Введение к работе
Актуальность проблемы
К началу XXI века в мире отмечено увеличение заболеваемости ЖКБ, причем значительное число больных составляют люди пожилого и старческого возраста. В определенной мере такое положение обусловлено улучшением диагностики ЖКБ с помощью УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ. Частота ОХ превышает частоту других острых хирургических заболеваний среди всех экстренно госпитализированных в хирургические стационары Москвы. Около половины больных ОХ подвергаются экстренным и срочным операциям. Среди показаний к экстренным и срочным операциям ОХ находится на втором месте, уступая лишь острому аппендициту (Ветшев П.С. и соавт., 2005, Брюнин А.В., 2000). Число больных ОКХ в возрасте старше 60 лет колеблется от 42,9 до 68,7% (Богдасаров Ю.В., 1999). Показатель летальности при ОКХ у таких больных достигает 27% (Тезяев В.В., 2005). Поэтому актуальность проблемы определяется не только распространенностью заболевания, но и необходимостью улучшения результатов лечения, особенно у больных старших возрастных групп (Малиновский Н.Н. и соавт., 1993, Ветшев П.С, 2005, Харламов Б.В., 2007).
Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста ЖКБ и ее осложнениями обусловило поиск новых подходов к лечению. Хирургический метод остается единственным радикальным способом лечения ЖКБ (Дадвани С.А. и соавт., 2009, Ломидзе О.В., 2005, Тотиков В.З. и соавт., 2005, Галашев В.И., 2003, Ермаков Е.А. и соавт., 2003). ЖП, содержащий конкременты, не только не выполняет своих функций, но в ряде случаев представляет собой «бомбу замедленного действия». Увеличение оперативной активности у больных калькулезным холециститом, а также среди камненосителей имеет значение для профилактики рака ЖП (Гарипов P.M., 1997). В настоящее время существуют три вида холецистэктомии: из традиционного доступа, из минилапаротомного доступа и лапароскопическая (Дадвани С.А. и соавт., 2009, Ветшев П.С. и соавт., 2006).
Холецистэктомию всегда считали вмешательством, требующим высокой квалификации операционной бригады, способной действовать в нестандартных ситуациях, связанных с атипичными вариантами строения или наличием аномалий желчных протоков и кровеносных сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки. Значительные трудности представляет выполнение оперативного вмешательства при наличии перивезикального воспалительного инфильтрата и других гнойно-септических осложнений ОХ.
В современной хирургии отчетливо выражена тенденция к выполнению холецистэктомии с помощью миниинвазивных технологий для уменьшения операционной травмы, количества интра- и послеоперационных осложнений, сокращения длительности периода пребывания больных в стационаре и быстрейшего восстановления качества их жизни, что особенно актуально у больных старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями. Хирургу приходится выбирать между различными способами хирургического лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки (Баранов Г. А. и соавт., 2008).
При холецистэктомии из мини-доступа возможны проведение полноценной ревизии внепеченочных желчных протоков, манипуляции на ОЖП, наложение билиодигестивных анастомозов и наружное дренирование желчных протоков, в послеоперационном периоде отсутствуют признаки угнетения дыхания, пареза кишечника, уменьшается образование сращений в брюшной полости. Однако, в ряде случаев мини-доступ может значительно ограничивать возможности хирурга, поэтому частота конверсии мини-доступа в традиционный доходила до 12% (Тимошин А.Д. и соавт., 2003).
Необходимы более конкретные показания к применению мини-доступа и разработка алгоритма предоперационного обследования больных острым и хроническим калькулезным холециститом в возрасте старше 60 лет для определения возможности выполнения им холецистэктомии из мини-доступа. При обследовании больных пожилого и старческого возраста ОК и XX необходим ккомплексный подход с участием в лечении
специалистов разного профиля (хирургов, анестезиологов, реаниматологов, терапевтов и других).
Все изложенное подчеркивает актуальность углубленного изучения проблемы и обусловливает необходимость выявления изменений, играющих решающую роль в усовершенствовании предоперационного обследования больных и выбора способа оперативного вмешательства.
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных острым и хроническим холециститом в возрасте старше 60 лет за счет более широкого применения холецистэктомии из мини-доступа.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ результатов холецистэктомии, выполненной из традиционного и мини-доступов при остром и хроническом холецистите у больных старше 60 лет.
Разработать алгоритм обследования и тактики хирургического лечения больных острым и хроническим холециститом в возрасте старше 60 лет для определения возможности выполнения им холецистэктомии из мини-доступа.
Определить показания и противопоказания к холецистэктомии из мини-доступа при остром и хроническом холецистите у больных старше 60 лет.
Выявить частоту осложнений после традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа у больных пожилого и старческого возраста.
Определить место холецистэктомии из мини-доступа в комплексе хирургического лечения больных острым и хроническим холециститом пожилого и старческого возраста.
Научная новизна
Разработан алгоритм обследования и тактики хирургического лечения больных ОХ и XX в возрасте старше 60 лет для определения возможности выполнения им холецистэктомии из мини-доступа. Конкретизированы показания и противопоказания к холецистэктомии из мини-доступа при остром и хроническом холецистите у больных старше 60 лет. Определено место холецистэктомии из мини-доступа в комплексе хирургического лечения больных острым и хроническим холециститом пожилого и старческого возраста.
Практическая значимость работы
На основании анализа собственных исследований выработаны показания и противопоказания к выполнению холецистэктомии из мини-доступа у больных старше 60 лет. В результате проведенной работы разработан алгоритм обследования больных ЖКБ в возрасте старше 60 лет при ОХ и XX. Разработанные алгоритмы обследования больных ОХ и XX старших возрастных групп позволяют выбрать метод оптимальный способ оперативного пособия.
Полученные результаты позволяют рекомендовать данную операцию к широкому клиническому применению и активно внедрять ее в стационары для лечения больных ЖКБ старших возрастных групп.
Внедрение результатов исследования
Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику отделения общей хирургии № 2 Городской больницы № 17 г. Москвы и используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на: Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии «К 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского» (Москва, 2008); XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А. Русанова) (Санкт-Петербург, 2009); Конференции молодых ученых (Москва, 2011); XVIII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Москва, 2011) и совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН и врачей Городской больницы № 17 Москвы 17 мая 2012 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Положения, выносимые на защиту
На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ 2 групп больных: I группу составили больные, которым выполнена холецистэктомия из мини-доступа, II группу - больные оперированные из традиционного лапаротомного доступа.
Разработаны четкие показания и противопоказания к холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных пожилого и старческого возраста.
Выявлены наиболее типичные осложнения традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа, выполненных в срочном порядке при ОКХ и в плановом порядке при ХКХ у больных пожилого и старческого возраста.
Определено место холецистэктомии из мини-доступа в комплексе хирургического лечения больных ОХ и XX пожилого и старческого возраста.
На основании проведенного анализа разработан алгоритм обследования больных ОХ и XX в возрасте старше 60 лет, что позволяет выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из оглавления, списка сокращений, содержания, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирован 30 таблицами, 16 рисунками и 4 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель содержит 160 источников, из них 85 работ на русском и 75 - на иностранных языках.
