Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время во всех развитых странах мира усиливается интерес ученых и врачей - практиков к печени и к наиболее часто встречающимся её заболеваниям, которые уносят ежегодно миллионы жизней на Земле. Гепатологи России постепенно включаются в этот чрезвычайно интенсивный и динамичный процесс. Основные проблемы гепатологии в настоящее время носят комплексный характер [Вишневский В.А. и соавт.,1995; Альперович Б.И., 1997; Журавлёв В.А.,2001; А.В. Вабишевич А.В. и соавт.,2002]. Резекции печени при очаговых поражениях ее (опухолях, паразитарных поражениях, кистах) и травмах являются операциями выбора. Однако существуют проблемы, связанные как с техникой оперирования, остановкой паренхиматозного кровотечения и желчеистечения из мелких билиарных протоков ложа желчного пузыря после его удаления его, а так же на поверхности резецированной печени, так и с проблемой рецидива заболеваний при очаговых и паразитарных поражениях печени. Вмешательства на печени не могут быть выполнены надежно и безопасно без достаточного гемо- и холестаза из ткани органа. При неадекватности последних развиваются грозные осложнения, такие как кровотечение, обусловленное обильным кровоснабжением и рыхлостью паренхимы печени, развитием и образованием желчных свищей после операции. Выполняя операции при паразитарных заболеваниях, хирурги- гепатологи стремятся помимо полного удаления паразитарной ткани, выполнения адекватного гемо- и холестаза добиться радикальности операции, для этого используются различные физические методы, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки [Гальперин Э.И., 1991; Шапкин B.C., 1991; Мерзликин Н.В., 1991; Вишневский В.А., 1995; Рудаков В.А.,1995; Булынин В.И.,1997; Adson М.А., 2000; Журавлёв В.А., 2001; Прохоров Д.Г., 2001; Pistorius G.A., 2001; Korpan N.N.,2001; Ferster К., 2001; Альперович Б.И.,
2002]. Кроме того, за последние гоф>ірвспЮй(КЮН&»ЬЯ**^ с очаговыми
srsftJfi
4 »
заболеваниями печени заметно увеличилось, что в значительной мере
связано с использованием более совершенных методов диагностики и,
прежде всего ультразвуковых исследований (УЗИ) и компьютерной
томографии (КТ). С появлением новых диагностических методов стало
возможным не только установление нозологической формы заболевания, но
и определение точного топического диагноза, связи образования с сосудисто-
секреторными элементами печени, выявление микроциркуляторных
расстройств, оценка функциональной способности непораженных отделов ,
печени как до операции, так и после выполнения вмешательства [Полузктов В.Л. и соавт.,1993; Гальперин Э.И. и соавт., 1995; Альперович Б.И., 1997, 2000; Авдеев СВ., 2003]. По мнению авторов, дальнейшее совершенствование способов диагностики ведет к улучшению результатов хирургического лечения и дает возможность хирургам выполнить операцию с наименьшим риском для пациента.
Окончательно не решен вопрос о показаниях и противопоказаниях к
резекции при различных очаговых заболеваниях печени. Подход к нему у
разных школ и специализированных центров не однозначный [Журавлев
В.А., 1986; Федоров В.Д., 1995; Вишневский В.А., 1995]. По мнению В.А.
Журавлева (1986), анатомический способ резекции печени является лучшей
профилактикой специфических осложнений и дает возможность выполнения
операции по визуально видимым бессосудистым зонам. Недостатки этих
операций связаны со сложностью выполнения и необходимостью удаления і
непораженных отделов печени в пределах зоны ишемии, что влечет за собой
более частое присутствие в послеоперационном периоде печеночной <
недостаточности, более высокий операционный риск и летальность. Все это сдерживает широкое использование данных способов операции в практической медицине.
В лучших гепатологических центрах страны резектабельность при злокачественных опухолях не превышает 5-10%, а при альвеококкозе печени - 15-20% [Альперович Б.И.,1986, Журавлев В.А., 1986;
»« -ч)? ВО
5 Федоров В.Д.,1995; Вишневский В.А., 1995]. По мнению авторов, 80 — 95 % больных с этой патологией радикально не оперируются.
Несмотря на имеющиеся многообразие хирургических методов оперативного лечения больных с гемангиомами, злокачественными поражениями печени, эхинококкозом, альвеококкозом данная проблема окончательно не решена. Высокий процент рецидивов заболевания (2,4-54%), высокий послеоперационный койко-день, а также значительное количество осложнений побуждают исследователей к поиску наиболее эффективных способов оперативного лечения [Петровский Б.В. и соавт., 1985; Гилевич М.Ю. и соавт., 1990; Вишневский В.А. и соавт. 2000; Альперович Б.И. и соав. 2003].
Внедрение достижений научно-технического прогресса в медицину привело к появлению новых методов лечения очаговых заболеваний печени, одним из которых является криохирургический. Низкотемпературные воздействия на биологические ткани изучались в эксперименте многими отечественными и зарубежными исследователями. Одним из направлений этих исследований стала разработка высокоэффективных систем низкотемпературного воздействия на ткань печени. Все это позволило расширить показания для использования различных способов криодеструкции в медицинской практике. Использующиеся в настоящее время способы криохирургического лечения имеют свои преимущества и недостатки. Поэтому существует необходимость в дальнейшем совершенствовании этих способов и разработке неинвазивных систем криохирургического воздействия.
Мало изучены вопросы наблюдения за больными в послеоперационном периоде, а исследование функции печени сводится к исследованию только некоторых биохимических показателей и оценке степени регенерации печеночной ткани [Веронский Г.И., 1983; Журавлев В.А.,І986; Вишневский В.А., 1995].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выяснить роль и место криохирургических операций и бесконтактной коагуляции в хирургии очаговых поражений печени и заболеваний желчного пузыря.
1. Разработать конструкцию криовибродеструктора и криохирургического
инструмента для применения их при операциях на печени из традиционного
и лапароскопического доступов.
2. Разработать электрохирургическое устройство и определить в
эксперименте оптимальные возможности и характеристики его для
бесконтактной коагуляции раневой поверхности.
3. Изучить изменения, происходящие в печени у экспериментальных
животных и в клинике у больных под действием низких температур и
бесконтактной коагуляции.
-
Изучить и обосновать различные виды оперативных вмешательств при очаговых поражениях печени с использованием низких температур и бесконтактной коагуляции у больных с заболеваниями желчного пузыря.
-
Исследовать функциональное состояние печени больных до и после выполнения операций с использованием низких температур и бесконтактной коагуляции.
6. Выяснить преимущества предложенных способов операций перед
традиционными.
7. Оценить результаты операций с использованием низких температур и
бесконтактной коагуляции.
На анализе самого большого в мировой литературе клинического материала обоснованы критерии хирургического лечения очаговых поражений печени и заболеваний желчного пузыря с использованием криотехники и бесконтактной коагуляции.
Впервые разработан и внедрён в клиническую практику криохирургический
инструмент, позволяющий выполнять криодеструкцию при
7 лапароскопических операциях у больных с очаговыми поражениями печени (патент на изобретение РФ № 2189795 « Криохирургический инструмент», от 27 сентября 2002г).
Впервые разработана техника и усовершенствованы виды операций у больных с заболеванием желчного пузыря и очаговыми поражениями печени с использованием радиочастотной, бесконтактной коагуляции, обоснована целесообразность использования устройства «Электропульс С-350-РЧ» (патент на изобретение РФ № 2145818 « Электрохирургическое устройство», от 27 февраля 2000). Получено четыре рационализаторских предложения.
Разработан и внедрён в клиническую практику криовибродеструктор для традиционной хирургии, устройство для разрушения биологических тканей, в котором кроме низкотемпературного воздействия, реализована возможность воздействия вибрации наконечника инструмента, позволяющая предупреждать налипание биологических тканей и усиливать криоповреждающий эффект.
При экспериментальных исследованиях доказано, что в основе низкотемпературного разрушающего воздействия на ткань печени является процесс разрушения в ультраструктуре печеночных клеток и клеток синусоидов, в которых происходит образование кристаллов льда различного размера и появляются полости в цитоплазме клетки, не содержащих структурных элементов гепатоцитов.
В результате применения бесконтактной коагуляции и низких температур значительно снизилось количество послеоперационных осложнений, уменьшился послеоперационный койко-день, что обусловлено меньшей ожоговой травмой поверхности печени, снижением интраоперационного крово и желчеистечения. Предложена методика лапароскопического лечения кист печени с использованием лапароскопического криодеструктора и
электрохирургического устройства «Электропульс С-350 РЧ», что позволяют рекомендовать этот метод к внедрению в широкую практику. Клинически доказана эффективность, надежность и безопасность способа обработки ложа желчного пузыря у больных описторхозом во время ЛХЭ при помощи аппарата для высокочастотной «бесконтактной» электрокоагуляции «Электропульс С-350 РЧ». Определены особенности предоперационной подготовки, течения послеоперационного периода, меры профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Методом выбора оперативного вмешательства при очаговых заболеваниях
печени следует считать резекции печени в сочетании с криохирургическими
вмешательствами.
-
Использование криоультразвукового скальпеля позволяет снизить интраоперационную кровопотерю в 1,42 раза за счет снижения паренхиматозного кровотечения и улучшает визуализацию сосудисто-трубчатых структур по линии резекции.
-
Криодеструкция линии резекции при очаговых поражениях печени предотвращает развитие рецидивов и способствует радикальности вмешательства.
4. Использование бесконтактной коагуляции позволяет проводить
оперативные вмешательства на печени с максимальной остановкой
паренхиматозного кровотечения.
-
Применение бесконтактной коагуляции по линии резекции печени, для обработки ложа желчного пузыря при лапароскопических холецистэктомиях и лапароскопическом удалении кист не вызывает грубых изменений со стороны печеночной паренхимы.
-
Предложенные криохирургический инструмент и криовибродеструктор повышают эффект локального криохирургического воздействия, снижают
травматичность вмешательства, сокращают сроки лечения в стационаре и
период нетрудоспособности.
7. Предложенное электрохирургическое устройство «Электропульс С-350
РЧ» позволяет производить рассечение тканей со скоростью, не
отличающейся от таковой при использовании обычного скальпеля; обладает
автоматической подстройкой уровня мощности в процессе резания, что *
обеспечивает расширение функциональных возможностей инструмента при
работе на различных видах ткани при наименьшей травматизации их;
* способствует остановке паренхиматозного кровотечения из мелких
кровеносных сосудов.
Результаты исследования внедрены в практику работы Томского
гепатологического центра МЗ РФ, двух хирургических отделений МКЛГГМУ
«Городская больница №3» г. Томска. Подана заявка на изобретение
№2001102810/14 - Свидетельство о приоритете от 30.01.01: «Способ гемо- и
холестаза при операциях на печени». Получены патенты РФ на изобретение
РФ № 2145818 « Электрохирургическое устройство», от 27 февраля 2000;
патент РФ № 2189795 « Криохирургический инструмент», от 27 сентября
2002г. Выводы и рекомендации, вытекающие из проведённого исследования,
используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней
педиатрического факультета Сиб.ГМУ для подготовки студентов, врачей-
h интернов и ординаторов..
Основные положения диссертации доложены на Казахстанской научно-практической конференции «Эхинококкоз и очаговые заболевания паренхиматозных органов человека» в г. Шымкенте 27-28 мая 1998года; на первой конференции хирургов и гинекологов г. Томска «Лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости» г. Томск, 1999; на VII международной научно-практической конференции «Современная техника и
10 технологии» 26 февраля-2 марта 2001г. г. Томск; на Международной научной конференции «Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии», посвященной 110-летию со дня открытия К.Н.Виноградовым сибирской двуустки у человека г. Томск, 2001; на Международном симпозиуме по криохирургии 7-8 июня 2001г. в Санкт-Петербурге; на Пленуме Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии Барнаул, 2002; в г. Санкт-Петербурге на конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ 16-18 мая 2002 г.; в г. Северске на VI научно-практической конференции хирургов федерального управления «Медбиоэкстрем» 3-5 июля 2002 г.; на II конгрессе хирургов Казахстана 17-19 сентября 2003г. в г. Алматы; на втором конгрессе Международной ассоциации по криохирургии 11-12 сентября 2003 г. в г. Лондоне; на XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ 15-17 сентября 2004 года г. Омск в виде доклада и стендовой публикации.
