Введение к работе
Актуальность проблемы
Основным методом хирургического лечения очаговых образований печени (ООП) остается резекция печени. Вместе с тем высокая госпитальная летальность при этих операциях (3,2—26,8 % и выше), по данным Б.И. Альперовича (1986), Г.И. Веронского (1983), W.Y. Luietal. (1999), Y. Matsui et al. (2002), Церетели И.Ю. и соавт. (2004), вариабельность и сложность внутриорганной архитектоники сосудов, значительное количество послеоперационных осложнений (13-80%) (Вишневский ВА, 1999; Kaptanoglu L. etal., 2000; Fioole В. etal, 2002; Журавлев В А, 2003) оставляют резекцию печени уделом ограниченного числа высококвали-
фицированных хирургов, выполняющих не более 200-230 операций в течение активной врачебной деятельности (ShimadaM. et al, 1994; Hanazaki К. et al, 2001; Кубышкин BA, 2003; Чжао A.B. и соавт., 2004).
Появление и широкое внедрение методов медицинской визуализации, таких как ультразвуковое исследование и компьютерная томография значительно расширили диагностические возможности в хирургии очаговых образований печени. Так, стало возможным неинвазивными методами достоверно выявлять ООП на самых ранних стадиях еще до появления клинических проявлений, и количество их оказалось неожиданно большим (Барсуков А.В. и соавт., 2004). Поданным J. Fortner (1984), только в США по поводу колоректальных метастазов в печень ежегодно ожидают резекцию печени около 5000—6000 больных.
В связи с этим, в условиях возросшего потока ООП остро стал вопрос о снижении опасности операций на печени, об их замене менее травматичными, чем резекция, хирургическими и парахирурги-ческими вмешательствами (Пышкин С.А и соавт., 2004). Принципиально такой подход кажется правильным, но эти операции возможны при доброкачественных процессах расположенных частично внеорганно, либо подкапсульно, а основные вопросы возникают при внутрипарен-химатозном расположении патологического процесса, и для этой группы пациентов однозначных тактических решений нет.
Кроме указанных проблем, в обсуждении нуждается еще несколько вопросов, связанных непосредственно с резекционной хирургией печени. В мире стали появляться аппараты и инструменты, предназначенные для «бескровного» оперирования: различные модификации ультразвукового скальпеля, лазерного скальпеля, плазменного и т.д. (Glover J. etal, 1982; Little J. et al, 1991). Но оказалось, что и они не решают проблему в целом, поскольку не устраняют основных факторов интраоперационно-го риска, а также не предупреждают осложнений, связанных с удалением значительной части функционирующей паренхимы (Mala Т. et al, 2001).
Несмотря на совершенствование хирургических методов лечения, число больных с пострезекционной печеночной недостаточностью не уменьшается, а увеличивается, с летальностью достигающей 60-90 % (ЮсифоглуН.Б., 1999; DhimanR. etal, 1998; NagasuN. etal, 1999; MatsuiY. etal., 2002; Пархисенко Ю.А и соавт., 2004).
Дискутабельными остаются вопросы, касающиеся общедоступных хирургических методов, о месте анатомических и атипичных резекций печени, о наиболее оптимальных хирургических доступах к патологическому очагу, о наилучшем способе завершения операции и профилактике осложнений.
Если принять во внимание, что большинство неблагоприятных исходов обусловлено осложнениями, связанными с хирургическим этапом лечения ООП, то становится очевидным, что улучшение результа-
тов лечения лежит на пути их предупреждения, а при возникновении — своевременного, качественного лечения.
Вышеизложенное определило актуальность, цели и задачи данного исследования.
Цель исследования
Оптимизироватьхирургическоелечениеочаговыхобразованийпе-ченисучетомнозологическойформы,распространенностиилокализа-циипроцесса.Разработатьметодыпрофилактикиинтра-ипослеопе-рационныхосложнений.
Задачи исследования:
Уточнить показания к применению транскутанных лечебных вмешательств под контролем УЗИ и КТ и операций с применением видеолапароскопии и минилапаротомного доступа при истинных кистах и гемангиомах печени в зависимости от их размеров и локализации.
Разработать в анатомическом эксперименте и внедрить в клинику комбинированный хирургический доступ к правой доле печени без вскрытия плевральной полости, обеспечивающий оптимальную экспозицию, позволяющий уменьшить травматичность вмешательства и избежать послеоперационных экстраабдоминальных осложнений.
Изучить особенности нарушений регионарной и системной гемодинамики у больных с обширными поражениями печени до и во время выполнения анатомических резекций.
Разработать схему интра- и послеоперационной профилактики и лечения печеночной недостаточности после анатомических резекций печени, обусловленной исходными нарушениями регионарной гемодинамики, интраоперационной травмой, кровопотерей и временным выключением органа из кровообращения.
Изучить закономерности изменений топографо-анатомических взаимоотношений органов верхнего этажа брюшной полости, элементов печеночнодвенадцатиперстной связки после анатомических резекций печени в раннем послеоперационном периоде.
На основании полученных данных о пространственном перемещении органов верхнего этажа брюшной полости (прежде всего культи печени) в послеоперационном периоде, разработать технологию интраоперационной профилактики локальных инфекционных осложнений после анатомических резекций печени; усовершенствовать методы выполнения повторных операций на желчных путях после резекций печени.
Научная новизна
Разработана дифференцированная лечебная тактика применения методов миниинвазивной хирургии (чрескожные вмешательства под
контролем УЗ И и КТ, видеолапароскопические хирургические вмешательства и операции с применением минилапаротомного доступа) в лечении истинных кист и гемангиом печени в зависимости от локализации распространенности и размеров патологического процесса.
Разработан в эксперименте и впервые использован в клинике оригинальный хирургический доступ при выполнении операций на правой доле печени.
Усовершенствованные способы контроля показателей регионарной и системной гемодинамики применены при выполнении анатомических резекций печени. Разработан и впервые применен в клинике способ интраоперационной профилактики печеночной недостаточности при выполнении обширных резекций печени. Усовершенствована технология интраоперационнной защиты печени от гипоксических повреждений, при выключении органа из кровообращения, на этапе выполнении анатомической резекции печени.
Изучена пострезекционная регенерация печени в эксперименте в различные сроки послеоперационного периода при удалении половины печени. На основании выявленных закономерностей определены изменения топографии культи печени и элементов печеночнодвенад-цатиперстной связки после выполнения обширных резекций. Усовершенствована технология профилактики и парахирургической коррекции при возникновении послеоперационных осложнений.
Практическая значимость
На основании изучения диагностической точности методов исследования (УЗИ, КТ, изотопное исследование, и т.д.) конкретизировано место каждого из них в процессе постановки диагноза, определена последовательность их применения в лечебных учреждениях различного уровня оказания медицинской помощи.
Дано аргументированное обоснование широкому внедрению методов органосохраняющего и миниинвазивного лечения истинных кист и гемангиом печени в специализированных отделениях, что позволило уменьшить число дней, проводимых пациентами на лечении в хирургических стационарах.
Внедрены в практическую медицину рациональные доступы при операциях на печени, позволившие снизить процент послеоперационных осложнений.
Разработана и внедрена в практику оптимальная технология выполнения анатомических резекций печени, позволившая за четырехлетний период ее использования улучшить непосредственные результаты лечения (летальность равна 0).
Экспериментальные исследования процессов регенерации резецированной печени позволили разработать и применить в работе хи-
рургических отделений методы профилактики и коррекции послеоперационных гнойных осложнений, разработать и внедрить в клинику технику парахирургической их коррекции и технологию повторных операций.
Практическая значимость также определяется и возможностью использовать полученные данные врачами различных специальностей: терапевтами, рентгенологами, врачами функциональной диагностики, хирургами, анестезиологами в диагностике и лечении этой сложной и многочисленной группы пациентов.
Внедрение в практику
Все разработанные и приведенные в диссертации методы мини-инвазивной, органосохраняющей хирургии, традиционной хирургии печени в полном объеме внедрены и применяются в железнодорожной клинической больнице на ст. Иркутск-Сортировочный, городской клинической больнице № 1, а также в практической деятельности госпитальной хирургической клиники Иркутского государственного медицинского университета на базе Иркутской государственной областной клинической больницы.
Основные положения, выносимые на защиту
Чрескожная деструкция доброкачественных заболеваний печени (истинные кисты печени и гемангиомы) при размерах образования от 3 до 5 см — наиболее эффективный метод лечения, который позволяет избежать негативных последствий, связанных с увеличением размеров доброкачественного образования. При размерах истинной кисты печени более 5 см показано ее иссечение с применением видеоэндоскопической технологии либо минилапаротомного доступа. Наличие гемангиомы печени размерами более 5 см и увеличении площади сечения на 100 % в течение года является показанием к энуклеации опухоли.
Комбинированный доступ в правом подреберье с рассечением реберной дуги, но без вскрытия плевральной полости обеспечивает наиболее оптимальные условия оперирования на кавальных ворота печени, при меньшем числе послеоперационных осложнений.
Непосредственные результаты хирургического лечения опухолей печени, паразитарных и непаразитарных кист печени при выполнении операции в объеме гемигепатэктомии зависят от эффективности применения разработанных способов интраоперационной профилактики печеночной недостаточности и методики зашиты печени от гипоксических повреждений при временном выключении органа из кровообращения на резекционном этапе операции.
Профилактика, парахирургическая и традиционная хирургическая коррекция внеорганных гнойников верхнего этажа брюшной по-
лости после выполнения обширных резекций печени, а также техника повторных операций в отдаленные сроки должна основываться на знаниях послеоперационной регенерации и печени и топографо-анато-мических перемещений регенерирующей печени.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены:
на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Улан-Удэ, 1997);
на VII конференции хирургов-гепатологов (Смоленск, 1999);
на международной научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 1999);
на Всемирном международном конгрессе гепато-панкреато-би-лиарной ассоциации (Мадрид, 1998);
на V конференции хирургов-гепатологов (Томск, 1997);
на XIX конгрессе Латиноамериканской международной ассоциации хирургов (Ла-Пас Боливия, 1997);
на региональной конференции хирургов (Новосибирск, 1998);
на III съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (Москва, 1999);
на выездной сессии Сибирского отделения РАМН (Иркутск, 2001);
на региональной конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Иркутск, 2001);
на областной конференции хирургов (Иркутск, 2002);
на заседании областного общества хирургов, на Всероссийской конференции (Санкт-Петербург, 2004);
на XI международной конференции хирургов-гепатологов (Омск, 2004).
По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, включая 17 в центральной печати и 2 монографии. Получено 3 патента РФ на изобретение по теме диссертационного исследования. Основные положения диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами на кафедре госпитальной хирургии ИГМУ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 202 страницах машинописного текста, иллюстрирован 33 рисунками, 47 таблицами. Указатель работы включает 295 источников, в том числе 68 на русском и 227 на иностранных языках.
Похожие диссертации на Хирургия очаговых образований печени
![Радиочастотная абляция при очаговых образованиях печени [Электронный ресурс]](/i/i/4375/189883.png "Радиочастотная абляция при очаговых образованиях печени [Электронный ресурс] Сергеева Ольга Николаевна")
