Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1 .Морфология раневого процесса. Особенности заживления гнойных ран 10
1.2. Структура и функция регионарных лимфатических узлов 20
1.3.Методы лечения гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Материалы, методы и характеристика серий в эксперименте 35
2.1.1 .Моделирование гнойной раны 35
2.1.2. Характеристика серий эксперимента 36
2.1.3. Методы исследования в эксперименте 38
2.2. Материал, методы и характеристика групп наблюдения в клиническом исследовании : 43
2.2.1. Характеристика групп наблюдения 43
2.2.2. Методы лечения больных в клиническом исследовании 46
2.2.3. Методы клинического обследования 48
2.2.4. Методы изучения экономических параметров 55
2.3. Методы статистической обработки полученных результатов 57
Глава 3. Результаты собственных наблюдений в эксперименте 59
3.1. Морфологическая оценка течения раневого процесса в сериях эксперимента 59
3.2. Микробиологическая оценка течения раневого процесса в сериях эксперимента 79
3.3. Морфология регионарных лимфатических узлов в сериях эксперимента 80
3.4. Количественная оценка изменений клеток периферической крови в сериях эксперимента 87
Глава 4. Результаты клинического применения комбинированного антимикробного средства 92
4.1. Результаты лечения больных с острой гнойной патологией кожи и мягких тканей 92
4.2. Статистическая обработка полученных результатов. Математическое моделирование. Компьютерная программа оценки и прогнозирования течения раневого процесса 115
4.3. Оценка экономической целесообразности проводимого лечения 118
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 119
Выводы : 129
Практические рекомендации 130
Список литературы
- Структура и функция регионарных лимфатических узлов
- Материал, методы и характеристика групп наблюдения в клиническом исследовании
- Морфология регионарных лимфатических узлов в сериях эксперимента
- Статистическая обработка полученных результатов. Математическое моделирование. Компьютерная программа оценки и прогнозирования течения раневого процесса
Структура и функция регионарных лимфатических узлов
Изучение морфологии раневого процесса имеет теоретическое и прикладное значение. Только имея точное представление о функции и механизмах взаимодействия каждой из клеток, участвующих в раневом процессе, можно разработать рациональные, высокоэффективные методы лечения ран и раневой инфекции (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990).
Динамика воспалительного процесса в ране, независимо от вызывающих его причин, всегда стандартна (Воинов В.А. и соавт., 1995). Являясь эволюционно выработанным защитным механизмом, воспаление в тоже время оказывает повреждающее действие на организм. Оценка каждого конкретного воспалительного процесса должна исходить из анализа многих факторов: причины возникновения, его локализации, интенсивности процесса, исходного состояния организма и т.д. В целом должна быть установлена мера адекватности воспалительного процесса, с одной стороны, характеру и интенсивности патогенного раздражителя, а с другой - потребности организма в защите от действия данного флогогенного фактора. В зависимости от такой оценки воспалительный процесс в одігих случаях необходимо стимулировать, а в других - подавлять (Литвицкий П.Ф., Лосев И.И., 1989.; Воинов В.А., Крыжановский Г.Н., 1995).
Вслед за действием флогогенного фактора (Литвицкий П.Ф., 1995) и развитием процессов воспаления начинается миграция лейкоцитов из сосудистого русла в окружающие рану ткани. Затем или одновременно с этим происходит диапедез моноцитов, лимфоцитов, а затем и эритроцитов (Чернух А.М., 1979; Саркисов Д.С., 1995). Продукты метаболизма (гистамин, лейкотоксин) создают направленное движение фагоцитов. Этот процесс называется хемотаксисом (Белоцкий СМ., 1982.; Маянский А.Н., 1983.; Gallin J., 1984; Elgefors В., Oiling S., 1994). Запускаются механизмы фагоцитоза. Функциональной активностью обладают нейтрофильные гранулоциты и мононуклеарные фагоциты, меньшее значение имеют эозинофильные базофильные гранулоциты (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981). С первых дней течения раневого процесса в ране присутствуют в основном нейтрофильные лейкоциты, затем они замещаются моноцитами. Моноциты с увеличением фагоцитарной активности превращаются в макрофаги, источником которых служат также лимфоциты и тканевые гистиоциты (Чернух A.M., 1979; Даценко Б.М., 1995). Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы, некротизированные массы, выделяют медиаторы воспаления. Они имеют округлую форму, цитоплазма их содержит большое количество мелких округлых включений различной плотности с мелкозернистым содержимым (Florey Н., Grant L.,1961). Принято считать, что нейтрофильные лейкоциты представляют собой высокодифференцированные клетки с низким уровнем биосинтетической активности и что основная роль их сводится к фагоцитозу микробов и внеклеточному лизису окружающих мертвых тканей (Banton D. et al., 1971). Исследования, выполненные Д.С. Саркисовым (1984) с помощью электронно-микроскопической радиоавтографии, существенно меняют и расширяют эти представления. Во-первых, было установлено неизвестное ранее явление резкого усиление синтеза РНК в лейкоцитах раневого экссудата, особенно гнойного, что не наблюдается в нейтрофильных лейкоцитах, взятых из крови. Во-вторых, нейтрофильные лейкоциты активно фагоцитируют не только микроорганизмы, но и некротические ткани, причем именно в таких лейкоцитах, содержащих крупные фагосомы с тканевым детритом, возобновляется интенсивный синтез РНК. По мере выполнения своих основных функций нейтрофильные лейкоциты распадаются или фагоцитируются макрофагами (Серов В.В., Пальцев М.А., 1998).
Воспалительная реакция нарастает стремительно, и уже в течение первых суток формируется так называемый лейкоцитарный вал. Принято считать, что он формируется на грани жизнеспособных и омертвевших тканей и отграничивает их друг от друга. Воспалительный вал не отделяет жизнеспособные ткани от омертвевших, а всегда тесно связан с зоной расположения микроорганизмов. Если последние располагаются на поверхностных слоях некротизированных тканей, то здесь же концентрируются лейкоциты (Серов В.В., Пальцев М.А., 1998).
Важную роль на протяжении всего раневого процесса, в том числе в период воспаления и очищения раны, играют макрофаги. По современным представлениям, они образуются из моноцитов, т.е. имеют гематогенное происхождение (Чертков И.Л., Фриденштейн А.Я., 1972). Стимуляция процесса трансформации моноцитарных клеток в макрофаги обусловлена рядом факторов, в том числе интенсивностью ранних фаз воспалительного процесса (Weissen С, 1974). Трансформация моноцита в макрофаг сопровождается ультраструктурной перестройкой клетки: гиперплазией эндоплазматического ретикулума, митохондрий, большим количеством лизосом. В макрофагах, находящихся в состоянии активного фагоцитоза, отмечается резкое увеличение числа цитоплазматических выпячиваний. Из других гистохимических особенностей макрофагов следует упомянуть появление крупных капель липидов в цитоплазме в поздние сроки воспаления (Покровский Л.А., 1973; Willoughby D., 1969; Intaglietta М. et al., 1970). Кроме этого, в очаге воспаления присутствуют лимфоциты. Лимфоциты переносят генетическую иммунную информацию, которая поддерживает или усиливает рост ряда других клеток, в том числе фибробластов (Shilling J., 1969).
На 3-4 сутки после ранения начинается вторая фаза раневого процесса, характеризующаяся развитием грануляционной ткани, постепенно выполняющей раневой дефект. При этом резко уменьшается количество лейкоцитов. Макрофаги продолжают играть важную роль, но главное значение в период пролиферации приобретают эндотелий капилляров и фибробласты (Аничков Н.Н., Шимкевич Л.Л., 1965).
Материал, методы и характеристика групп наблюдения в клиническом исследовании
Проводили бактериологическое исследование, включающее качественное и количественное изучение раневой микрофлоры. Качественный состав микрофлоры изучали путем посева раневого отделяемого на питательные среды.
Для исследования микробной контаминации при проведения оперативного вмешательства и во время очередных перевязок стерильным тупфером в асептических условиях брали мазок раневого отделяемого. При взятии мазков старались помещать тупфер в скоплении некротических масс, гноя в самую глубокую и плохо дренируемую часть раны. В течение 30 минут тупферы доставляли в микробиологическую лабораторию. Посев проводили на питательные среды - мясопептонный, сахарный бульон, кровяной агар. Посевы просматривались после суточного роста в термостате при Т- 37 С. Изучали характер роста появившихся микробных колоний. Из посевов делали мазки, окрашивали по Грамму и изучали под иммерсионным микроскопом. Идентификацию выявленных культур осуществляли биохимическим методом.
Одновременно с определением видовой специфичности выделенных возбудителей с помощью диагностических бумажных дисков выявляли степень чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Оценку степени чувствительности проводили по диаметру зон задержки роста. Микробный штамм считали высокочувствительным при зоне задержки роста более 25 мм, чувствительным при зоне задержки от 15 до 25мм, устойчивым при зоне задержки роста менее 15 мм.
Подсчет микробного числа проводили из расчета на 1 грамм или 1 миллилитр раневого отделяемого. Цитологическое исследование
Цитологическую картину раневого процесса изучали по данным микроскопии мазков-отпечатков по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942). О динамике раневого процесса судили по изменению соотношения клеточных элементов (число малоизмененных полиморфноядерных лейкоцитов, фибробластов, макрофагов, процент деструкции нейтрофилов, активность фагоцитоза и сроки появления профибробластов).
Метод раневых отпечатков позволял определить характер воспаления и заживления раны, установить ее регенераторный потенциал. Для приготовления препаратов использовали предметные стекла, которые мыли с мылом, обезжиривали эфиром и подвергали стерилизации в парах формалина. После использования стекла обеззараживали в растворе хлорной извести. Предметные стекла прикладывали к раневой поверхности. При глубоких ранах со сложным рельефом к ране прикладывали марлевые шарики, а отпечатки выполняли с них. С одной раны во время перевязки брали не более трех мазков-отпечатков. Препараты высушивали на воздухе в течение часа, затем фиксировали в смеси Никифорова (96 спирт и эфир в отношении 1:1) в течение 15 минут. Препарат окрашивали по методу Романовского-Гимзы. Цитограммы изучали под малым и большим увеличением под масляной иммерсией.
Рассчитывали клеточный состав раневого отделяемого на 100 клеток, подсчитывая его в 100-300 клетках в зависимости от однородности клеточного состава. Определяли число лейкоцитов в поле зрения, процент деструкции лейкоцитов, число микробных тел на 1000 лейкоцитов, характер фагоцитоза, клеточный состав лейкоцитарного компонента. Эритроциты в расчет при вычислении цитоза раневого отделяемого не принимали. Все клеточные элементы раневого экссудата по их функциональному значению подразделяли на две группы: позитивную и негативную. К первой относили клетки регенерации - макрофаги, полибласты, профибробласты; ко второй деструктивные элементы: плазмоциты, разрушенные нейтрофилы. Определение типа цитограмм проводили по данным М.И. Кузина, Б.М. Костюченка, 1990. В заключении при оценке различали пять типов цитограмм: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторный.
Исследование показателей периферической крови В динамике оценивали показатели периферической крови: скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровень гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов, показатели лейкоцитарной формулы. Измерения проводили по анализу периферической крови, выполненного гематологическим анализатором.
Для оценки напряженности иммунитета использовали формулу лейкоцитарного индекса интоксикации ЯЯ. Кальф-Калифа (1972): ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации, Ми - миелоциты, Ю - юные, П -палочкоядерные, С - сегментоядерныё нейтрофилы, Пл - плазматические клетки, Л - лимфоциты, Мо - моноциты, Э - эозинофилы. Оценку значения ЛИИ проводили по ЯЯ. Кальф-Калифу, С.Н. Захарову (1982), С. Верннку (1972). Нормальным считали значение индекса интоксикации 0,5 - 1,0. При значении ЛИИ, превышающем 1,4, отмечали наличие инфекционной реакции. Значения ЛИИ выше 3,0 рассматривали как явления гнойно-резорбтивной лихорадки.
Для оценки экономической эффективности выполняли стандартные фармакоэкопомические исследования - анализ минимизации стоимости (cost minimalyzation analysis), анализ «стоимость-эффективность» (cost effectiveness analysis), стоимостный анализ прибыли (cost benefit analysis).
Морфология регионарных лимфатических узлов в сериях эксперимента
До начала лечения у лабораторных животных всех серий эксперимента высевали ассоциации St. aureus и Е. Coli. Количество микроорганизмов в 1 грамме ткани составляло 1 х 108- 1 х 109.
На третьи сутки у животных первой серии количество микроорганизмов в 1 грамме ткани уменьшалось с 1 х 108 до 1хЮ2. У животных второй серии микробное число составляло 1хЮ4 в 1 г ткани. В третьей серии количество микроорганизмов в 1 грамме ткани было 1х103. В контрольной серии на 3-й сутки наблюдения в 1 грамме ткани определяли ІхІО5- 1хЮ6 микроорганизмов. На 7-е сутки у животных первой серии микрофлору в посевах не обнаруживали. У животных второй и третьей серий наблюдения микробное число составляло Ixio -1x10 в 1 грамме ткани. У лабораторных животных контрольной серии количество микроорганизмов в 1 грамме ткани оставалось высоким и составляло 1x10 -1x10 . На 14 сутки наблюдения у животных второй серии наблюдения микробное число составляло 1x10і в 1 грамме ткани, у животных третьей серии роста микроорганизмов в посевах получено не было. В контрольной серии количество микроорганизмов составляло ІхЮ в 1 грамме ткани (рисунок 18).
Таким образом, у животных первой серии уровень бактериальной обсемененности ран снижался в 2 раза быстрее по сравнению со второй, в 1,5 раза быстрее по сравнению с третьей серией эксперимента и в 3 раза быстрее по сравнению с контрольной серией (с 106-108 до Ю -Ю2 микробных тел в 1г ткани).
При макроскопическом исследовании во всех сериях эксперимента лимфатические узлы имели полуовальную форму и капсулу сероватого цвета. Морфологические изменения в первой, второй и третьей сериях имели сходную динамику, но имели отличия от таковой у животных контрольной серии. На 3-й сутки у животных второй и третьей серий лимфатические узлы были увеличены в 2-2,5 раза, тогда как у животных первой серии лишь в 1,5-2 раза. При микроскопии площадь мозгового вещества превосходила площадь коркового вещества. Определяли большое количество макрофагов, которые заполняли синусы лимфатического узла. Их было также много и в узелках мозгового вещества. Была выражена экссудативная реакция, кровеносные сосуды расширены, в них наблюдали краевое стояние лейкоцитов, но явления экссудации в лимфоузлах животных первой серии были на порядок ниже, чем в других сериях (рисунок 19).
Рис.19. Серия 1. Опыт 3. Экссудативная реакция (1), расширенные синусы (2), площадь мозгового вещества превышает площадь коркового. 3-й сутки лечения мазью, содержащей сочетание хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе. Гематоксилин-эозин, х 125.
Более выраженные изменения наблюдали в синусах лимфатических узлов. Отмечали расширение краевого и промежуточного синусов в 2-3 раза у животных второй и третьей серий наблюдения и в 1,5 раза у животных первой серии наблюдения. На 14 сутки синусы имели вид широких зияющих полостей, особенно это было заметно у животных второй, третьей и четвертой серий наблюдения. Расширение синусов происходило за счет накопления в них инородного вещества (мази). Такие изменения наблюдали вплоть до 21 суток эксперимента. К 14-21 суткам отмечали положительную динамику, однако признаки воспаления еще сохранялись у животных второй, третьей и особенно четвертой серий эксперимента (рисунок 20). Рис.20. Серия 3. Опыт 5. Сохраняются явления экссудации (1), расширенные синусы (2), сосуды мозгового вещества (3). 14-е сутки лечения мазью левомеколь, завершена системная антибиотикотерапия. Гематоксилин-эозин, х 125.
Наблюдали изменения процентного содержания коркового вещества. В первой и в контрольной сериях процентное содержание коркового вещества, начиная с 3-х суток, имело тенденцию к снижению.
Более выраженные количественные изменения выявляли в контрольной серии. Максимальное снижение процентного содержания коркового вещества было достигнуто на 7-14 сутки и составляло: в контрольной серии 28,7±3,4%, в первой серии 28,5±5,2%.
Изменение зоны мозгового вещества лимфатических узлов имело следующую картину: начиная с 3-х суток в контрольной серии, в сериях с применением мазевых повязок и системной антибиотикотерапии при морфометрическом исследовании процентное содержание мозгового вещества имело тенденцию к увеличению. Максимальных значений изучаемый показатель достигал на 7-14 сутки с последующим снижением к 28-м суткам в контрольной и к 21 суткам в первой серии эксперимента. Количественные изменения во все сроки эксперимента были более выражены в контрольной и второй сериях эксперимента и менее выражены в первой и третьей сериях (таблица 9). Таблица 9
В первой серии и в сериях с использованием левомеколя, левомеколя и системной антибактериальной терапии, а также в контрольной серии отмечали снижение процентного содержания паракортикальной зоны с 3-х суток эксперимента, однако изменения в количественном выражении были незначительны. Максимальные изменения изучаемого показателя в данных сериях были выявлены лишь в контрольной серии на 7-14 сутки (таблица 10).
Статистическая обработка полученных результатов. Математическое моделирование. Компьютерная программа оценки и прогнозирования течения раневого процесса
Таким образом, у больных, которым местно применяли мазь индивидуального изготовления, содержащую сочетание хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе, полное очищение ран от гноя и участков некроза происходило на 3,8±0,3 сутки местного лечения. К 4-м суткам наряду с быстрым очищением в ране наблюдали скудное серозное отделяемое, отдельные островки розовых грануляций. Лечение больных в контрольной группе позволяло добиться полного очищения ран лишь на 7,5±0,8 сутки.
Фазы регенерации и эпителизации у больных основной группы макроскопически характеризовались активным разрастанием грануляций, которые постепенно выполняли весь раневой дефект, и заживлением раны за счет контракции и краевой эпителизации. Эпителий нарастал на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы. Для этих фаз было характерно быстрое уменьшение площади раны.
В основной группе клинической картине соответствовали изменения и при цитологическом исследовании. Наряду с уменьшением количества нейтрофильных форм лейкоцитов возрастали молодые клеточные формы грануляционной ткани: фибробласты и макрофаги. Микрофлора отсутствовала.
При цитологическом исследовании поверхности ран больных контрольной группы в препаратах отмечали уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов до 65- 68%. Лимфоциты, моноциты, макрофаги составляли 25% клеточного состава. Микрофлору обнаруживали в небольшом количестве (++) в состоянии активного фагоцитоза.
При микробиологическом исследовании микрофлору у пациентов основной группы не высевали, тогда как у больных контрольной группы микробное число составляло 1 х 103 - 1 х 102 в 1мл.
К 12-м суткам лечения у пациентов контрольной группы в ране наблюдали скудное количество серозного экссудата, яркие розового цвета грануляции.
Ткани, окружающие рану, незначительно отечны, без гиперемии. При пальпации сохранялась слабая болезненность. Процент уменьшения площади раны составил 2,46±2.1%. Значение местного интегрального показателя 89,7±4,2 (рисунок 27). Больной Б. История болезни № 12048/1123. Диагноз: «Флегмона правого предплечья». Умеренное серозно-фибринозное отделяемое (1), грануляции (2). 12-е сутки. Лечение метилурациловой мазью. Завершен курс антибиотикотерапии.
При цитологическом исследовании в препаратах обнаруживали незначительное количество нейтрофильных лейкоцитов. Преобладали полибласты, лимфоциты. Уменьшалось количество макрофагов, присутствовали единичные эозинофилы. Микрофлора находилась в состоянии активного фагоцитоза. Фагоцитоз носил завершенный характер (таблица 22).
Активность фагоцитоза:завершенныйнезавершенныйвнеклеточноерасположение + + Примечание: - разница статистически достоверна, р 0,05 После очищения раны и начала развития грануляций тактика в ведении имела отличия. При небольших дефектах (края раны отстоят друг от друга не более чем на 10 мм) раны заживали самостоятельно: в основной группе - у 38 больных (57,6%), в контрольной группе - у 41 пациента (60,3%). В случаях, где раны были большие - накладывали вторичные ранние ситуационные швы: в основной группе - у 28 пациентов (42,4%), в контрольной группе - у 27 (39,7%).
Быстрое очищение раны и выполнение ее грануляциями, исчезновение воспалительных изменений в тканях околораневой зоны, приобретение раневой полостью щелевидной формы, наличие стерильности раны по данным микробиологических исследований позволяло в основной группе накладывать вторичные швы уже на 5-7 сутки от начала лечения. В контрольной группе, по состоянию раны, вторичные швы накладывались лишь на 9-12 сутки.
К началу фазы эпителизации у больных основной группы при бактериологическом исследовании высевали стафилококк в двух наблюдениях. В контрольной группе отмечали также положительную динамику: стафилококк высевали у 7 из 63 пациентов, стрептококк у 4 из 40 пациентов, синегнойную палочку у 1 из 5 пациентов. Другой микрофлоры не обнаруживали.
Удельный вес микробной ассоциации в контрольной группе снижался с 16,2 % до 10,3%. Рост удельного веса монокультуры в контрольной группе составил с 83,8% до 89,7%. Микробное число в контрольной группе на этот период составило 10 -102 в 1 мл.
Бактериологический контроль показал высокую антибактериальную активность используемых мазей индивидуального изготовления в отношении патогенных бактерий в монокультуре и в ассоциациях. Так, у пациентов основной группы уровень бактериальной загрязненности ран снижался в 2 раза быстрее по сравнению с контрольной (с 106-108 до 101—102 микробных тел в 1 мл).
Таким образом, очищение и заживление ран у больных, которым местно применяли мазь индивидуального изготовления, содержащую сочетание хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной и ланолиновой основе, происходило в 1,5-2 раза быстрее по сравнению с контрольной группой, где применяли мазь левомеколь на фоне системной антибиотикотерапии (таблица 23).
При поступлении больная предъявляла жалобы на боли в левой ягодичной области, повышение температуры тела до 38,7 С. Из анамнеза - больной считает себя около 4 суток, заболевание связывает с выполнением в домашних условиях внутримышечных инъекций раствора «Баралгина». При осмотре в левой ягодичной области на границе верхне-наружного и нижне-внутреннего квадрантов - опухолевидное образование 11x7x2,5 см., Ткани над и вокруг образования значительно отечны, гиперемированы. При пальпации определяли истинную флюктуацию.
![Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208959.png "Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс] Мирошников Сергей Владимирович")
