Введение к работе
Актуальность темы,
Пептический стеноз пищевода (ПСП) является тяжелым осложнением различных заболеваний пищевода, чаще он возникает при длительно текущем рефлюкс-эзофагите [от 4,0 до 23% случаев по данным Л.М. Мяукиной с соавт., 1999; И.В. Маева, 2000; В.Т. Ивашкина с соавт., 2001; В.О. Тимошенко, 2002].
Отмечаемая за последние годы тенденция роста количества реф-люксных больных, которая осложняется стенозом пищевода, связана с неподвижным образом жизни пациентов, отсутствием достаточной дозированной физической нагрузки, неправильным питанием, избыточным употреблением раздражающих слизистую желудка и стимулирующих выделение кислотности пищевых продуктов. При этом неуклонно растет количество ПСП у лиц молодого и трудоспособного возраста [Ю.Ф. Исаков с соавт., 1996; Э.А. Годжешто, Ю.И. Галлингер 1999; M.R. Donald, N. Jrace, 1994].
Актуальность проблемы своевременной диагностики- и лечения ПСП также обусловлена повышенным риском развития аденокарциномы из очагов метаплазии эпителия пищевода при болезни Барретта, которая часто осложняется стенозом пищевода.
Для диагностики ПСП нередко применяется один-два способа, часто рентгенологический метод, не дающих полной информации о тяжести заболевания, поэтому разработка комплексного способа диагностики является актуальной задачей и позволяет диагностировать диаметр и протяженность стеноза, определить уровень желудочной секреции и Helicobacter pylori обсемененность, гистологическую структуру тканей в зоне
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ І і БИСЛНОТИСА {
стеноза и очагов метаплазии эпителия. Кроме того, до настоящего времени не существует единого мнения о виде метаплазии, которую можно относить к пищеводу Барретта. Данный вопрос, как и некоторые другие (тактика ведения больного, продолжительность консервативного лечения) нуждаются в дальнейшем изучении.
Располагая значительным опытом по лечению больных с непроходимостью пищевода различного генеза, мы попытались ответить на ряд спорных и недостаточно изученных вопросов, касающихся ПСП.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения у больных с ПСП за счет применения комплексного эндоскопического обследования и вибрационных способов бужи-рования.
Задачи исследования.
Оценить диагностическую ценность комплексного эндоскопического исследования при ПСП, включающего: ЭГДС, морфологическое исследование биоптатов и рН-метрию.
Изучить уровень кислотопродукции желудка, грыжевой полости и области стеноза у больных с ПСП.
Оценить обсемененность Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных с ПСП.
Разработать показания к различным эндоскопическим вмешательствам в зависимости от вида ПСП и провести анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного эндоскопического лечения у больных с ПСП.
Разработать алгоритм динамического наблюдения за больными
с ПСП и ГПОД.
Научная новизна полученных результатов.
На большом клиническом материале впервые проведено изучение морфо-функциональных особенностей течения ПСП, что позволило разработать единую классификацию ПСП.
Определена значимость эндоскопического метода диагностики у больных с ПСП и комплекс мероприятий, направленный на раннюю диагностику ПБ.
Предложена рациональная тактика комплексного лечения больных с ПСП и ГПОД, направленная на улучшение непосредственных и отдаленных результатов.
Применен комплекс медикаментозных и эндоскопических методов лечения в сочетании с диетотерапией у больных с ПСП и ГПОД. Доказана эффективность применения вибробужирования независимо от сроков диагностики ПСП.
Разработан оптимальный алгоритм динамического эндоскопического наблюдения за больными с ПСП и ПБ в зависимости от морфологической структуры стеноза.
Основные положения, выносимые на зашиту.
1. ЭГДС является высоко эффективным методом диагностики у
больных с ПСП, позволяющим быстро и с большой достоверностью оп
ределить диаметр, протяженность и локализацию стеноза.
2. Бужирование вибрирующим бужом является перспективным на
правлением в восстановлении проходимости пищевода в амбулаторных
условиях. Радиальное направление расширяющей стеноз силы при виб-
робужировании обуславливает его лечебную эффективность и безопас
ность по сравнению с другими способами.
3. Широкое использование бужирования вибрирующим бужом,
применяемое в комплексе с эндохирургическими вмешательствами, по
зволяет ограничить, а в ряде случаев и отказаться от оперативного лече
ния больных с ПСП.
4. Больные с ПСП нуждаются в диспансерном наблюдении с про
ведением контрольных ЭГДС, хромоскопии и взятием биопсийного ма
териала 2 раза в год.
Практическая значимость полученных результатов.
Разработанная схема обследования больных с ПСП позволила сократить сроки установления окончательного диагноза. Предложенное комплексное лечение повысило эффективность и улучшило результаты лечения больных с ПСП, позволив избежать травматичных оперативных вмешательств, что наиболее ценно у пациентов пожилого возраста.
Связь работы с научным планом.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой, выполняемой на кафедре эндоскопии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ. Номер государственной регистрации 01200216501.
Личный вклад соискателя.
Автором лично планировалась работа, проводились диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства у 126 больных с ПСП и ГПОД и у 42 пациентов с ПБ. Разработан алгоритм лечения и динамического наблюдения больных и проведен анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения больных с ПСП. Выполнена работа по статистической обработке материала.
Внедрение результатов исследования.
Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в работу эндоскопического отделения Городской клинической больницы им. С П. Боткина и в процесс обучения ординаторов и курсантов различных циклов кафедры эндоскопии РМАПО МЗ РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
3-ем, 4-ом, 5-ом и 6-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 1999, 2000, 2001, 2002 гг.
Научно-практической конференции посвященной 90-летию ГКБ им. СП. Боткина, Москва, 2000.
8-ой Российской гастроэнтерологической недели, 18-21 ноября 2002 г., Москва.
XXX научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии и пленуме правления Научного общества гастроэнтерологов России, 2003 г., Москва.
Апробация работы прошла на совместной конференции кафедры эндоскопии РМАПО МЗ РФ, сотрудников кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО МЗ РФ и врачей эндоскопического отделения ГКБ им. СП. Боткина 11 июня 2003 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, изданных в отечественной печати, в том числе 8 в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов
и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 228 ссылок (в том числе 160 отечественных и 68 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 20 рисунками и описаниями клинических наблюдений.
