Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы современные принципы и методы активного хирургического лечения гнойных ран мягких тканей 11
CLASS Глава 2. Материал и методы исследования 3 CLASS 4
2.1. Экспериментальные исследования 34
2.2. Общая характеристика обследованных больных 50
2.3. Методы исследования 58
ГЛАВА 3. Результаты собственных экспериментально-клинических исследований и их обсуждение - 73
3.1. Результаты экспериментальных исследований 73
3.1.1. Результаты изучения влияния разработанного полуоткрытого способа лечения гнойных ран (программирован- ные санации) на течение раневого процесса 73
3.1.2. Результаты изучения влияния разработанного способа ушивания гранулирующих ран с применением аппарата для наложения механического металло-адаптирующего шва на процессы заживления 87
3.2. Результаты клинических исследований новых механических способов в лечении гнойных ран 107
3.2.1. Применение полуоткрытого способа лечения гнойных ран с новыми техническими средствами 107
3.2.2. Использование аппарата для наложения механического металло-адаптирующего шва на гранулирующую рану - 116
Обсуждение полученных результатов 123
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список основной использованной литературы 136
- Экспериментальные исследования
- Общая характеристика обследованных больных
- Результаты экспериментальных исследований
- Результаты клинических исследований новых механических способов в лечении гнойных ран
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. До настоящего времени лечение гнойных ран остается одной из важнейших проблем современной медицины (Гостищев В.К., 2003; Чадаев А.П. и соавт., 2003; Солдатенкова В.Н., 2004; Савин О.А., 2004; Овчарова Т.В., 2004; Федоров В.Д., Светухин A.M., 2005; Утенков Д.Г., 2005; Карапетян Г.Э., 2005; Волков Д.Е. и соавт., 2006; Миронов В.И., Фролов А.П., 2007; Ross R., 1968; Smit Н., 1995). В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает наиболее часто в виде раневой инфекции посттравматических и послеоперационных ран, а также в виде острых и хронических гнойных заболеваний (Светухин A.M. и соавт, 2003; Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Доброквашин СВ. и соавт., 2006; 2007; Малков И.С. и соавт., 2006; Селиванова О.Е., 2005; Шведюк В.В., 2006; Леонтьев А.Е., 2006; Шевченко Н.П., 2007) Особую значимость эта проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и террористических актов (Анисимов В.Н. и соавт., 1996; 2003; Подушкина И.В., 2000; Ботяков А.Г., 2001; Светухин A.M., Амирасланов Ю;А., 2003; Ефименко Н.А., 2003; Вардаев Л.И., 2005; Гречко В.Н., Воробьев А.В., 2008)
Внедрение в клиническую практику новых фармакологических средств и хирургических технологий в последние десятилетия не привело к уменьшению больных с гнойными ранами различной этиологии (Фадеев СБ., 2001; Кукош М.В. и соавт., 2003; Чадаев А.П. и соавт., 2003; Чикаев В.Ф. и соавт., 2003; Хайруллин И.Н., 2004; Толстых П.И. и соавт., 2004; Антонюк А.В., 2007; Гостищев В.К. и соавт., 2007). В целом в России ежегодное количество инфекционных раневых осложнений составляет не менее 2 млн (Гуманенко Е.К. и соавт., 2003). Остаются продолжительными средние сроки лечения гнойных ран, высокая частота неблагоприятных исходов, случаи генерализации инфекции и различного рода токсико-аллергических реакций (Чадаев А.П., 2003; Савельев B.C., 2003; Мадьярова M.T., 2005; Карапетян Г.Э., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2006; Чернов В.Н. и соавт., 2007; Белокуров Ю.Н. и соавт., 2007; Светухин A.M. и соавт., 2007).
Несмотря на предлагаемые для активного лечения гнойно-воспалительных процессов мягких тканей пункционный, аспирационно-промывной методы (Каншин Н.Н., 1974; 1977; 1980; 1989; 1992; Буянов В.М. и соавт., 1981; Курбангалеев СМ., 1985; Ибатуллин И.А. и соавт., 1996), иссечение гнойного очага в пределах здоровых тканей (Думчев В.А., Карлов В. А., 1977; Карлов В.А., 1978; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Чадаев • А.П. и соавт., 2003; Хворостов Е.Д. и соавт., 2006) с наложением первичных или первичных отсроченных швов, общепринятым остается метод широкого вскрытия очага с его дренированием и рыхлым тампонированием (Даценко Б.М., 1995; Блатун Л.А., 2002; Измайлов С.Г. и соавт., 2003), который не лишен существенных недостатков (Курбангалеев СМ., 1985; Блатун Л.А. и соавт., 1999; Савин О.А., 2004; Крюкова В.В., 2005). Использование же закрытых способов лечения гнойных ран, успешно зарекомендовавшие себя в специализированных клиниках, может привести к развитию местных осложнений с возможностью генерализации инфекции ввиду отсутствия визуальной оценки течения раневого процесса и невозможности обеспечить і абсолютное удаление девитализированных тканей (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Горюнов СВ. и соавт., 2004). В связи с этим встает острая необходимость поиска более эффективных способов активного хирургического лечения, позволяющих расширить показания к раннему закрытию гнойной раны. При этом важно, чтобы в фазу регенерации имелись благоприятные условия для наложения кожных швов без излишнего натяжения, которое значительно увеличивает опасность развития, нагноения в ране, уменьшает надежность шва и создает условия для его прорезывания (Стручков В.И. и соавт., 1975; Гостищев В.К., 1996; Воленко А.В., 1998; Гараев В.Н., 1999; Оскретков В.И., Кокин Е.Ф., 2001; Абушкин И.А. и соавт. 2002; Абушкина В.Г., 2002; БесчастновВ.В., 2003;
Семенюк А.А., 2007).
Таким образом, в настоящее время проблема лечения гнойных ран имеет особую актуальность и серьезное социально-экономическое значение, что говорит о необходимости совершенствования имеющихся хирургических методов лечения гнойных ран.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать и научно обосновать новые механические способы лечения гнойных ран мягких тканей, позволяющие улучшить результаты и сократить сроки лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Разработать полуоткрытый способ активного хирургического лечения гнойных ран, позволяющий максимально сократить сроки течения первой фазы раневого процесса и добиться заживления раны по типу первичного натяжения.
2. Создать аппарат для наложения механического металло-адаптирующего шва на гранулирующую рану, обеспечивающий минимальную травматйзацию сшиваемых тканей при их стабильной репозиции и точное сопоставление: краев раневого дефекта..
3. Исследовать в эксперименте на животных влияние разработанного полуоткрытого способа лечения гнойной раны на течение раневого процесса по сравнению с традиционным на основе оценки качественных и количественных характеристик заживления раны.
4. Изучить по данным морфобиохимических, цитологических и ранотензиометрических методов исследования влияние способа ушивания гранулирующей раны с применением аппарата для наложения механического металло-адаптирующего шва на характер заживления.
5. Обосновать целесообразность клинического применения полуоткрытого способа лечения гнойных ран и аппарата для наложения: механического металло-адаптирующего шва для улучшения заживления ран и снижения числа послеоперационных осложнений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Разработан полуоткрытый механический способ лечения гнойных ран (Патент РФ №2299024 от 20.05.2007), который путем проведения программированных санаций позволил улучшить заживление ран и сократить сроки лечения.
Разработан аппарат для наложения механического металло-адаптирующего шва на гранулирующую рану (Патент РФ №2299023 от 20.05.2007), позволяющий сократить время операции и за счет стабильной фиксации соединяемых тканей раневого дефекта точно сопоставлять края раны. Разработаны показания и противопоказания к их применению.
Впервые показана возможность использования количественного определения ферментов трикарбонового цикла (СДГ), дыхательной цепи (ЦХО), фосфорного обмена (ЩФ И КФ), антиоксидантной системы (СОД, • каталаза) и показателей конечных продуктов ПОЛ (ДК, ТК) в тканевом экстракте паравульнарной области для объективной оценки и прогнозирования течения раневого процесса.
Разработан объективный способ моделирования гнойных ран мягких тканей, который позволяет проанализировать степень эффективности различных способов лечения.
Предложен способ определения площади гнойных ран.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Применение в клинической практике разработанного полуоткрытого способа лечения гнойных ран позволило расширить показания к раннему закрытию гнойной раны в условиях общехирургического стационара, доказало его эффективность и безопасность, привело к сокращению сроков лечения больных основной группы по сравнению с группой, где применялось лечение «под повязкой», в среднем, на 3,4±0,2 суток (р 0,001), значительному снижению расхода перевязочного материала.
При выявленных противопоказаниях к активной хирургической тактике в первую фазу раневого процесса, закрытие образовавшихся во вторую фазу гранулирующих ран при помощи механического металло-адаптирующего шва статистически значимо снизило количество раневых осложнений по сравнению с использованием вторичного шва (р=0,031). Предложенная конструкция аппарата для наложения механического шва клинически значимо снижает опасность образования пролежней под металлическими конструкциями. Металло-адаптирующие швы уменьшают силы растяжения тканей и создают благоприятные условия для заживления раны по типу первичного натяжения. Это позволяет рекомендовать предложенный комплексный подход в активном лечении гнойных ран к широкому практическому применению.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургического отделения городской клинической больницы № 12 г. Н. Новгорода.
Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России и Казанского государственного медицинского университета.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Разработанный полуоткрытый способ лечения гнойных ран мягких тканей путем проведения программированных санаций позволяет осуществлять адекватную хирургическую обработку гнойного очага, визуально контролировать течение раневого процесса, собственными тканями изолировать рану от окружающей среды, что способствует сокращению первой фазы раневого процесса и расширению показаний к наложению первичного отсроченного шва.
Разработанный аппарат для наложения механического металло-адаптирующего шва позволяет уменьшить повреждаемость сшиваемых тканей, улучшить адаптацию однородных слоев области раны, уменьшить силы натяжения наложенных отдельных швов и вероятность их прорезывания.
качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования.
качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования.
Экспериментальные исследования
Экспериментальная часть работы выполнена на 147 беспородных собаках одного пола (кобели) и возраста, массой тела 15,8±0,2 (12-20), которые были распределены по группам в зависимости от решения поставленных задач (табл. 1).
Выбор именно этих животных был обусловлен тем, что воспроизведение гнойно-воспалительных поражений кожи и отработка методов лечения на крупных животных (собаки) позволяет получить картину сходную по своим качественным и количественным характеристикам с процессами, происходящими при заживлении ран у человека (Шалимов С.А. и соавт., 1989; Крылов В.Н., Ястребова Е.В., 1998).
При организации экспериментальной части работы руководствовались «Санитарными правилами по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев)», утвержденными Главным Государственным санитарным врачом СССР от 6 апреля 1973 г. (№ 1045-73), согласованными с Госстроем СССР (№12/313 от 15 августа 1972 г.) и ВЦСПС (№ 06-Ш, 27.03.73), приказом Минздрава СССР №742 от 13.11.1984 «Об утверждении Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных», приказом Минздрава СССР №48- от 28.01.1995 «О контроле за проведением работ с использованием экспериментальных животных». Для экспериментальной работы отбирались животные обязательно прошедшие вакцинацию против бешенства, дегельминтизацию и выдерживание в. карантине не менее 30 суток. Животные с выявленными кожными и другими заболеваниями, а также с неуравновешенным типом высшей нервной деятельностью подлежали выбраковке и к использованию в экспериментах любого рода не допускались. Клинически здоровые животные содержались в равных условиях вивария (температура окружающей среды, пища, свет) в индивидуальных клетках. Кормление собак осуществлялось 2 раза в день по нормам, установленным приказом министра здравоохранения СССР № 1179 от 10 октября 1983 г. «Об утверждении нормативов- затрат кормов для лабораторных животных в учреждениях здравоохранения». Вода в.поилках была постоянно.
Экспериментальные исследования включали в себя выполнение следующих этапов с применением различных методов:
1. Моделирование стандартной гнойной раны.
2. Лечение гнойной раньг в фазу воспаления традиционным открытым способом и разработанным полуоткрытым способом, включающем в себя проведение программированных санаций.
3. Цитологические, биохимические, электрохимические, планиметрические исследования при использовании открытого и полуоткрытого способа лечения гнойной раны в фазу воспаления.
4. Микробиологическое исследование в целях выявления возбудителя гнойно-некротического процесса и динамики микрофлоры в процессе заживления раны при традиционном и аппаратном способах лечения в фазу воспаления.
5. Ушивание гнойной раны в фазе регенерации после лечения традиционным способом - узловыми швами и в комбинации механического металло-адаптирующего шва, после программированной санации узловыми швами в условиях аппаратной коррекции краев раневого дефекта и с помощью аппарата для наложения механического разгрузочного металло-адаптирующего шва.
6. Ранотензиометрия, гистологическое исследование рубца в целях изучения прочности сращения краев раны, объективно отражающие интенсивность течения регенераторных и метаболических процессов в срастающихся тканях.
7. Статистическая обработка результатов исследования. 147 беспородных собак разделены на две группы: контрольную (I) и опытную (II) (табл. 1). Через 15-20 мин после премедикации 2 % раствором «Рометара» в дозе 0,1 мл/кг (2 мг действующего вещества ксилозина на 1 кг) живой массы тела внутримышечно) животное доставлялось в операционную и укладывалось на стол.
Общая характеристика обследованных больных
Проведен анализ лечения 140 больных с гнойными ранами мягких тканей- различной локализации в клинике хирургических болезней Института ФСБ России на базе МЛПУ ГКБ №12 г. Нижний Новгород в период 2003-2007 гг. Мужчин было 74 (53%), женщин - 66 (47%). Клиническое изучение различных способов лечения гнойных ран проведено в группе из 62 больных, а в группе из 78 пациентов - исследование эффективности различных способов закрытия гранулирующих ран мягких тканей, включая использование разработанного аппарата для наложения механического металло-адаптирующего шва. В исследование включены пациенты с гнойными процессами различной этиологии. Среди больных было 68 (49%) пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей, 18 (13%) с инфицированными ранами, 54 (38%) с нагноением послеоперационных ран.
В целях определения эффективности и безопасности лечения гнойных ран мягких тканей полуоткрытым способом путем проведения программированных санаций в условиях общехирургического стационара нами предпринято проспективное контролируемое клиническое исследование, в которое включены 62 больных с острой хирургической инфекцией мягких тканей.
Критериями включения в исследование являлось: - возраст пациентов от 18 до 75 лет; - наличие первичной гнойной раны мягких тканей; - нагноение послеоперационных ран; - возможность сопоставления краев раневого дефекта без чрезмерного натяжения; - I-II уровень поражения мягких тканей хирургической инфекцией (по классификации D.H. Ahrenholz, 1991)
Критерии исключения из исследования: - анаэробная инфекция; - тяжелый раневой сепсис; - беременность; - онкологические заболевания; - токсикомания, наркомания; - нежелание или невозможность выполнения протокола исследования.
В соответствии с поставленными целями выделены следующие группы больных: 20 человек - использовался закрытый метод лечения с наложением первичного шва на гнойную рану и проведением активного дренирования.
При выявленных противопоказаниях к закрытому способу лечения больные случайным образом распределялись на две подгруппы: 20 человек -применялся разработанный полуоткрытый способ активного хирургического лечения гнойной раны с последующим наложением первичного отсроченного шва на гнойную рану; 22 человека - применялся открытый (традиционный) способ лечения «под повязкой» с последующим наложением раннего вторичного шва.
Противопоказаниями к закрытому способу лечения гнойных ран считали (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990): - отсутствие возможности провести полноценную, достаточную для очищения раны от гнойно-некротических тканей, хирургическую обработку; - наличие резких воспалительных изменений кожи и окружающих тканей; - невозможность адаптации краев и стенок раны без чрезмерного натяжения (по Каншину Н.Н., 1989) (больные лечились открытым способом). Из 62 обследованных пациентов мужчин было 34 (54,8%), женщин - 28 (45,2%). Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту и полу представлено в табл. 2. Большинство (47 из 62) больных были трудоспособного возраста - от 20 до 59 лет.
Группа больных с нагноениями послеоперационных ран составила 17 человек. Из них после аппендэктомии — 4 человека, ушивания перфоративной язвы - 5, экстренных операций на органах панкреатодуоденальной зоны — 6 человек.
При включении больных в исследование руководствовались наиболее часто используемой в зарубежной литературе классификацией гнойно-воспалительных процессов мягких тканей Ahrenholz D.H. (1991), которая предусматривает выделение четырех уровней поражения мягких тканей хирургической инфекцией (Горюнов СВ. и соавт, 2004):
I уровень — поражение собственно кожи (фурункул и другие пиодермии, рожа, эризипелоид);
II уровень — поражение подкожной клетчатки (карбункул, гидраденит, абсцесс, мастит, лимфаденит, целлюлит и др.);
III уровень — поражение поверхностной фасции тела (фасцииты различной этиологии (стрептококковый некротизирующий, клостри-диальный, неклостридиальный, синергический некротизирующий), гангрена Фурнье);
IV уровень — поражение мышц и глубоких фасциальных структур (пиомиозит, клостридиальный и неклостридиальный мионекроз и др.).
После вскрытия и хирургической обработки гнойного очага пациенты распределялись следующим образом. При отсутствии противопоказаний к наложению первичного шва выполнялось лечение раны закрытым способом.
Метод закрытого способа лечения заключался в следующем. Швы накладывались только на кожу, оставляя все остальные слои гнойной раны неушитыми, при этом использовали различные варианты активного и проточно-промывного дренирования раны. Перед ушиванием кожных краев раны в раневую полость устанавливали через прокол кожи и подлежащих тканей двухпросветную трубку ТММК или перфорированные дренажи различных конструкций для проточно-промывного дренирования.
Результаты экспериментальных исследований
У всех животных после моделирования гнойной раны имелись все признаки местной хирургической инфекции: гнойное отделяемое из раны, отек, гиперемия кожи в области раны, локальное повышение температуры. Стенки и дно раневого дефекта были покрыты фибринозно-гнойным налетом, наблюдалась инфильтрация окружающих тканей.
Проведенные экспериментальные исследования показали, что при/ использовании «молнии-застежки» у всех животных выявлено прорезывание швов в области фиксации с нагноением (рис. 19 а,б).
По данным гистологических исследований на 3 сутки после операции в краях раны отмечались массивные участки некроза, наблюдалась выраженная очаговая лейкоцитарная инфильтрация в паравульнарной ткани (рис. 20).
В месте фиксации имелось прорезывание швов с формированием участков некроза и смещением ткани, контаминация колониями микробов с лейкоцитарной инфильтрацией канала нити (рис. 21).
В связи с этим эта группа выведена из эксперимента.
Проведенные экспериментальные исследования показали, что динамика раневого процесса зависит от характера выполненной хирургической обработки и способа лечения. Так, в контроле полное очищение раны от гнойно-некротических масс происходило через (Me[Qi;Q3]) 10 (9; 11) суток, в то время как в опытной с применением раневого контрактора - через 5 (5; 6) суток (р 0,01). Соответственно индекс ускорения в опытной группе составил 5 суток (50 %). Важным местным симптомом, отражающим положительную динамику раневого процесса, является появление полноценных грануляций на стенках раневой полости. При полуоткрытом аппаратном способе лечения яркие, сочные, розовые грануляции отчетливо прослеживались с (Me[Q];Q3]) 3 (3; 4) суток, а при лечении гнойной раны открытым способом на 7 (6; 8) сутки (р 0,01).
Таким образом, средняя скорость уменьшения площади раневой поверхности в период лечения до наложения швов в контрольной группе составила 3,9±0,6 % в сутки, в опытной - 8,4±0,7 % (р 0,05).
Микробиологические и цитологические исследования заживления гнойной раны
Проведенные исследования показали, что микробный пейзаж кожных покровов и шерсти в области моделируемой гнойной раны представлен грамположительными кокками (преимущественно стафилококками Staphylococcus aureus, Staphylococcus epydermidis, Staphylococcus capitis) и в меньшей степени микрококками. Из очагов хирургической инфекции мягких тканей животных после моделирования гнойной раны в общей сложности выделено 15 штаммов микроорганизмов. В спектре выделенных возбудителей доминировали две группы - представители семейства Micrococcaceae (преимущественно S. aureus и S. epidermidis) и семейства Streptococcaceae (E.faecium, S. pyogenes, Enterococcus durans). Реже обнаруживались кандиды, актиномицеты, клебсиелла, кишечная палочка.
В контрольной группе общее микробное число в фазе воспаления составило (Me[QbQ3]) 2,1 хЮ8 (1,0х108; 3,8хЮ8) КОЕ/мл, а в опытной -1,0х108 (2,7хЮ7; 2,0хЮ8) КОЕ/мл (р 0,05) на 1 мл раневого отделяемого. В процессе лечения характерным оказалось снижение в обеих группах животных количества микробных ассоциаций и увеличение частоты роста монокультуры.
Однако, в опыте снижение частоты встречаемости микробной ассоциации было более выраженным: с 24,2% до 10,6%, тогда как в контрольной — с 22% до 16,2%. Общее микробное число в группах сравнения также имело тенденцию к снижению. В фазе регенерации микробная обсемененность в опытной группе животных уменьшалась с (Me[Q,;Q3]) 1,0x10 (2,7хЮ7; 2,0x10 ) КОЕ/мл до 9хЮ3 (6,4 Ю3; 3,8x10 ) КОЕ/мл, а в контрольной - с 2,1 10 (1,0x10 ; 3,8x10е) КОЕ/мл до 1,5x10 (5,3x103; 6,1хЮ4) КОЕ/мл (р 0,01), что подтверждалось в последующем цитологическими исследованиями.
Цитологическая картина гнойной раны перед началом лечения характеризовалась преобладанием некротического типа изменений. Определялась полная клеточная «ареактивность»: в препаратах фиксировались остатки разрушенных нейтрофилов, детрит, нити фибрина; вне клеток находилось большое количество микроорганизмов (рис. 24).
Результаты клинических исследований новых механических способов в лечении гнойных ран
В процессе клинического исследования проверялась следующая гипотеза: использование разработанного полуоткрытого способа лечения гнойных ран позволит расширить показания к наложению первичного отсроченного шва на гнойную рану и, тем самым, сократить сроки лечения этого контингента больных.
Результаты сравнительной оценки эффективности- местного лечения гнойных ран при различных способах лечения представлены в табл. 9.
При анализе результатов лечения больных представленных трех групп выявлено следующее. Исчезновение местных признаков воспаления проис ходило на 2-4 сутки во всех трех группах больных. При этом между группами по этим показателям не выявлено статистически значимых различий.
Появление грануляций в группе больных с открытым способом лечения в среднем достигалось на 4,3±0,5 сутки. Параллельно с очищением ран от гноя и некрозов и заполнением их грануляционной тканью исчезали местные признаки воспаления. Клинические наблюдения подтверждались микробиологическими и цитологическими исследованиями.
Проведенные исследования показали (табл. 10-12), что микробный пейзаж гнойных ран в первую фазу раневого процесса у больных всех групп представлен преимущественно грамположительными кокками (S. aureus, S. epydermidis), в меньшей степени стрептококками, реже обнаруживались си-негнойная и кишечная палочка, прочие энтеробактерии. Поскольку из ран чаще выделялся S. aureus в чистой культуре или его ассоциации с вышеназванными бактериями, можно предположить, что именно он являлся доминирующим этиологическим фактором гнойно-воспалительного процесса.
Таблица Цитологическая картина в эти же сроки соответствовала дегенеративно-воспалительному типу ответной реакции с преобладанием воспалительной реакции над альтеративной. Переход раневого процесса во вторую фазу проявлялся снижением количества микробных тел менее чем 105 на 1 мл раневого отделяемого, регенераторным или регенераторно-воспалительным типом цитограммы, что служило показаниями к наложению раннего вторичного шва. Ввиду отсутствия визуального контроля течения раневого процесса после наложения швов у больных с полуоткрытым и закрытым способах лечения данных о появлении грануляций нет. При полуоткрытом способе лечения для контроля тканей сомнительной жизнеспособности требовалось от 1 до 4 программированных санаций и ушивание раны производилось значительно раньше по сравнению с открытым способом, в среднем на 2,5±0,8 сут (р 0,001), до развития грануляций. Показаниями к прекращению плановых санаций и наложению первичного отсроченного шва являлось: отсутствие в ране видимых очагов некроза и выраженных воспалительных изменений в области паравульнарных тканей; уменьшение в динамике раневого отделяе мого и изменение его характера (от гнойного до серозного); нормализация температуры тела больного и лабораторных показателей крови. Отметим, что при решении этого вопроса руководствуемся в основном клиническими признаками и данными УЗИ полости раны, так как результаты микробиологического исследования становятся доступны лишь через 3-4 суток. При ретроспективном анализе микробная обсемененность раневого отделяемого перед наложением первичных отсроченных швов при полуоткрытом способе лече-ния.составила (Me [Q,; Q3]) 6,9-104 (4,7-103; 5,4-105) КОЕ/мл.
При динамометрии выявлена следующая закономерность. Максимальное усилие при сближении краев раны (21,4±1,9 Н) отмечено при наложении вторичного шва в группе больных с открытым способом лечения. Это объясняется наличием длительно зияющей раны и воспалительного процесса в па-равульнарных тканях, что приводит к их выраженным рубцовым изменениям и впоследствии затрудняет сопоставление краев раневого дефекта и ухудшает косметические характеристики результатов лечения. Неизбежное- травмирование тканей во время перевязок поддерживает воспалительную реакцию. Минимальное усилие (1,2±0,2 Н) зафиксировано при ушивании ран у больных с полуоткрытым способом лечения; Это связано с тем, что края раны сближаются не шовной нитью, а браншами аппарата, а- нить служит лишь для фиксации краев раны. Кроме этого, ежедневные программированные санации механическим способом, стимулируют процессы контракции и, тем самым, уменьшают площадь раневого дефекта, что в комбинации с аппаратной коррекцией создает оптимальные условия для наложения швов «без натяжения». При наложении первичного шва на гнойную рану при- закрытом способе лечения показатель динамометрии составил в среднем 9,5±1,2 Н. Различия между всеми тремя группами по данному признаку статистически значимы (р 0,001):
Сроки снятия швов при закрытом и полуоткрытом способах лечения составили соответственно (M±s) 9,4±1,8 и 10,9±1,4 суток (р 0,05), а при от крытом («под повязкой») - 14,3±1,3 суток (различия статистически значимы по сравнению с двумя остальными группами (р 0,001)).
Группы статистически значимо не различались по количеству раневых осложнений (табл. 3). Следует отметить, что ни в одной группе местные осложнения не привели к изменению тактики лечения и после купирования признаков воспаления, эвакуации сером-или гематом активная тактика лечения была продолжена.
Для иллюстрации клинической эффективности применения полуоткрытого способа лечения гнойных ран мягких тканей приводим наблюдения.
1. Больная К. 72 лет, история болезни № 416 поступила в хирургическое отделение 12 городской клинической больницы 3.02.2003 г. с диагнозом: Острый обтурационный калькулезный холецистит. Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. Послеоперационный период осложнился тотальным нагноением раны. Подкожный абсцесс вскрыт 13.02.2003 г. Бактериологическое исследование от 15.02.2003 г. Высеяна Е. coli 10 , монокультура. Рана размером 15x8x3 см (рис. 63). Проведена частичная хирургическая обработка с удалением девитализиро-ванных тканей в области кожи и апоневроза. Лигатуры все иссечены. Наложен аппарат с параллельным проведением спиц (рис. 64, а). Края сопоставлены (рис. 64, б). Активное дренирование раны с аспирационно-проточным промыванием 0,9% раствором натрия хлорида. Проводились ежедневные программированные санации (4) гнойной раны с проведением этапной хирургической обработки. После очищения раны наложены первичные отсроченные швы в условиях активного дренирования. Заживление по типу первичного натяжения (рис. 65). Выписана 28.02.2003 в удовлетворительном состоянии домой.
