Введение к работе
Актуальность проблемы: Рак мочевого пузыря (РМП) в настоящее время продолжает оставаться актуальной проблемой хирургии, урологии и онкологии ( Е.Б.Мазо, А.К.Чепуров, 1996; Б.В.Дмитриев и соавт., 1997; М.И.Коган и соавт., 1997; В.Н.Степанов и соавт., 1998), составляет по данным ВОЗ около 3% всех злокачественных новообразований человека и до 70% всех опухолей мочевой системы (В.Н.Журавлев и соавт., 1998), ежегодно в мире регистрируется 170000 новых случаев заболевания (Б.П.Матвеев, К.М.Фигурин, 1995). В России по данным НИИ урологии (Э.К.Яненко, Л.Г.Кульга, Н.Н.Поповкин и др., 1998) среди онкологических больных рак мочевого пузыря в 1971 году составлял 3,3%, а к 1997 году возрос до 4,57%, что объясняется как ухудшением экологического состояния окружающей среды, продуктов питания, так и несомненно лучшей осведомленностью населения и более ранней диагностикой заболевания в связи с применением УЗИ при диспансеризации. Среди причин смерти больных пожилого и старческого возраста РМП является пятым по частоте злокачественным новообразованием (Л.М.Гориловский и соавт.. 1998). Рост уровня заболеваемости (Н.А.Лопаткин, 1995), высокий потенциал рециди-вирования, частота осложнений обусловливают высокие требования к качеству лечения, в том числе и хирургического (М.И.Коган и соавт.,1997; В.Н.Степанов и соавт., 1998). Наличие различных комбинированных схем лечения, разработка новых подходов, неоднозначные показания к применению лучевой и химиотерапии (XT), предложение шире использовать иммунотерапию, сомнительная роль гормонотерапии при этом заболевании, во многих случаях неудовлетворительные результаты лечения говорят о незавершенности исследования данной проблемы и актуальности разработки комплексного подхода к выбору объема лечебных и профилактических мероприятий у каждого конкретного больного по общедоступным показателям, конечной целью которых является увеличение продолжительно-
сти жизни онкологического пациента. Существует мнение (Б.П.Матвеев и К.М.Фигурин, 1996), что цистэктомия является ведущим методом лечения больных инвазивным и местнорас-пространенньш поверхностным РМП, однако по данным отечественной литературы и собственному опыту основным оперативным вмешательством при РМП является резекция мочевого пузыря. Неуклонный рост в России онкоурологической патологии, среди которой РМП занимает ведущее место (11,32 на 100000 населения в 1993 г.) делают, по мнению М.Ф.Поляничко (1997) определение стадии и выбор метода адекватной терапии РМП первостепенной задачей сегодняшнего дня.
Вопросам прогнозирования РМП посвящены только отдельные сообщения, в которых отмечается, что прогноз зависит от стадии опухолевого процесса, морфологической злокачественности и радикальности выполненной операции ( Ю.Г.Аляев, 1995). Комплексного подхода оценки факторов прогноза для РМП с высокой степенью достоверности мы в литературе не нашли, также, как нет научно обоснованного выбора объема лечебных мероприятий в зависимости от прогноза у каждого больного.
В связи с этим разработка комплекса достаточно простых и общедоступных критериев для прогнозирования течения РМП, не требующих больших дополнительных материальных затрат, является проблемой актуальной, способной реально улучшить результаты лечения рака мочевого пузыря.
Цель исследования. Разработать научно обоснованный индивидуальный подход в выборе объема хирургического и комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря на основании комплекса прогностических факторов.
Задачи исследования 1. Провести анализ результатов лечения инвазивного рака мочевого пузыря в Омском межрегиональном онкоурологической центре за последнее десятилетие. 2. Определить значение различных клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических факторов в прогнозе течения рака мочевого пузыря.
3. РІзучить значение иммуногистохимических, цитогенетических
и электронномикросопических маркеров в прогнозе биологиче
ской активности рака мочевого пузыря.
4. Разработать комплексный прогностический алгоритм для
персонификации программы лечебных действий.
-
Обосновать достаточную радикальность органосохраняющей резекции мочевого пузыря на основе индивидуальных факторов прогноза при комбинированном лечении инвазивного рака мочевого пузыря
-
Усовершенствовать антирефлюксную защиту кишечных резервуаров для предупреждения рефлюкс-калового пиелонефрита при артифициальном мочевом пузыре.
7. Модифицировать технологию формирования ректального
мочевого пузыря при выполнении органоуносящеи операции по
поводу местнораспространенного рака мочевого пузыря.
-
Изучить целесообразность выполнения симультанных операций у больных с сочетанной доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
-
Обосновать объем комбинированного и комплексного лечения рака мочевого пузыря на основе проспективного прогноза.
10. Провести метаанализ экономической, социальной и реаби
литационной эффективности индивидуального прогнозирова
ния течения инвазивного рака мочевого пузыря.
Научная новизна. Изучена заболеваемость раком мочевого пузыря в крупном Сибирском регионе за последнее десятилетие, определена устойчивая тенденция её к росту, боле выраженная, чем в целом по стране, что предопределяет поиск путей улучшения результатов лечения РМП для нашего региона весьма актуальным.
На большом клиническом материале изучена в комплексе роль клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических факторов прогноза течения рака мочевого пузыря.
Впервые определена закономерность цитогенетических аномалий при раке мочевого пузыря, заключающаяся в трисомии второй и седьмой пар хромосом, предопределяющих более аг-
рессивное течение. При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме клеток с плоскоклеточной метаплазией обнаружены грубые пучки волокон вокруг ядра, отличающиеся от изолированных тонофибрилл переходного эпителия. Плоскоклеточная метаплазия переходноклеточного рака детерминирует менее благоприятное клиническое течение. Впервые изучена прогностическая роль иммуногистохимического маркера фибронектина в проявлении биологических свойств опухолевого роста переходноклеточного рака. Установлено, что уменьшение содержания фибронектина в базальной мембране является тем ключем, который объясняет повышенную способность малигнизированных клеток к продвижению и инвазии.
На основе традиционных прогностических критериев и вновь предлагаемых иммуногистохимических и электронно-микроскопических маркеров сформулирован оптимальный унифицирующий алгоритм индивидуального прогнозирования, позволяющий максимально персонифицировать программу лечебных мероприятий.
Показано, что на основе индивидуального прогнозирования операцией выбора при РМП должна быть резекция с оптимальной неоадъювантной и адъювантной терапией.
Предложена новая модификация артифициального мочевого пузыря ввиде уретероилеосигмоанастомоза, обладающая несколькими ступенями антирефлюксной защиты, на Золее высоком уровне решающая проблемы клинического выздоровления, социальной и трудовой реабилитации.
Показано, что при местнораспространенном раке мочевого пузыря с прорастанием в сигмовидную кишку оправдано выполнение комбинированной операции с формированием ректального мочевого пузыря, обеспечивающего восстановление уродинамики, при емкости 300 мл., с удовлетворительной эва-куаторной функцией через 4 часа и оптимальных уродинамиче-ских показателях.
Разработаны показания, оптимизирована технология и отслежены непосредственные и отдаленные результаты симуль-
тайных операций при раке мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
На большом клиническом материале убедительно показано преимущество индивидуального планирования хирургического, комбинированного и комплексного лечения инвазивного РМП, обеспечивающее улучшение проспективных результатов лечения, экономию материальных средств и более высокий уровень социальной реабилитации пациентов.
Практическая значимость работы. Применение разработанного алгоритма прогнозирования течения инвазивного РМП унифицирует и рационализирует программу лечебных действий, определяет роль и последовательность хирургического, химио-терапевтического, лучевого и иммунокорригирущего методов лечения конкретного пациента.
Новые прогностические маркеры, полученные на основе иммуногистохимических, цитогенетических и электронномик-роскопических исследований, позволяют на более высоком уровне судить о биологической активности инвазивного РМП и индивидуализировать схему лечения.
Предложенная модификация интестинального артифици-ального мочевого пузыря позволяет снизить опасность ближайших послеоперационных осложнений, оптимально решить проблемы профилактики рефлюкс-пиелонефрита и социальной реабилитации.
Повышена резектабельность запущенного рака мочевого пузыря путем выполнения комбинированных вмешательств с оригинальной методикой мочеотведения ввиде ректального мочевого пузыря.
Доказано, что оптимальным для пациента при сочетанной патологии мочевого пузыря и предстательной железы в плане наименьшей психологической и физической травмы, является применение симультанных операций.
Представленные возможности комбинированного и комплексного лечения инвазивного РМП убедительно свидетельствуют о преимуществах оказания помощи в специализированных
онкоурологических центрах в сравнении с общей урологией, распологающей монохирургическим методом лечения.
Внедрение результатов в практику. В Омском онкологическом диспансере создано и успешно работает более 10 лет межрегиональное онкоурологическое отделение, где разработаны и используются в повседневной практике результаты исследования. Принципы комбинированного лечения и прогнозирования РМП внедрены в урологическом отделении Омской областной клинической больницы. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекции для студентов медико-профилактического факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов Центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований многократно докладывались на заседаниях областного общества урологов, Пленумах и съезде Всероссийского общества урологов, научно-практических конференциях в Омске, Кемерове, Челябинске, Томске, Иркутске, Ростове-на-Дону, Новосибирске, на съезде онкологов в Москве, всех конференциях онкоуро-логов России и стран СНГ (Обнинск, Москва), Европейском конгрессе по онкоурологии (Нидерланды, Роттердам, 1998).
Первичная апробация проведена на совместном заседании кафедр онкологии ФУВ, общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, детской хирургии, хирургии Центра последипломного образования, гистологии и эмбриологии человека Омской государственной медицинской академии с врачами Омского онкологического диспансера, урологических отделений области и города.
Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 54 печатных работы в научных сборниках регионального, федерального и международного уровня. Имеется рацпредложение по усовершенствованию способа деривации мочи после цистэк-томии.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 212 страницах машинописи, содержит 72 таблицы, 41 рисунок. Библиография включает 304 литературных источника, из которых 200 отечественных и 104 иностранных. Диссертация выполнена в классическом стиле.
![Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс]](/i/i/4593/205590.png "Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс] Антипин Евгений Станиславович")
