Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Морфология раневого процесса. Особенности заживления гнойных ран 9
1.2. Принципы лечения пациентов с гнойными ранами кожи и мягких тканей 19
1.3. Особенности заживления и принципы лечения больных с ожоговыми ранами 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Материалы и методы экспериментального исследования 42
2.1.2. Характеристика серий эксперимента 42
2.1.3. Методы исследования в эксперименте 45
2.2. Материалы и методы клинического исследования 48
2.2.1. Общая характеристика пациентов 48
2.2.2. Методы лечения больных с гнойными ранами кожи и мягких тканей 54
2.2.3. Методы лечения больных с ожоговой травмой 55
2.2.4. Методы обследования больных с гнойными ранами кожи и мягких тканей и ожоговой травмой 57
2.2.5. Методы изучения экономических параметров 64
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 66
Глава 3 Рёзультаты экспериментальныхисследований 67
3.1. Результаты местного лечения глубоких гнойных ран кожного покрова 67
3.2. Результаты местного лечения поверхностных дефектов кожного покрова 82
Глава 4. Результаты клинического применения раневого покрытия 92
4.1. Результаты лечения больных с гнойными ранами кожи и мягких тканей 92
4.2. Результаты лечения больных с инфицированными дермальными и глубокими ожогами 111
4.3 Оценка показателей экономической целесообразности проводимого лечения в группах сравнения 130
Заключение 131
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Библиографический указатель 141
- Морфология раневого процесса. Особенности заживления гнойных ран
- Материалы и методы экспериментального исследования
- Результаты местного лечения глубоких гнойных ран кожного покрова
- Результаты лечения больных с гнойными ранами кожи и мягких тканей
Введение к работе
Лечение больных с ранами и раневой инфекцией кожи и мягких тканей имеет многовековую историю, но остается актуальной и в настоящее время проблемой (Стручков В.И. с соавт., 1975; Абасов Б.Х. с соавт., 1982; Фенчин К.М., 1979; Подейская Е. Н., 1984; Кузин М.И. с соавт., 1990; Федоров В.Д., 1991; Мулюкина М.В. с совт., 1995; Гостищев В.К., 1996; Wadstrom Т., 1995; Yalein A.N., 1999; Yamada Y., 2006). В среднем у 30% всех хирургических больных отмечаются инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения (Мороз А. Ф., 1988; Столяров Е.А. с соавт., 2004; Baxter C.R. et al., 1973; Condor R.E.et al.,1991;). По данным B.C. Савельева (1990), D.P. Mackie (1993), В.Д. Федорова (2007), более половины летальных исходов хирургических вмешательств связаны с гнойно-воспалительными осложнениями ран. Особую актуальность задаче придает рост военных конфликтов, пожаров, травматизма, что приводит к увеличению больных с поражениями покровных тканей.
Современная методология местного лечения пациентов с ранами
кожного покрова основана на применении различных антибактериальных
препаратов и биологически активных перевязочных средств с заданными
свойствами с учетом фазы течения раневого процесса (Гостищев В.К. с
соав., 1991; Даценко Б.М. с соавт., 1995; Давыдов Ю.А. с соавт., 1999;;
Колсанов А. В., 2004). Вместе с тем, в настоящее время не достаточно
разработаны научные подходы к подбору наиболее рациональных сочетаний
антимикробныхпрепаратов, эффективных для-лечения-раневой инфекции;—
Перспективным в местном лечении больных с дефектами кожного покрова является применение интеракивных раневых покрытий (Сафронов А. А. с соавт., 1996; Добыш СВ. с соавт., 2001; Алексеев А.А. с соавт., 1999, 2000; Яремин Б.И., 2003;; Колсанов А.В., 2004;;Ninel L. Et al., 1981; VaicuvenasV. Et al., 1999; Streit M. et al., 2000). Они способны не только создавать, но и поддерживать оптимальную для заживления раневую среду
5 путем контроля ее влажности, газового состава и рН, а также быть атравматичными, благодаря своим физико-химическим свойствам. В последнее время появилось много образцов раневых покрытий, отличающихся по химическому составу основы, по добавляемым в них лекарственным веществам (Колсанов А. В., 2004).
Несмотря на совершенствование методов лечения, высокий процент инфекционных осложнений и длительно незаживающих ран у больных, развитие резистентности у микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам, снижение общей и местной иммунологической реактивности организма требует дальнейшего изучения, разработки и совершенствования методов местного лечения раневых дефектов кожи и мягких тканей. Нерешенной проблемой остается выбор лекарственных препаратов или их эффективных комбинаций для местной терапии ран и раневой инфекции. Актуальным является внедрение новых технологий изготовления раневых покрытий с заданными свойствами.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и мягких тканей и ожоговой травмой за счет применения раневого покрытия «Активтекс», насыщенного водным раствором хинозола и стрептомицина.
Задачи исследования
1. Усовершенствовать и внедрить способ лечения ран с помощью
раневого покрытия «Активтекс», насыщенного водным раствором хинозола и
стрептомицина.
2. Провести сравнительный анализ заживления гнойных ран у
экспериментальных животных при использовании разработанного раневого
покрытия «Активтекс», насыщенного водным раствором хинозола и
стрептомицина, и традиционного способа лечения.
3. Оценить влияние раневого покрытия «Активтекс», насыщенного
водным раствором хинозола и стрептомицина, на микробную
обсемененность тканей у больных с гнойными ранами кожи и мягких тканей.
Установить динамику фаз раневого процесса при применении разработанного покрытия по данным цитологического исследования.
Определить эффективность клинического применения раневого покрытия «Активтекс», насыщенного водным раствором хинозола и стрептомицина, у больных с гнойными ранами кожи и мягких тканей, а также с поверхностными и глубокими ожогами с позиций доказательной медицины.
Научная новизна исследования Впервые усовершенствовано раневое покрытие «Активтекс» за счет насыщения водным раствором хинозола и стрептомицина (рационализаторское предложение № 613 от 10.09.2008г., выданное СамГМУ).
Изучены морфологические особенности заживления ран кожи и мягких тканей при местном использовании раневого покрытия «Активтекс», насыщенного водным раствором хинозола и стрептомицина.
Предложен способ лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и мягких тканей, а также больных с ожогами с помощью раневого покрытия «Активтекс», насыщенного водным раствором хинозола и стрептомицина (рационализаторские предложения №№ 622 и 623 от 17. 10 2008г., выданное СамГМУ).
Зоказано__положительное—влияние—раневого—покрытия—«Активтекс»,
насыщенного водным раствором хинозола и стрептомицина, на снижение микробной обсемененности тканей и ускорение заживления ран у больных с гнойными и ожоговыми ранами.
7 Практическая значимость
Использование раневого покрытия «Активтекс», насыщенного водным раствором хинозола и стрептомицина, позволяет уменьшить бактериальную обсемененность и, следовательно, объем системной антибактериальной терапии.
Применение разработанного раневого покрытия способствует сокращению сроков заживления ран в 1,5 раза у больных с гнойными ранами и ожогами.
Быстрое очищение раны под влиянием «Активтекс», насыщенного водным раствором хинозола и стрептомицина, приводит к более раннему выполнению аутодермопластики у больных с глубокими ожогами.
Усовершенствованное раневое покрытие позволяет получить экономический эффект по сравнению с традиционным лечением.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационного исследования используются при
выполнении экспериментов на базе Института экспериментальной медицины
и биотехнологий Самарского государственного медицинского университета;
в учебном процессе при проведении семинаров и чтении лекций на кафедрах
общей хирургии, оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом
инновационных технологий ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава»; в работе
хирургических отделений Клиник Самарского государственного
медицинского университета; в работе ожогового отделения МУЗ городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова г.о.Самары.
Апробация-работы
Основные положения работы изложены на Международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику» (Пермь, 2007); итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы
8 современной медицины» (Самара, 2007); на Республиканской научной конференции молодых ученых медицинских вузов России (Самара, 2007).
Публикации и внедрения
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в рецензируемом научном издании, рекомендованном ВАК Министерством образования и науки РФ. Получено 3 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель включает 181 отечественных и 101 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 33 рисунками.
Положения диссертации, выносимые на защиту 1. Заживление ран при использовании раневого покрытия «Активтекс», насыщенного водным раствором хинозола и стрептомицина, характеризуется ускорением динамики сокращения размеров дефектов кожи и мягких тканей за счет быстрого формирования и созревания грануляционной ткани, быстрой сменой дегенеративно-воспалительного типа цитограммы в регенераторный.
2. Микробная обсемененность ткани уменьшается с10 до 10 віг. при применении «Активтекса», содержащего водный раствор хинозола и стрептомицина.
3—Усовершенствованное-покрытие-«Активтекс»г-насыщенное-водным раствором хинозола и стрептомицина, обладает большей клинической эффективностью при гнойных и ожоговых ранах по сравнению с традиционными способами лечения.
Морфология раневого процесса. Особенности заживления гнойных ран
С точки зрения общей патологии, заживление любой раны есть воспаление, которое последовательно проходит стадии. В последнее десятилетие хирургическая инфекция приобрела особую актуальность, что определяется как медицинскими, так и в значительной степени социально -экономическими аспектами. Несмотря на успехи в частных разделах хирургии, развитие антибиотикотерапии и достижения иммунологии, заметного снижения частоты хирургической инфекции не наблюдается (Лохвицкий С. В. с соавт., 1980; Белоцкий СМ. с соавт., 1982; Стручков В. И. с соавт., 1984; Колесов А. П., 1989; Полевов В. Н. с соавт., 1995; Уфименко Н. А. с соавт., 2004; Воробьев с соавт., 2007, 2008) а имеет тенденцию к росту, составляя до 30 - 45% от всего количества хирургических больных.
По обстоятельствам нанесения раны делятся на хирургические (операционные), боевые и случайные (травматические).
В зависимости от вида ранящего орудия и механизма ранения травматические раны делят на случайные (резаные, колотые, рваные, рубленые, ушибленные, разможенные, скальпированные) и огнестрельные (пулевые, осколочные).
В зависимости от наличия и степени развития раневой микрофлоры раны подразделяются на асептические, бактериально загрязненные, инфицированные и гнойные. Строго говоря, асептических ран почти не бьівает.„Условногасептинескими-считают-раньі,-нанесенньіе--при- чистьіх операциях в заведомо стерильных условиях; в таких ранах микробов нет или они присутствуют в очень небольшом количестве. Эти раны заживают первичным натяжением.
Все раны другого характера - огнестрельные, случайные, после «грязных» оперативных вмешательств заживают вторичным натяжением.
Совокупность биохимических, биологических, физиологических и морфологических процессов, последовательно развивающихся в ране, называется раневым процессом или заживлением раны. Независимо от причины или вида раны ее заживление имеет однотипные структурные и функциональные изменения. Они представляют собой чрезвычайно сложный комплекс реакций, детальное знакомство с которыми крайне необходимо для оптимизации ведения ран, включающего оценку признаков воспаления, определение стадии раневого процесса, своевременное применение хирургических методов лечения, альтерации (повреждения), экссудации (выхода жидкой части крови и клеток воспаления за пределы сосудистого русла) и пролиферации - восстановление утраченных тканей путем образования рубца (Чернух А. М., 1979; Шехтер А. Б. с соавт., 1984; Стручков А.И. с соавт., 1993; Саркисов Д.С. с соавт., 1997; Федоров В.Д., 2007; Byrne D.G. et al., 1994; GoldsmithL.А., 1991; GoldfieldM., 1997).
В отечественной литературе, согласно классификации отделения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, принято следующее деление раневого процесса: фаза воспаления, включающая период сосудистых изменений и очищения раны; фаза регенерации, в течение которой происходит образование и созревание грануляционной ткани; фаза реорганизации рубца и эпителизации (Кузин М.И. с совт., 1990; Туманов В.П. с соавт., 2000).
Согласно классификации Института гистологии Падуанского университета (Whitby D., 1995) заживление последовательно проходит: стадию—воспаления;— стадию—репарации;—стадию—ремоделирования:—Иод ремоделированием авторы понимают не столько реорганизацию рубца, сколько морфофункциональное восстановление утраченных тканей, включая эпителизацию раны.
Классификация, предложенная М. И. Кузиным с соавт. (1990), включает стадию воспаления, состоящую из фазы альтерации (первичной деструкции и биохимических изменений), экссудации и вторичной деструкции, в результате чего происходят отторжение погибших тканей и очищение раны; стадию репарации, состоящую из фазы образования грануляций и их организации (созревания или рубцевания), в результате которой рана заполняется новообразованной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубец; стадию ремоделирования, состоящую из фазы эпителизации рубца и его реорганизации, в завершение которых происходит (неполное) восстановление утраченных тканей, рана исчезает, больной выздоравливает. Данные стадии заживления проходит любая рана, заживающая путем репаративной регенерации. При этом в раневом процессе присутствуют все стадии, однако их выраженность может быть различной.
Важнейшим положением учения о ранах и единым звеном, связующим его основные разделы, является доказанный факт общности биологических законов заживления ран, любого генеза и локализации. В заживлении ран, независимо от происхождения и методов воздействия на нее, участвуют одни и те же клеточные элементы, обеспечивающие принципиально сходную общую динамику раневого процесса (Саркисов Д.С. с соавт., 1990; Туманов В.П. с соавт., 2000).
Материалы и методы экспериментального исследования
Экспериментальные исследования проведены на 54 белых лабораторных крысах обоего пола весом до 300 грамм. Все крысы проходили необходимый карантин в виварии, где они содержались в индивидуальных клетках, в закрытом, теплом помещении.
В первой серии экспериментов моделировали глубокую гнойную рану кожи и мягких тканей (30 животных) и изучали влияние разработанного перевязочного средства «Активтекс», насыщенного водным раствором хинозола и стрептомицина, в сравнении с тетрациклиновой мазью (традиционное лечение) на заживление ран. Моделировали гнойную рану следующим образом: под эфирным наркозом после предварительного удаления шерсти и обработки кожи 5% спиртовым раствором йода в межлопаточной области иссекали скальпелем кожно-подкожно-фасциальный лоскут площадью 400 мм 2. Мышцы на дне раны разрушали зажимом Кохера. После остановки кровотечения (кровоточащий сосуд прижимали тупфером) рану-подшивали-тампон-с-патогеннойкультурой S.rAureus 1x10 в 1 мл на одни сутки. Через сутки тампон удаляли. К коже вокруг раны для предотвращения контракции отдельными узловыми швами подшивали прямоугольную рамку из индифферентного синтетического материала. Рамку фиксировали таким образом, чтобы площадь раны оставалась исходной. Сверху укрепляли вторую рамку, предварительно подложив под нее прямоугольный листок фильтрованной бумаги. Это обеспечивало хорошую экспозицию раневого покрытия, предохраняло рану от загрязнения и дополнительной травматизации, упрощало маркировку животных (рис.1).
После выхода из наркоза животных помещали в индивидуальные клетки в виварий. Состояние раны оценивали на 3-й сутки. При наличии обильного, гнойного отделяемого модель гнойной раны считали удовлетворительной.
Всем крысам в первую фазу раневого процесса применяли мазь левомеколь. Отбор в серии наблюдения был случайным. С появлением первых грануляций крысам основной группы первой серии применяли раневое покрытие «Активтекс», насыщенное водным раствором хинозола и стрептомицина, а крысам контрольной группы - тетрациклиновую мазь. В серии с использованием раневых повязок «Активтекс», насыщенных водным раствором хинозола и стрептомицина, перевязки (смену повязки) выполняли до двух раз за весь период лечения. В серии с применением тетрациклиновой мази перевязки делали ежедневно. Животных выводили из эксперимента путем передозировки эфира на 3,7,14, 21, 28-е сутки после операции.
Во второй серии экспериментов на 24 лабораторных крысах моделировали поверхностный плоскостной дефект кожного покрова в межлопаточной области и изучали эффективность разработанного перевязочного средства «Активтекс», насыщенного водным раствором хинозола и стрептомицина, в сравнении с 3% раствором перманганата калия (традиционное лечение) при лечении поверхностных плоскостных дефектов кожи. Отбор животных на группы производили случайным образом. Модель плоскостной поверхностной раны площадью 400 мм2 получали путем механического удаления кожи до сетчатого слоя. В серии с использованием раневых повязок «Активтекс», насыщенных водным раствором хинозола и стрептомицина, повязки применяли однократно, тогда как в серии с применением 3 % раствора перманганата калия перевязки делали ежедневно. Животных выводили из эксперимента путем передозировки эфира на 3, 7, 14, 21-е сутки после операции.
Разработанные раневые покрытия «Активтекс» в комбинации с водным раствором хинозола и стрептомицина представляют собой носитель из специального хлопчатобумажного трикотажа, пропитанный различными лечебными композициями. В состав композиции входят микродозы водного раствора хинозола и стрептомицина, и биосовместимые полимеры, которые при смачивании покрытия раствором для обработки ран образуют гель (схема 1).
Результаты местного лечения глубоких гнойных ран кожного покрова
На 3-й сутки после применения мази «Левомеколь», на дне раны, появлялась грануляционная ткань. Начиная с 3-х суток, проводили отбор лабораторных крыс в группы сравнения слепым методом. В основной группе крысам местно прикладывали раневое покрытие «Активтекс», насыщенное водным раствором хинозола и стрептомицина. В контрольную группу вошли крысы, на раны которым местно использовали тетрациклиновую мазь.
На 5-е сутки после начала местного лечения в опытах с применением перевязочного средства «Активтекс», насыщенного водным раствором хинозола и стрептомицина выявляли покрытие на ране, без признаков биодеградации, имбибированный экссудатом, отмечали его лейкоцитарную инфильтрацию. Грануляционная ткань начинала развиваться в большом количестве с краев и в дне раны, на границе между отечной клетчаткой и экссудатом, в виде тяжей пролиферирующих фибробластов веретенообразной формы, сопровождаемых капиллярами. В микропрепаратах определяли формирующиеся сосудистые петли, - ориентированные перпендикулярно к раневойповерхности.гитсоллагеновые волокна в межклеточном веществе. Со стороны кожи под раневое покрытие наползал новообразованный эпителиальный пласт, закрывающий раневую поверхность. Рост эпителия был значительнее, чем в серии сравнения (рис.З).
Под повязкой с тетрациклиновой мазью на 5-е сутки, струпа как такового не было, рана была покрыта беловато-сероватым налетом мази. При применении тетрациклиновой мази выявляли отек, нарушение микроциркуляторного русла (наличие расширенных сосудов, гемостаз), выраженную нейтрофильную инфильтрацию тканей в области раневого дефекта. Здесь наблюдали только самые начальные признаки репаративных процессов. Вновь образованных элементов грануляционной ткани практически не было (рис. 4).
Микрофотограмма. Серия 1. Опыт 3. Расширенные сосуды (1), гемостаз (2), выраженная лейкоцитарная инфильтрация (3) тканей на 5-е сутки после местного лечения тетрациклиновой мазью. Гематоксилин и эозин. Увеличение х 125.
До 7-х суток в серии с использованием раневых покрытий «Активтекс», насыщенных водным раствором хинозола и стрептомицина на ране определяли раневую повязку, признаки биодеградации отсутствовали. В опытах с применением мазевой повязки струпа не выявляли, размеры ран не отличались от исходных.
Цитограммы в опытах с применением перевязочных средств «Активтекс», насыщенных водным раствором хинозола и стрептомицина, на 7-е сутки существенно отличались от серии с использованием тетрациклиновой мази. Обращало на себя внимание значительное количество активно действующих макрофагов, а также появление полибластов и единичных клеток соединительной ткани - юных фибробластов. Свободно лежащие бактерии были обнаружены в незначительном количестве. Выявляли много нейтрофильных лейкоцитов. Цитоплазма большинства из них содержала микроорганизмы, различные включения, что указывало на активную защитную реакцию организма.
В опытах с использованием тетрациклиновой мази на 7-е сутки рана была покрыта небольшим слоем мутного экссудата. Клеточный состав его нейтрофильный. Большая часть клеток в состоянии распада. Фагоцитоз выражен слабо. Часто попадались свободно лежащие бактерии. В редких полях зрения обнаружены единичные макрофаги и полибласты. Лимфоцитов было обнаружено до 25%. Состав экссудата указывал на неблагоприятное течение раневого процесса (таблица 5).
Гистологическая картина через 7 суток от начала лечения также была неодинаковой в сериях сравнения. В опытах с применением перевязочного средства «Активтекс», насыщенного водным раствором хинозола и стрептомицина, при гистологическом исследовании на ране определяли элементы данных покрытий. Грануляционная ткань в области дефекта была развита значительно лучше, чем в серии сравнения, и занимала весь дефект. Источником роста грануляций в центре раны являлись подкожная клетчатка и фасция. Лучше всего грануляции были выражены у краев раны, где они росли из клеток прилежащей дермы. Грануляционная ткань состояла из многочисленных тяжей фибробластов. Среди фибробластов встречались клетки с митозами. В грануляционной ткани и, особенно, в дерме близлежащей интактной кожи, в жировой клетчатке под развивающейся грануляционной тканью периваскулярно выявлялись тучные клетки. Кроме того, были видны формирующиеся сосудистые петли, ориентированные перпендикулярно к раневой поверхности, а также значительное количество зрелых коллагеновых волокон в межклеточном веществе. Обращала на себя внимание отчетливо выраженная регенерация эпидермиса. Эпителиальный пласт наползал с обеих сторон от неповрежденной кожи под раневым покрытием на расстояние 3-4 мм.
Результаты лечения больных с гнойными ранами кожи и мягких тканей
При поступлении все пациенты до лечения предъявляли жалобы на наличие опухолевого образования в той или иной анатомической области, боли с иррадиацией на пограничные отделы, повышение температуры до 38-39,0 С. При осмотре общее состояние расценивали как удовлетворительное или средней степени тяжести. При локальном осмотре выявляли опухолевидное образование различных размеров, как правило, возвышающегося над уровнем здоровой кожи. Ткани, окружающие образование и над ним, были значительно отечны, гиперемированы. При пальпации отмечали резкую болезненность, симптом «флюктуации», локальную гипертермию. Выявляли признаки регионарного лимфангоита (трункулярный, ретикулярный), лимфаденита. Данная клиническая симптоматика являлась показанием к оперативному лечению. Только после оперативного лечения больных распределяли в группы наблюдения. Отбор в группы проводили случайным образом. На момент лечения больные предъявляли жалобы на наличие раны с незначительным гнойным отделяемым, умеренные боли в области поражения, недомогание. При осмотре местно выявляли раневой дефект с незначительным гнойным отделяемым, гиперемию, отек, инфильтрацию тканей вокруг раны. При микробиологическом исследовании у пациентов в группах сравнения высевали: Staphylococcus aureus- у 47 (89,5%) пациентов, Streptococcus pyogenes - у 28 (55,3%), Pseudomonas aeruginosa- у 4 (7%), Е. coli - у 2 (4,4%), Proteus mirabilis - у 3 (3,5%), Bacteroides fragilis - у 1(0,9%). У 40 (76,9%) больных в ране высевали монокультуру, тогда как у 12 (23,1%) пациентов выявляли микробную ассоциацию (таблица 17). Исходная микробная обсемененность ран была всегда одинаково высока и существенно превышала «критический уровень» (микробное число составляло 106-108 в 1 г ткани). При цитологическом исследовании в ране преобладал некротический тип, характеризующийся полной клеточной ареактивностью - препараты состояли из детрита и остатков разрушенных нейтрофилов, массивная микрофлора (кокки, палочки) находилась внеклеточно (таблица 18). Разница клинических, бактериологических и цитологических показателей статистически не достоверна, что свидетельствовало об идентичности групп сравнения пациентов до начала лечения. Всем больным, после оперативного лечения, туалета ран, в первой фазе раневого процесса лечение проводили мазью «Левомеколь». С момента появления первых грануляций (3,3±0,3 сутки) пациентам основной группы применяли раневое покрытие «Активтекс», насыщенное водным раствором хинозола и стрептомицина, а в группе сравнения - тетрациклиновую мазь. К 3-м суткам, наряду с очищением раневой поверхности, в ране наблюдали скудное серозное отделяемое, отдельные островки сочных красных мелкозернистых грануляций, выполняющих стенки и дно раны, незначительное уменьшение площади раны. Начиная с 3-х суток, больным основной группы прикладывали раневое покрытие «Активтекс», насыщенное водным раствором хинозола и стрептомицина, а пациентам группы сравнения - тетрациклиновую мазь. В конце фазе воспаления в результате лечения в обеих группах больных отмечали положительную динамику в цитологической картине, проявляющейся в смене некротического типа в воспалительно-регенераторный тип цитограммы. Последний характеризовался затиханием воспалительной реакции, уменьшением количества нейтрофилов до 60-70%, увеличением количества полибластов, появлением единичных фибробластов. В препаратах также выявляли макрофаги, фагоцитоз в активном состоянии (незавершенный) (таблица 19). Микрофлора наблюдалась в небольшом количестве, 2-3 КОЕ (колоний образующих единиц) в разведении 102 (таблица 20). К концу фазы воспаления выявлено уменьшение количества случаев верификации микрофлоры, как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях. Характерным оказалось снижение микробных ассоциаций в сравнении с увеличением верификации монокультуры. Снижение удельного веса микробной ассоциации было достоверно более выраженным и составило с 24,2 % до 10,6% (р 0,05) у всех больных. Соответственно рост удельного веса монокультуры у больных обеих групп составил с 75,8% до 89,4% (р 0,05). У всех пациентов после применения мази «Левомеколь», уменьшение микробной обсемененности носило «критический» характер и составляло 4-6 порядка (с 10 -10 до 10 в 1 г ткани). Таким образом, сравнительные данные бактериологических и цитологических исследований свидетельствовали об идентичности групп сравнения пациентов в фазе воспаления. Фаза регенерации под воздействием раневых покрытий «Активтекс», насыщенных водным раствором хинозола и стрептомицина, у больных основной группы макроскопически характеризовалась активным разрастанием грануляций, постепенно выполняющими весь раневой дефект, и заживлением раны за счет контракции и краевой эпителизации. Грануляции были красного цвета с блестящей поверхностью. Эпителиальный слой наползал на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы. Для этой фазы было характерно быстрое уменьшение площади раны. Феномен раневой контракции - равномерное концентрическое сокращение краев и стенок раны - наиболее активно проявлялся в конце 2-й и начале 3-й фазы заживления. В основной группе к 7-8-м суткам раневой канал приобретал щелевидную форму или был не виден вовсе (при небольших ранах), по краям раны отмечали отчетливую эпителизацию. После очищения ран и появления грануляций, тактика в лечении ран имела отличия. При небольших дефектах (края раны отстоят друг от друга не более чем на 10 мм) раны заживали самостоятельно: в основной группе у 58,9% больных, в группе сравнения - у 62,1% пациентов. У больных с большими ранами накладывали вторичные швы: в основной группе - у 41,1% пациентов, в группе сравнения - у 37,9%. Быстрое очищение раневой поверхности, выполнение раны активными грануляциями, исчезновение воспалительных изменений в тканях околораневой зоны, приобретение раневой полостью щелевидной формы, наличие стерильности раны по данным микробиологических исследований позволяло в основной группе накладывать вторичные швы уже на 4-7-е сутки от начала лечения.
![Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208959.png "Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс] Мирошников Сергей Владимирович")
