Введение к работе
Актуальность темы.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются наиболее распространенными заболеваниями в гастроэнтерологии, занимая первое и третье место соответственно в структуре хирургических заболеваний. По данным статистических исследований в Европе и США ЖКБ диагностируют у 10-15% взрослого населения. Число ежегодно выполняемых холецистэктомий по всему миру превышает 500 тыс. [С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, 2000; A.J.Smithetal. 1989; S.Gordon, E.Reed, 1999].
На основании масштабных эпидемиологических исследований, проведенных в западной Европе и США, у 30-40% населения была выявлена ГПОД. Причем до 25% пациентов нуждаются в постоянной медикаментозной терапии, а 15% - исключительно в хирургическом лечении [А.С. Кубышкин, Б.С. Корняк, 1999; А.Ф. Черноусов, 2000; L.Baxter et al. 2002].
Согласно проведенным исследованиям сочетание ГПОД с другими заболеваниями органов брюшной полости диагностируют в 40-84% наблюдений [Я.Г. Колкин, 1990; О.В. Галимов, 1992; Черноусов А.Ф., 1985; Castell D.O., 1975]. Так, триада Saint, сочетающая в себе грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменную болезнь и дивертикулез толстой кишки, встречается в 3.2 – 5% случаев, триада Casten (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки) – в 7.2% случаев.
Несмотря на то, что техника выполнения холецистэктомии, как из традиционного доступа, так и из лапароскопического, давно отработана до мелочей, результаты хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью нельзя назвать удовлетворительными. По данным литературы до 30% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, длительное время проходят обследование и лечение по поводу так называемого «постхолецистэктомического синдрома» [В.В. Стрижелецкий, Е.В. Шмидт, 2006]. Последний включает в себя вновь возникшие после перенесенной холецистэктомии боли в верхних отделах живота и диспептические расстройства.
Более 10-20% пациентов, которым была выполнена холецистэктомия, вновь отмечают возникновение приступов боли в животе. Более чем 80% неудовлетворительных результатов холецистэктомии не связаны с самой операцией [В.Т. Ивашкин, 2002; В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк, 1998; Ю.А. Нестеренко, 2003; М.А. Майстренко, А.А. Шалимов, 1989].
При изучении отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью, было выявлено, что большая часть неудовлетворительных результатов была обусловлена наличием у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [О.В. Галимов 1988, 1889; T.R. de Meester et L.E.Lohnson 1975]. По данным В.А. Кубышкина (1998) у 22% пациентов, после выполнения того или иного вида холецистэктомии, впоследствии выполняют операцию по поводу ГПОД, не диагностированной ранее.
Улучшить результаты хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы за счет оптимизации хирургической тактики и определения показаний к симультанным хирургическим вмешательствам.
Оценить частоту возникновения «постхолецистэктомического синдрома», как проявления рефлюкс-эзофагита, в результате не корригированной при оперативном вмешательстве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Определить необходимость выполнения антирефлюксной коррекции у пациентов с рефлюкс-эзофагитом после холецистэктомии. Разработать показания к симультанным хирургическим вмешательствам у больных с ЖКБ и ГПОД.
Определить тактику антирефлюксной операции в зависимости от вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, степени укорочения пищевода и тяжести рефлюкс-эзофагита.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Научная новизна исследования
-
Обоснована необходимость выполнения симультанных оперативных вмешательств у пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, вне зависимости от вида хирургического доступа.
-
Сформулированы показания для выполнения симультанных оперативных вмешательств у пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы лапароскопическим и открытым доступом.
-
Сформулирован единый алгоритм обследования и определена оптимальная тактика лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Разработанная тактика симультанного оперативного лечения сочетанных заболеваний с обоснованием выбора хирургического метода позволила улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, а так же качество жизни больных.
Определение показаний и противопоказаний к симультанной операции на основании внедренного диагностического алгоритма позволило дифференцировано подходить к выбору оптимального способа хирургического лечения.
Практическое использование разработанной лечебной тактики позволило уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения данной категории больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
-
-
-
Результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни у ряда пациентов нельзя назвать удовлетворительными. Как правило, это не связано с самой операцией.
-
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни нередко связаны с недиагностированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. До 30% пациентов, страдающих хроническим калькулезным холециститом, имеют клиническую картину рефлюкс-эзофагита на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
-
Желчнокаменная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы патогенетически связанные заболевания, что обусловливает необходимость тщательного обследования больных и, по показаниям, симультанной операции.
-
Симультанно выполненная лапароскопическая антирефлюксная операция и холецистэктомияпо эффективности не уступают традиционным вмешательствам. Выполнение антирефлюксного этапа у этой категории больных существенно не влияет на риск послеоперационных осложнений, но значительно повышает качество жизни.
-
При наличии у пациентов желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укорочением пищевода I степени целесообразно выполнять симультанную операцию – холецистэктомию и полную симметричную фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова.
-
У пациентов желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с укорочением пищевода II степени целесообразно выполнять симультанную операцию – холецистэктомию и клапанную гастропликацию.
-
Больным с сохраняющейся клинической картиной рефлюкс-эзофагита на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, после удаления желчного пузыря показана антирефлюксная операция, что подтверждается улучшением качества жизни у данной группы больных.
Внедрение в практику
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен и используется в практической работе хирургических отделений Университетской Клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, отделения хирургии пищевода и желудка Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН, отделения хирургии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.
Личное участие соискателя в получении научных результатов.
Диссертантом проанализировано 107 источников отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы.
Автор принимал непосредственное участие в лечении больных с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, учувствовал в первичных и повторных оперативных вмешательствах, интерпретировал данные лабораторных и инструментальных исследований. Автором лично проведен весь сбор и статистическая обработка фактического клинического материала.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на клинической конференции Кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ПМГМУ имени И.М. Сеченова и УКБ №1 ПМГМУ имени И.М. Сеченова
Основные положения работы были представлены и обсуждены:
на 15-го Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 апреля 2011 г.)
на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 25-27 мая 2011 г.)
на XVIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Москва, 14-16 сентября 2011 г)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Хирургическое лечение желчнокаменной болезни,сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
-
-
-
