для врачей первого контакта, анестезиологов-реаниматологов, хирургов и травматологов, занимающихся лечением больных с ожогами, слушателей кафедр факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, интернов, клинических ординаторов «Неотложная помощь при термической травме» (Саратов, 2006 г.).
Результаты исследования получили практическое применение в лечебной работе ожоговых отделений ММУ «Городская больница №7» г. Саратова, отделения острых термических поражений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, ожоговых отделений Ярославля, Волгограда, Самары.
Материалы исследования используются в учебной работе кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургии ФПК ППС, общей хирургии и биологической химии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедры военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 177 источников отечественной и 133 источника иностранной литературы.
