Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология травматических повреждений печени.. 10
1.2 Хирургические способы достижения окончательного местного гемостаза при повреждениях печени12
1.2.1 Механические способы окончательного местного гемостаза .12
1.2.2 Физические способы окончательного местного гемостаза .18
1.2.3 Химические методы окончательного местного гемостаза 27
1.2.4 Биологические методы окончательного местного гемостаза.31
1.3 Морфологические особенности процесса заживления после применения различных способов достижения гемостаз 36
Глава 2. Материал и методы исследования 41
Глава 3. Клинико-морфологическая характеристика процессов заживления сквозных ран печени при различных методах лечения в эксперименте.49
3.1 Создание экспериментальной модели сквозной раны печени 49
3.2 Клинико-морфологическая характеристика сквозных колото-резаных ран печени, при тампонаде раневого канала коллагеновой гемостатической губкой и наложении П-образного шва викрилом50
3.3 Клинико-морфологическая характеристика сквозных колото-резаных ран печени, при тампонировании раневого канала прядью большого сальника 62
3.4 Клинико-морфологическая характеристика сквозных колото-резаных ран печени, при тампонаде раневого канала гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» в сочетании со швом 73
3.5 Клинико-морфологическая характеристика сквозных колото-резаных ран печени, при тампонаде раневого канала гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» в комбинации с криоаппликацией 87
Глава 4. Сравнительный анализ результатов лечения и морфологических особенностей при различных способах хирургического лечения сквозных ранений печени101
4.1 Сравнительный анализ достижения окончательного гемо- и желчестаза при лечении сквозных колото-резаных ран печени .101
4.2 Сравнительный анализ интра- и послеоперационных осложнений при лечении сквозных колото-резаных ран печени.102
4.3 Сравнительный анализ летальности при лечении сквозных колото- резаных ран печени .108
4.4 Сравнительный анализ морфологических особенностей печени при лечении сквозных колото-резаных ран 109
Заключение .114
Выводы 121
Практичекие рекомендации .123
Список литературы 124
- Хирургические способы достижения окончательного местного гемостаза при повреждениях печени
- Биологические методы окончательного местного гемостаза
- Клинико-морфологическая характеристика сквозных колото-резаных ран печени, при тампонаде раневого канала коллагеновой гемостатической губкой и наложении П-образного шва викрилом
- Сравнительный анализ интра- и послеоперационных осложнений при лечении сквозных колото-резаных ран печени
Введение к работе
Актуальность исследования
Остановка кровотечения при операциях на любом из органов человека - это один из важнейших параметров завершения хирургического вмешательства. Проблемным вопросом при травмах печени остается обеспечение надёжного гемостаза [Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Girgin S. et.al., 2006]. Повреждения печени занимают II место по частоте, из травм паренхиматозных органов брюшной полости, встречаясь в 32,6% [Гаин. Ю. М., 2004; Мюллер. М., 2006]. При колото-резаных ранениях брюшной полости в 40% встречаются сквозные и глубокие раны печени [Абакумов М. М., 2001; Ермолов А.С., 2003; Черноусов А.Ф., 2008].
По данным разных авторов в 60-80% операций основным способом лечения ран печени остается гепаторафия [Бордаков В.Н. и соавт., 2009]. Наложение швов сопровождается формированием некроза дистальнее от линии наложения шва; вероятностью повторного кровотечения; техническими трудностями и продолжительностью времени наложения швов. Так же часто применяемый и доступный метод гемостаза – это электрокоагуляция, иногда после ее применения выявляется повреждение электротоком отдаленных от места оперативного вмешательства органов и тканей [Малиновский Н. Н., 2006].
Смертельные исходы в послеоперационном периоде при повреждениях печени достигают 33%, а при сочетанных травмах - возрастают до 60%. Высокий уровень летальных исходов при травматизме печени обусловлен отсутствием надежных способов гемостаза [Бордаков В.Н. и соавт., 2009]. Вышесказанное говорит об актуальности разработки эффективного метода гемо- и желчестаза при сквозных колото-резаных ранениях печени.
Степень разработанности темы
Проблема гемо- и желчестаза при травмах печени относится к той теме, которая нуждается в разработке и предложении новых эффективных методов остановки крово- и желчеистечения. Многие исследователи занимались изучением проблемы гемостаза с помощью криохирургии и гемостатических материалов [Альперович Б.И., 2003; Рагимов Г.С., 2010; Чижиков Г.М., 2011], но необходимость обеспечения надежного окончательного гемо- и желчестаза в современной хирургии все еще высока. В 1998 году K. Kasirajan с соавторами начали применять «Surgicel» в клинике при травматических повреждениях печени. Но комбинированное применение «Surgicel Fibrillar» и криоаппликации до настоящего времени никто не предлагал, не проводилось морфологическое исследование процесса заживления сквозных колото-резаных ран печени после применения этого способа гемо- и желчестаза.
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что проблема достижения окончательного гемо- и желчестаза при сквозных колото-резаных ранениях печени является актуальной задачей и требует дальнейшего изучения и совершенствования с применением современных инноваций, в связи с чем и был предопределен выбор темы, цель и задачи диссертационного исследования.
Цель исследования - улучшение результатов лечения сквозных колото-резаных ранений печени в эксперименте путем применения комбинированного метода достижения гемо- и желчестаза с использованием гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и сверхнизких температур.
Задачи исследования
-
Создать экспериментальную модель сквозных ранений печени.
-
Изучить морфологию заживления ран печени и клинические результаты с использованием методики гемо- и желчестаза при применении коллагеновой гемостатической губки, сальника и окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» с прошиванием викрилом.
-
Провести оценку результатов хирургического лечения сквозных ран печени после применения предлагаемой комбинированной методики с использованием гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и криоаппликации криогенным аппликатором из пористого никелида титана, на основании клинико-морфологических исследований в динамике послеоперационного периода.
-
Сравнить результаты лечения сквозных колото-резаных ран печени у экспериментальных животных с использованием различных методов гемо- и желчестаза.
Научная новизна исследования
Разработан комбинированный метод достижения гемо- и желчестаза с использованием гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и сверхнизких температур.
В эксперименте проведено морфологическое исследование процесса заживления сквозных ран печении после комбинированного применения гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и сверхнизких температур.
Доказана эффективность комбинированной методики в сравнении с применением других методов достижения гемо- и желчестаза.
Практическая значимость работы
Комбинированный метод гемо- и желчестаза, основанный на воздействии сверхнизкими температурами и применении гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar», за счет комплексного химического и физического воздействия позволяет добиться окончательного гемо- и желчестаза при сквозных колото-резаных ранах печени.
На основании сравнительного анализа различных хирургических методов достижения гемо- и желчестаза при сквозных колото-резаных ранах печени показана оптимальная методика применения окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и сверхнизких температур, что является выходом в практическое здравоохранение и будет способствовать улучшению непосредственных результатов лечения.
Морфологические исследования заживления ран печени позволяют рекомендовать включение этих данных в программу обучения студентов медицинских учебных заведений.
Положения, выносимые на защиту
-
Использование тампонады раны препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и сверхнизких температур с использованием аппликатора из пористого никелида титана позволяет добиться эффективного окончательного гемо- и желчестаза при кровотечениях из сквозных колото-резаных ран печени.
-
Применение «Surgicel Fibrillar» в сочетании с криоаппликацией способствует уменьшению времени биодеградации гемостатического материала, что приводит к быстрому заживлению раны.
-
Проведенными морфологическими исследованиями установлено, что по сравнению с традиционными способами, формирование рубца при применении комбинированного способа происходит быстрее, с менее выраженным воспалительным процессом.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в учебно-педагогический процесс ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздрава России в виде раздела в методическом пособии «Травма живота» (Акт о внедрении результатов научно-исследовательской работы от 03.09.2013).
Апробация результатов
Основные положения работы представлены на XV международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии", г.Казань, 2008 в виде стендового доклада; на XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии", г.Уфа, 2010 в виде стендового доклада; на внутривузовской конференции «Клинические наблюдения ординаторов и интернов 2013 года» в виде устного доклада. Получен Патент РФ на изобретение «Способ остановки кровотечения при травмах печени», № 2421159, опубликован 20.06.2011, Бюл. № 17.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК и Патент РФ на изобретение.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 2 таблицами и 53 рисунками. Список литературы включает 278 источников (202 отечественных и 76 иностранных).
Для решения поставленных в работе задач нами проведено экспериментальное исследование, направленное на поиск нового эффективного способа лечения сквозных колото-резаных ран печени.
Эксперимент проведен в клинике животных на базе Федерального государственного учреждения «Российского научного центра «Восстановительной травматологии и ортопедии» имени академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий города Кургана (заведующая клиникой - Дюрягина Ольга Владимировна). Морфологическое исследование проведено на базах Федерального государственного учреждения «Российского научного центра «Восстановительной травматологии и ортопедии» имени академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий города Кургана и кафедры патологической анатомии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Выполнено четыре серии операций на 84 беспородных собаках обоего пола массой от 6 до 25 кг. Животные, отобранные для экспериментального исследования, проходили необходимый карантин. Больные, травмированные, беременные собаки и щенки до экспериментальных операций не допускались. Работа проходила согласно Хельсинской Декларации обращения с животными и в строгом соответствии с Международными этическими и научными стандартами качества планирования и проведения исследований на животных и ТПК 125-2008 * (02040). Эксперимент проводился с соблюдением требований приказа Минздрава СССР № 176 от 12.08.1977 г. Комитетом по этике ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России было дано заключение о соответствии этическим принципам запланированного экспериментального исследования. Группы экспериментальных животных представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Группы экспериментальных животных
Условия проведения эксперимента для всех групп животных были равноценными. Все операции выполнялись после премедикации и под наркозом, который осуществляли дробным введением 5% раствора тиопентала натрия в дозе 5-10 мг/кг внутривенно.
Для экспериментальной работы использовали: коллагеновую гемостатическую губку производства ОАО Лужский завод «Белкозин» и продукцию компании «Джонсон & Джонсон» (США), подразделение медицинских изделий и диагностики, гемостатический препарат из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar», шовный материал викрил 2/0.
Моделирование сквозной колото-резаной раны печени проводили следующим образом: в лапаротомной ране стерильными салфетками обкладывали левую латеральную долю печени (рисунок 1). В центре отграниченной доли печени острым скальпелем наносили сквозную колото-резаную рану длиной и глубиной 2 см, с диастазом краев 0,3–0,4 см и с истечением крови, длина раневого канала в среднем составила 2 см, что соответствовало толщине левой латеральной доли печени собаки (рисунок 1).
Рисунок 1 - Моделирование ранения печени в эксперименте. Вид раны с кровотечением
В ходе исследования использовались следующие методы: экспериментальный, наблюдения, морфологический и статистический.
За экспериментальными собаками осуществляли послеоперационный уход, оценивали состояние животных. При осмотре собаки контролировали наличие поступления крови через послеоперационную рану. Один раз в сутки животным смазывали швы 5% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. На десятые сутки после операции удаляли швы с передней брюшной стенки.
Сроки наблюдения за животными и выведения их из эксперимента в каждой группе были стандартны и составили 1; 3; 5; 7; 14; 21; 30 сутки. Собак выводили из эксперимента, соответственно указанным срокам, по 3 животных из каждой группы. Эвтаназия осуществлялась внутривенным введением больших доз тиопентала натрия. Труп экспериментального животного подвергали секции.
Во время эксперимента анализировали макроскопическую оценку изменений при вскрытии животных после эвтаназии:
наличие признаков повторного кровотечения (содержание в брюшной полости свежей и старой крови);
наличие спаечного процесса;
цвет паренхимы печени в месте воздействия;
состояние раны печени;
рубцовые изменения в месте ранения;
реакцию и состояние брюшины и прилегающих органов (большой сальник, тонкий кишечник, желудок, желчный пузырь) после оперативного вмешательства;
наличие гнойного процесса раны печени и некроза паренхимы.
При ревизии брюшной полости собак, после её макроскопической оценки удаляли долю печени. Далее выполняли забор материала для морфологических исследований, иссекая участок доли печени, где производилось повреждение, после изготавливали парафиновые блоки и гистологические стекла, осуществляли морфологические исследования полученного материала. Изготовлено 170 гистологичсеких препаратов и выполнено 142 микрофотограммы.
Морфологическая часть исследования выполнена совместно с доктором медицинских наук кафедры патологической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Молоковой Ольгой Александровной.
Для статистической обработки информации и проверки достоверности полученных результатов экспериментального исследования анализ данных был выполнен с помощью персонального компьютера и программы «Statistika7». Сравнение качественных (категориальных) данных проводили по критерию хи-квадрат Пирсона. Разницу между сравниваемыми группами считали достоверной при p0,05, где р - достоверность различий. Статистическая обработка и построение диаграмм проводились в программе Microsoft Excel 2007 for Windows.
Хирургические способы достижения окончательного местного гемостаза при повреждениях печени
Достаточно простым и получившим широкое применение механическим способом гемо- и желчестаза, является ушивание раны печени. В 1894 г. Пенский Ю.Р. и Кузнецов М.М. разработали и применили П-образный шов печени, которым активно пользуются хирурги и в наше время [110]. Имеются определенные особенности наложения любого шва на поврежденную паренхиму печени, А.И. Мариев и А.К. Ревский (1993) считают, что если пренебречь ими, то возникнут трудности при ушивании ран. Для наложения шва необходимо воспользоваться круглой иглой с большой кривизной изгиба, кетгутом, предварительно размоченным в теплом изотоническом растворе хлорида натрия. Не рекомендуется применять нити из шелка, по той причине, что желчь инкрустирует нить, становясь источником лигатурного холелитиаза.
Вкол иглы в паренхиму печени необходимо производить, отступя от края раны на 2—3 см. Для предупреждения развития центральных гематом и внутрипеченочных абсцессов печени в послеоперационном периоде шов необходимо накладывать, захватывая всю глубину раны. При затягивании нитей края раны необходимо сводить до плотного их соприкосновения, затем завязывать лигатуры узлами. Известным фактом является прорезывание ткани печени. Во избежание этого в качестве прокладки возможно использование сальника изолированного или на ножке [18, 150, 172]. Эффективным ушивание раны печени считается при отсутствии поступления крови через швы и отсутствие внутрипеченочной гематомы в течение 15 мин после наложения швов. Кроме того, шов должен обеспечить гемостаз при соприкосновении краев раны, без сопротивления, в шов не должны попадать крупные внутриорганные сосудистые ветви и протоки. Нарушение этих правил способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде. По исследованиям А.И. Мариева и А.К. Ревского (1993), после ушивания ран печени смертельный исход зафиксирован у 57,1% пострадавших с повреждениями печени.
Еще один вид осложнений встречается при наложении шва на паренхиму печени или шва с тампонадой раны печени - это повреждение крупных сосудов и протоков – в 34%. Вследствие этого выявляются «аваскулярные» зоны органа – 28%, что является основной причиной развития некроза ткани печени [41, 192] С одним из грозных осложнений сталкиваются при поверхностном ушивании раны, когда в толще органа под швом формируется внутрипеченочная гематома [123, 124, 143]. Существуют противопоказания к наложению шва на паренхиму печени: сквозные и глубокие повреждения, при которых нет возможности прошить всю глубину раневого канала во избежание формирования гематом печени; интенсивное кровотечение из раны. Но Ю. Г. Шапкин и соавт. предложили устройство для ушивания щелевидных ран. Это изобретение позволяет провести лигатуру через край глубоких щелевидных ран до дна и прошить рану глубиной 10 см. После применения этой методики в клинике у 31 пострадавшего (15,5%) отмечены осложнения, которыми явились перитонит, нагноения ран, желчеистечение в послеоперационном периоде. Частой причиной летального исхода при ранениях является геморрагический шок. Устройство для ушивания глубоких щелевидных ран позволяет повысить техническую оснащенность хирурга, сократить время операции, появляется возможность оптимизировать исход операции [194]. При ушивании ран печени широко применяют тампонаду раневого канала: прядью сальника на сосудистой ножке, мышечным лоскутом, марлевыми тампонами, гемостатической губкой. Существенную трудность для достижения гемостаза представляют глубокие колото-резаные раны печени, характеризующиеся длинным и узким раневым каналом [100, 167, 134]. При таких травмах для тампонирования раневого канала применяют прядь сальника. После использования тампонады раны прядью большого сальника не всегда удается предотвратить кровотечения в послеоперационном периоде. К тому же, при сквозных ранениях правой доли печени, провести прядь сальника через весь раневой канал технически не представляется возможности. Развитию гнойных осложнений способствует изолированный сальник при оментопексии, он подвергается секвестрации, не всегда приживается на месте пересадки, становится инородным телом. Сальник не способствует улучшению кровоснабжения краев раны, потому что органные сосудистые анастомозы в области зоны повреждения не выражены [118, 192]. Существует механический метод остановки кровотечения из ран печени – гепатопексия, которую рассматривают как вариант тампонады. Предложено два вида гепатопекспи: передне-верхняя по Chiari—Николаеву и нижне задняя по Шапкину [190].
Передне-верхнюю по Chiari—Николаеву выполняют при повреждении IV— VIII сегментов печени, локализующихся выше правой треугольной связки. Техника её заключается в следующем. В IX межреберье на уровне передней или средней подмышечной линии выполняют контрапертуру, через неё проводят перчаточно-трубчатый дренаж вдоль и на всем протяжении правой треугольной связки печени. В правое поддиафрагмальное пространство вдавливают правую долю печени и в таком положении фиксируют, сшиванием капсулы печени и париетальной брюшины П-образными швами на всем протяжении (от серповидной связки до правой треугольной).
Нижне-заднюю гепатопексию по Шапкину применяют при расположении повреждения V—VII сегментов печени, ниже правой треугольной связки. Суть её заключается в следующем: на уровне конца XI ребра выполняют контрапертуру, из которой проводят перчаточно-трубчатый дренаж позади печени под правую треугольную связку. В правое поддиафрагмальное пространство максимально вдавливают печень. Кетгутовыми П-образными швами фиксируют париетальную брюшину и капсулу печени в здоровых участках. В подпеченочное пространство в обеих методиках вводят дополнительный перчаточно-трубчатый дренаж [190]. Сдавлением разрыва печени обеспечивается лечебное действие гепатопексии. Положительного результата при использовании обсуждаемой методики можно ждать только при повреждении мелких сосудов и желчных протоков, при отсутствии участков нежизнеспособной паренхимы. Важно, что оба вида гепатопексии применимы при повреждениях диафрагмальной поверхности печени, на которой трудновыполнима тампонада сальником или марлей, а доступ при лапаротомии достаточно затруднен. Применяя гепатопексию, не всегда удается достичь эффективного гемостаза даже во время операции. После неё создается замкнутое щелевидное пространство емкостью до 25 мл. Гепатопексия применима для изоляции неушитой, но дренированной раны печени [192]. Существуют послеоперационные осложнения, развивающееся после применения тампонады раны печени, ими могут быть перитонит, вторичное кровотечение, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, наружный желчный свищ. Выяснили, что тампонада замедляет темп выделения, а не предотвращает крово- и желчеистечения из сосудов и протоков среднего и большого диаметра. Так как тампонада раны печени не дает длительного лечебного эффекта, ее можно применять лишь как метод временной остановки кровотечения, как один из этапов оперативного лечения [192]. Еще один механический способ достижения гемо- и желчестаза представлен Ш.Р. Сабировым (2006) – это окутывание органа компрессирующей сеткой из нитей кетгута, при его значительном повреждении. Исследователи экспериментально доказали, что после окутывания сеткой до умеренного сдавления поврежденной доли печени, желчеистечение, абсцессы и гематомы печени отсутствуют, но избежать образования спаечного процесса в области имплантируемой сетки не удалось [153]. S.L. Stevens (1991г.) и F.C. Bakker (1995г.) приводят успешные клинические данные о применении рассасывающейся сетки, которую рекомендуют использовать у больных с продолжающимся кровотечением и нестабильной гемодинамикой. Использование гемостатической рассасывающейся сетки при обширных повреждениях печени было популярно в 90-х годах зарубежом. [213, 222, 247]. В наше время в клинике данный способ не получил широкого применения, что обусловлено техническими трудностями применения у человека, ввиду анатомических особенностей органа и его массивности. Остановки кровотечения из ран печени можно добиться при помощи наложения механического шва металлическими скобками [138, 167]. С.А. Тарабарин (1996) доказал возможность применения конструкции из материала с памятью формы (никелид титана) для лечения глубоких колото-резаных ран печени. Техника выполнения следующая: Х-образная охлажденная скобка, помещается в раневой канал, к плечу скобки привязывают лигатуру, через силиконовый дренаж её концы выводят на брюшную стенку. Спустя 5 суток скобку удаляют через этот дренаж. Данный способ гемостаза в 5,9% случаев сопровождался образованием гематом печени. Ещё у этого метода имеется весомый недостаток – это вероятность технической "несработки" конструкции, связанной с чрезмерной деформацией ее хирургом, прорезывание паренхимы печени конструкцией. Неполное сближение краев раны происходит при несовпадении оси раневого канала и оси ножек скобки. При грубом удалении конструкции имеется вероятность оставления конструкции в брюшной полости или разрыв ткани печени и повторное кровотечение.
Биологические методы окончательного местного гемостаза
Применение биологических факторов является наиболее щадящим методом достижения гемостаза. Они не приводят к дополнительной травматизации тканей и органов и стимулируют репаративные процессы, способствуя более быстрому заживлению раны. С целью остановки кровотечений в 1911 г. Кушингом было предложено использовать скелетную мышцу, она является одним из первых биологических материалов, примененных для гемостаза. И в наши дни в хирургии для остановки кровотечения применяются ткани, богатые тромбопластином, например прядь сальника на сосудистой ножке, фасции, мышцы [27, 137].
Высушенные препараты фракционированной крови (фибринная пленка, пена, вата) и множество гемостатических губок на биологической основе, достаточно популярны у хирургов. Так как имеют преимущества: долго сохраняют гемостатическую активность, полностью рассасываются, не вызывают локальных изменений, могут сочетаться с другими лекарственными средствами; но имеют недостатки: хрупкость и отсутствие пластических свойств, анафилактогенность и высокая стоимость [5].
Проблематичность фиксации местного гемостатика на кровоточащей поверхности явилась толчком для изобретения биологического клея из фибрина, гемостатический эффект которого аналогичен финальному этапу свертывания крови. Фибриновый клей получают по оригинальной технологии методом криопреципитации, и состоит он их двух компонентов: гомологичного фибриногена и раствора активатора, который содержит тромбин, фибринстабилизирующий фактор, кальций, и апротинин (антифибринолитическое вещество) [223]. Биологические адгезивы на основе фибриногена стали применять при травматических повреждениях, они не вызывают дополнительной травматизации паренхимы и способствуют регенерации поврежденной ткани, что улучшает результаты лечения [58, 83, 134, 177, 217, 233]. Фибриновый клей находит все большее применение в хирургической практике, поэтому его промышленное производство в ряде зарубежных стран возрастает [54, 223]. В экспериментальных исследованиях по повреждению печени у собак подтверждены холестатические и бактерицидные свойства клея из фибрина [235]. Фибриновый клей был с успехом использован в ургентной хирургии травм печени и селезенки в виде аппликаций и обкалываний зоны повреждения [257]. Он является не только пластическим гемостатическим материалом, но местным и общим иммунобиологическим регулятором и мощным стимулятором репарации, позволяет предотвратить развитие вторичных гнойных осложнении, коагулопатии, сокращает уровень летальности. [178, 216].
Т. В. Хоробрых (2005) в исследовании на 112 больных с тяжелой сочетанной травмой и с травматическими повреждениями печени выявили эффективность изолированного клеевого гемостаза у 59 (52%) пациентов, дополнительное прошивание потребовалось в 50 (44,6%) случаях, лапароскопической электрокоагуляцей дополнили 4 (3,5%) случая. Появление фибринового клея предоставило возможность обрабатывать трещины труднодоступных отделов печени, не выполняя пересечение реберной дуги, гепатопексии и тампонированию брюшной полости. Рецидива кровотечения и нагноения в послеоперационном периоде отмечено не было. Клеи на основе фибрина около трёх десятилетий применяются с гемостатической целью и для обеспечения герметизма раневой поверхности печени. Но сдержанное применение хирургами клеевых композиций в гепатологии связано с образованием спаек в зоне аппликации [35]. Своё прочное место среди природных полимеров с гемостатическими свойствами, занимает коллаген, который является основным пластическим материалом, участвующим в процессе заживления. Поэтому экзогенный коллаген – это лучшее средство для заживления ран. Особенность его заключается в том, что он активный участник процессов репарации тканей, стимулирует спонтанную агрегацию тромбоцитов и является эффективным гемостатиком. В организме полностью рассасывается, продукты лизиса активно включаются в процессы раневой репарации, усиливая регенерацию собственных тканей организма [89]. Коллаген, входящий в состав кровоостанавливающих средств, получают из дермы и сухожилий животных и используют в форме раствора, порошка, волокнистой массы, коллаген-фибриновой пасты, губки. Эффективными оказались коллагеновые губки, они способны впитывать до 3000-4000% жидкости. Собственной гемостатической активности коллагена обычно недостаточно для остановки кровотечения, поэтому для усиления тромбообразования в состав коллагеновой губки ввели тромбоциты, которые в организме резко ускоряют реакцию образования тромба, таким сочетанием была получена пластина «Тромбокол». Эти пластины применимы в различных областях хирургии: для профилактики желудочно-кишечных кровотечений, при тампонаде ран печени, остановке эрозивного кровотечения из устья тонкокишечного свища, в онкохирургии [27]. Клинические исследования показали эффективность тромбокола, он значительно сокращает время остановки кровотечения, этим уменьшает объем кровопотери, в общем кровотоке не влияет на свертывающую систему крови, обладает антисептическим действием [142]. Главным достоинством коллагеновых пластин и губок является простота применения, но имеются существенные недостатки - низкая гемостатическая активность (уступает фибриновому клею), плохая фиксация, и, как следствие, быстрое отторжение пластин или губок на коллагеновой основе [89]. На фармацевтическом рынке появилось новое гемостатическое средство «Фибриностат», который обладает выраженным местным гемостатическим эффектом. Состоит он из человеческого фибриногена и его растворителя контрикала (антифибринолитическое вещество), раствора-активатора (тромбин и раствор кальция хлорида). Механизм действия данного гемостатика повторяет конечную стадию свертывания плазмы [72, 248, 277].
Современный комбинированный гемостатический материал Тахокомб – это многослойная губка из коллагена сухожилий лошади, человеческого лиофилизированного фибриногена, свиного фибрина, животного апротинина [27]. При контакте тахокомба с кровоточащей поверхностью факторы свертывания из гемостатика освобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, влечет к формированию фибринового сгустка, коллаген стимулирует агрегацию тромбоцитов, тем самым усиливая гемостатический эффект, а апротинин препятствует раннему фибринолизу сгустка плазмином. Чтобы пластина склеилась с раневой поверхностью в течение 3-5 минут необходимо прочно прижать её к ране сухим марлевым тупфером. Положительные моменты пластины: высокая адгезионная способность, хорошо адаптируется к бугристым раневым поверхностям. Ферментативное расщепление тахокомба происходит в течение 3-6 недель. Недостатками этого материала является наличие компонентов животного происхождения (на которые может развиться аллергизация), ограниченная сфера применения (применим лишь на доступных поверхностях, а не в раневых каналах), липнет к рукам и инструментам, требует особых условий хранения (2-8оС), нет бактерицидного эффекта. В России опыт связаный с использованием фибринколлагеновых пластин Тахокомба имели Н.А. Ефименко (1998) и В.А. Горский (2004). Существует одна из основных причин сдержанного применения и широкого внедрения в экстренную хирургию двухкомпонентных систем таких как «Тахокомб», «Тиссукол», «Берипласт-II», это высокая стоимость коммерческих препаратов [177, 233].
Клинико-морфологическая характеристика сквозных колото-резаных ран печени, при тампонаде раневого канала коллагеновой гемостатической губкой и наложении П-образного шва викрилом
В первой группе, состоящей из 21-го экспериментального животного, на моделированной ране печени было проведено тампонирование раневого канала коллагеновой гемостатической губкой и для исключения миграции гемостатического материала из входного или выходного отверстия раны выполняли прошивание П-образным швом викрилом 2/0. С помощью пинцета проводили тампонирование губкой раневого канала, размер губки в среднем составлял 0,5х1,0 см. Атравматичной круглой хирургической иглой производили вкол в паренхиму печени в 0,7 см от края раны, выкол производили также в 0,7 см от другого края раны, повторный вкол на расстоянии 1 см от первого вкола, второй выкол – на аналогичном расстоянии от первого выкола. Сводили края раны печени до достижения остановки кровотечения из места повреждения.
При выполнении данной методики были отмечены технические сложности: трудности в заполнении раневого канала коллагеновой гемостатической губкой, которые заключались в прилипании её к инструментам и перчаткам при наличии на них крови животного; миграция гемостатического материала через входное отверстие раневого канала; иногда развивающееся кровотечение из вколов и выколов иглы. Встречались случаи прорезывания нитью паренхимы печени при затягивании лигатур, так как слабого натяжения лигатур было недостаточно для плотного прилегания краев раны к коллагеновой гемостатической губке и соответственно, для достижения гемостаза, а при сильном – происходило прорезывание ткани печени.
При проведении вышеуказанной методики остановки кровотечения из смоделированной сквозной колото-резаной раны печени, было отмечено, что при введении гемостатической губки в раневой канал происходило увеличение размеров раны за счет ригидности и жесткости коллагеновой гемостатической губки. А при тугом тампонировании раны, что было необходимо для достижения гемостаза, наблюдали разрывы паренхимы печени в 15 (71,4%) случаях. Кроме того, у 8 (38,1%) из 21 животного, наблюдали кровотечение из вколов и выколов хирургической иглы, прорезывание нитью паренхимы печени. Поэтому для достижения окончательного гемостаза приходилось накладывать дополнительные швы и проводить компрессию раны марлевыми салфетками, что соответствовало II и III степени достижения гемо- и желчестаза по предложенной нами классификации. Умерло 4 (19%) собаки.
Через 1 сутки от кровотечения из раны погибло трое животных. Клинические проявления сводились к вялости, адинамичности животных и поступлению крови через швы лапаротомной раны, пульс животных был в пределах 150-180 ударов в минуту, частота дыхательных движений колебалась в пределах от 40 до 50, была отмечена бледность слизистой оболочки ротовой полости, при пальпации живота было выявлено напряжение мышц передней брюшной стенки. При вскрытии во всех отделах брюшной полости у троих собак было выявлено по 150, 170 и 200 мл. крови со сгустками, швы на печени были прорезаны. В брюшной полости определялся рыхлый инфильтрат, образованный сальником, толстой кишкой и печенью. В зоне ушивания печеночной раны был подпаян сальник, отечные края раны были тёмного цвета, у одного из животных выпала гемостатическая губка.
При микроскопическом исследовании коллагеновая гемостатическая губка была полностью инфильтрирована эритроцитами и белками крови (рисунок 2). На границе раны формировался слой лимфоцитарной инфильтрации с небольшой примесью лейкоцитов. Прилежащая зона была пропитана кровью, гепатоциты некротизированы, синусоиды расширены, в сосудах было отмечено венозное полнокровие (рисунок 3). Рисунок 2 - Микрофотограмма. 1 сутки. Пропитанные кровью волокна коллагеновой гемостатической губки в ране. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 7х20. Рисунок 3 - Микрофотограмма. 1 сутки. Пропитывание кровью паренхимы печени вокруг раны. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 7х20. Через 3 суток от желчного перитонита умерло одно животное. До гибели клинически состояние собаки проявлялось вялостью, адинамичностью, тахикардией до 170 ударов в минуту, тахипное до 40 дыхательных движений в минуту, была отмечена гипертермия до 40 градусов. При пальпации живота, животное изо всех сил пыталось увернуться, проявляло агрессию, живот был вздут, и отмечалось напряжение мышц передней брюшной стенки. Собака отказывалась от еды и питья. При вскрытии во всех отделах брюшной полости было выявлено 30 мл гнойной желчи, имелись рыхлые спайки в области раны, брюшина была инъецирована, раздуты петли кишечника, между петель кишечника определялись небольшие, объемом до 1 – 3-х мл абсцессы. Локально, в подпеченочном пространстве и в области ушитой раны имелись фибринозные наложения. Состояние швов на печени определить было трудно из-за выраженного воспалительного инфильтрата с вовлечением сальника, брюшины, петель кишечника и формированием конгломерата из них, при разделении которого происходило повреждение ткани печени.
В этом сроке исследования двое выживших животных вели себя спокойно, охотно принимали пищу. При осмотре все физиологические показатели были в пределах нормы, отделяемого из лапаротомной раны не отмечалось, мочеиспускание было без особенностей. При ревизии брюшной полости были выявлены следы старой крови по 30 и 35 мл., ткань печени в области ушивания была резко отёчна, более тёмного цвета, имелся небольшой налет фибрина, были видны лигатуры.
Через 3 суток эксперимента патоморфологические изменения усилились. Гемостатик был обильно инфильтрирован лейкоцитами с примесью лимфоцитов (рисунок 4). Губка была отделена от окружающей ткани воспалительным валом, состоящим из нейтрофильных лейкоцитов с небольшой примесью лимфоцитов (рисунок 5). Гепатоциты вокруг раны были в состоянии белковой дистрофии, границы печеночных долек были не различимы, в отдалении синусоиды были расширены, в гепатоцитах отмечалась выраженная белковая дистрофия. Рисунок 4 - Микрофотограмма. 3 сутки. Гемостатическая губка пропитана нейтрофильными лейкоцитами. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 7х40. Рисунок 5 - Микрофотограмма. 3 сутки. Развитие воспаления вокруг коллагеновой гемостатической губки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 7х20. Через 5 суток все животные этой группы с аппетитом принимали пищу, питье, были активны, пульс и частота дыхательных движений были в норме, лапаротомная рана была без признаков воспаления, швы не разлизаны, физиологические отправления были без особенностей. У всех животных, выведенных из эксперимента, наблюдался умеренный отек краев раны. Цвет паренхимы печени становился более светлым, лигатуры все еще визуализировались. У двоих животных при ревизии брюшной полости были выявлены следы старой крови в количестве по 25 и 40 мл, рыхлый спаечный процесс в области раны, с подпаянным к ране сальником.
Сравнительный анализ интра- и послеоперационных осложнений при лечении сквозных колото-резаных ран печени
В процессе проведения хирургических манипуляций, направленных на достижение окончательного гемо- и желчестаза при методах с применением прошивания паренхимы печени наблюдали ряд технических особенностей, которые отсутствовали в IV группе. Так в первых трех группах, кровотечение из вколов и выколов хирургической иглы наблюдали в 38,1+10,6%, 47,6+10,9% и 28,6+9,9% случаев, что потребовало использования дополнительных методов гемостаза (таблица 2). При этом мы столкнулись с трудностью распределения силовой нагрузки при завязывании узлов - недостаточным для достижения гемо-и желчестаза было слабое натяжение лигатур, а прорезывание ткани печени лигатурами наступало при сильном их натяжении.
Следует отметить, что кровотечение из вколов и выколов хирургической иглы в IV группе животных не встречалось по причине того, что методика достижения гемо- и желчестаза, применяемая в данной группе не требует наложения шва и соответственно проколы хирургической иглой не выполняются, что несомненно является преимуществом предлагаемого метода. Это подтверждается достоверностью результатов при сравнении данных о кровотечении из вколов и выколов иглы у четырех групп одновременно (х2=13,067, р = 0,006)
Разрывы паренхимы печени при тампонировании раневого канала, в I группе животных (после тампонады раны коллагеновой гемостатической губкой) встречались наиболее часто по сравнению с другими группами, в 15 (71,4+9,9%) случаях (рисунок 51), что подтверждает достоверность отличий (х2=20,326, р 0,001). Во II группе, после тампонады раневого канала прядью большого сальника, у экспериментальных животных разрывов паренхимы печени не происходило, что связано с мягкой структурой сальника и его гладкой и скользящей поверхностью. После использования мягкого по структуре «Surgicel Fibrillar» (препарат позволяет формировать из него шарики, валики и просто отщипывать части его) для тампонады раны печени в III группе у 1 (4,8+4,7%) животного произошло увеличение раны за счет разрывов паренхимы, этому послужило чрезмерно тугое наполнение раневого канала гемостатическим препаратом. Достоверной разницы с IV группой, в которой использовали тампонаду рану «Surgicel Fibrillar» и криоаппликацию, не обнаружено (х2=0,000, р= 1,000). Так как в IV группе животных, оперированных по нашей методике, не отмечено осложнения данного типа.
При сравнении IV группы животных с І, в которой для остановке крово- и желчеистечения из раны печени использовали тампонаду коллагеновой гемостатической губкой с прошиванием статистически достоверной разницы не обнаружено (х2=0,276, р=0,599). При фактически большем проценте этого осложнения в I группе животных (14,3%), нежели в IV группе (4,8%). Значимое количество случаев повторного кровотечения наблюдаем во II группе животных (применение пряди большого сальника с прошиванием) - 9 (42,9+10,8%), что в 9 раз превышает число наблюдений в IV группе («Surgicel Fibrillar» в комбинации с криоаппликацией). Частота возникновения повторных кровотечений во II группе достоверно выше, чем в IV группе животных (х2=6,431, р=0,011). Сравнивать III и IV группы не имеет смысла, так как данное осложнение в обеих группах встречалось с одинаковой частотой равной 4,8%. Но при сравнении всех четырех групп животных одновременно, выявлены достоверные различия по признаку повторного кровотечения (х2=14,7, р=0,003).
Возникновение перитонита связано с желчеистечением. С желчным перитонитом наблюдали по 1 (4,8+4,7%) животному в I и II группе, в III и IV группах таких случаев не было (рисунок 52). Это свидетельствует об эффективности методик применения окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» с прошиванием и «Surgicel Fibrillar» в комбинации со сверхнизкими температурами для достижения желчестаза для данной выборки животных (х2=0,000, р=1,000).
Спайки в брюшной полости возникают, как реакция брюшины и сальника на инородные тела, которые были представлены: - коллагеновой гемостатической губкой и шовным материалом (викрил) в I группе экспериментальных животных; - шовным материалом (викрил) - во II группе; - гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» и шовным материалом (викрил) - в III группе; - гемостатическим препаратом из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» - в IV группе. Спаечный процесс развивается в I группе в 52,4+10,9% случаев, во II - у 42,9+10,8% экспериментальных животных, в III группе выявлено 19+8,6% и в IV -9,5%. Частота возникновения спаечного процесса достоверно выше в I группе (Х2=7,13, р=0,008) и во II группе (х2=4,434, р=0,070), чем в экспериментальной IV. У собак I и II группы это связано с более выраженной воспалительной реакцией брюшины и сальника на инородные тела использовавшиеся в этих группах. Меньший процент развития спаек в брюшной полости у животных IV группы связан с использованием комбинированного применения «Surgicel Fibrillar» и криоаппликации, так как данный гемостатический препарат при воздействии сверхнизкими температурами подвергается биодеградации в короткие сроки, тем самым снижая развитие воспалительной реакции брюшины и сальника на инородное тело. В то же время, в III группе животных, данное осложнение не является достоверно различимым показателем при сравнении с IV группой животных (х2=0,194, р=0,659). При сравнении четырех групп собак одновременно по признаку развития спаечного процесса в послеоперационном периоде, выявлены достоверные различия (х2=11,809, р=0,010)
Сравнивая особенности спаечного процесса на секционном столе в IV группе, у животных отмечали более рыхлый характер спаек, которые легко разделялись без повреждения структур в них вовлеченных, такой характер связан с воздействием на ткани сверхнизких температур. В остальных группах встречались случаи, где печень, сальник и близлежащие органы были грубо спаяны между собой и разделение их проводили острым методом. Резко отличающийся характер спаечного процесса говорит о различной компенсаторно-защитной реакции брюшины, на сверхнизкие температуры - более слабая реакция и на инородные тела - более выраженная.
При сравнении показателей послеоперационных осложнений получили следующие данные: в I группе - 71,5+9,9%, во II группе - 90,6+6,4%, в III группе - 23,8+9,3%, в IV группе - в 14,3+7,6% случаев. Следовательно, можно говорить о высокой эффективности и безопасности методики с использованием гемостатического препарата из окисленной регенерированной целлюлозы «Surgicel Fibrillar» в комбинации с криоаппликацией жидким азотом.
