Введение к работе
Актуальность проблемы.
Частота развития острых хирургических заболеваний органов брюшной полости не имеет тенденции к снижению, составляя около 20 % (Савельев ВС 2001, Ермолов А С 2006)
Частота перфорации гастродуоденальньгх язв (ГДЯ) составляет около 10-15% ( Шуркалин Б К с соавт, 1999, Борисов АЕ с соавт, 2000) В последние годы отмечается рост числа больных с осложненными формами язвенной болезни, в том числе перфорацией По данным Афендулова С А (2006), количество перфоративных ГДЯ возросло на 10%, летальность в 2001 г составила 1,4%, а в 2004 г -4,7% Белорусские исследователи констатируют рост числа перфораций на протяжении 7 лет в 2,2 раза (Шиленок В М с соавт, 1999)
С появлением видеолапароскопии открылись перспективы
применения щадящих малоинвазивных методов в экстренной
хирургии По сообщениям ряда авторов, выполняющих
малоинвазивные операции при прободных язвах, получены хорошие непосредственные результаты при видеолапароскопическом ушивании (Ржебаев КЭ с соавт, 1998, Шуркалин Б К и соавт, 1999, Утешев Н С. с соавт, 2003)
Однако, несмотря на доказанные преимущества видеолапароскопических операций при прободных язвах, в силу объективных трудностей (Шуркалин Б К с соавт, 1999, Малков И С. с соавт, 2002) они применяются не всегда и только в некоторых лечебных учреждениях Объективные причины, сдерживающие широкое распространение метода в практическом здравоохранении, представляются следующим образом
Технические трудности при эндоскопическом наложении швов в периульцерозной зоне,
Отсутствие разработанных способов «механического шва» для ушивания перфорации,
Отсутствие разработанных технически простых способов тампонирования перфорации прядью сальника,
Технические трудности при эндоскопической санации брюшной полости
Решение поставленных вопросов имеет большое значение для научного обоснования более широкого использования методов видеолапароскопической хирургии в лечении такой распространенной патологии, как перфоративная язва
Острый аппендицит остается одним из наиболее
распространенных острых хирургических заболеваний, встречается у 1,5-6% населения и сопровождаетсяся высоким уровнем послеоперационных осложнений 5-13% и летальностью 0,1-0,3% (Кригер А Г с соавт , 1995, Седов В М с соавт , 1995, Кригер А Г с соавт, 2002)
Одним из путей улучшения результатов лечения больных с острым аппендицитом явилось распространение лапароскопической аппендэктомии, которая позволяет значительно снизить травматичность вмешательства, уменьшить число осложнений со стороны раны, предотвратить спаечный процесс в брюшной полости (Ситников В Н с соавт, 2002, Шапкин Ю Г с соавт, 2004)
Одной из основных причин, сдерживающих широкое распространение лапароскопических аппендэктомии, является относительная техническая сложность выполнения вмешательства, а также больший риск возникновения послеоперационных осложнений (Кригер А Г с соавт, 2002, Кочкин А Д с соавт, 2006, Wakczek Н et al, 1993)
До сих пор не определен оптимальный способ обработки культи червеобразного отростка Все авторы отмечают абсолютное превосходство аппендэктомии с использованием аппаратов типа Endo GIA-30, однако широкое распространение ограничено дороговизной аппарата (Желанное А М 1998, Long К Н et al, 2001)
До настоящего времени гнойный перитонит остается одним из самых
частых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии Средние
показатели летальности при распространенном перитоните удерживаются на
уровне 20-30% и не имеют существенной тенденции к снижению на
протяжении последних десятилетий (Шуркалин Б К, 2000, Гостищев В К с
соавт, 2002, Ерюхин И А, 2003) Перспективы улучшения результатов
лечения связаны с внедрением в клиническую практику новых стандартов
диагностики и лечения на основе принципов доказательной медицины
(Савельев В С с соавт, 1999, Лаберко Л А с соавт, 2005) В связи с этим
крайне актуальна проблема разработки и внедрения в клиническую
практику объективных количественных методов оценки
распространенности и выраженности воспалительных изменений брюшины, что позволит объективизировать лечебную тактику
Новые технологии в видеолапароскопии открывают широкие возможности в хирургии неотложных состояний, в том числе в лечении распространенных форм перитонита (Малков И С с соавт, 2002, Шаповальянц С Г с соавт, 2003) В тоже время лапароскопическая санация брюшной полости при перитоните представляет определенные трудности, что обусловило необходимость
конструирования ирригационно-аспирационньїх устройств нового поколения (Малков И С с соавт, 2002)
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с острой патологией органов брюшной полости путем разработки и внедрения технически простых, надежных устройств и способов видеоэндоскопического оперирования, объективизации оценки распространенности и стадии перитонита
Задачи исследования:
-
Разработать пружинистые клипсы для механического ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы
-
В эксперименте и клинике изучить особенности заживления механического кишечного шва, наложенного пружинистыми клипсами
-
Разработать устройство для ушивания перфоративной язвы узловыми швами с помощью хирургических нитей
-
Разработать способы лапароскопического тампонирования перфоративной пилородуоденальной язвы прядью сальника
-
Разработать устройство для лапароскопической аппендэктомии
-
В эксперименте и клинике изучить возможность и эффективность применения латексного кольца для лигирования основания червеобразного отростка
-
Разработать устройство для эффективной санации брюшной полости при перитоните
-
Разработать программное обеспечение и обучить нейронную сеть выделению признаков перитонита с последующей количественной оценкой распространенности и тяжести процесса
Научная новизна.
-
Разработана и изготовлена пружинистая клипса для формирования механического шва на стенках полых органов
-
На основании изучения механических свойств стенок органов желудочно-кишечного тракта определены технические характеристики пружинистой клипсы
-
В эксперименте изучены морфологические изменения тканей в области шва пружинистыми клипсами
-
Доказана механическая прочность и герметичность шва с использованием пружинистых клипс
-
Доказана целесообразность использования в клинике пружинистых клипс для лапароскопического ушивания перфорации пилородуоденальной язвы
-
Разработаны способы лапароскопической тампонады перфорации пилородуоденальной язвы прядью сальника
-
Изучены процессы заживления при использовании эндоклипсы для фиксации нити на поверхности кишки
-
Разработано устройство для лапароскопической аппендэктомии
-
В эксперименте изучено заживление культи червеобразного отростка при лигировании его латексным кольцом
10 Разработана и доказана высокая эффективность аспирационно-
ирригационной насадки для лапароскопической санации брюшной
полости при перитоните
-
Создана самообучающаяся нейронная сеть, способная на основании анализа изображения серозных поверхностей брюшной полости определить распространенность и выраженность воспалительных изменений
-
Доказана достоверность и эффективность метода компьютерной оценки распространенности и стадии перитонита
Практическая значимость работы.
1 Способ механического шва пружинистыми клипсами
устраняет технические трудности, связанные с интракорпоральным
швом, и, таким образом, сокращает продолжительность операции
-
Детальная разработка технологии лапароскопической тампонады перфоративной пилородуоденальной язвы прядью сальника дает возможность выбора одного из вариантов способа в зависимости от операционной ситуации, при размерах перфорации более 0,5 см
-
Использование устройства для эндохирургического наложения узловых швов облегчает прошивание в периульцерозной зоне
-
Способ фиксации нити эндоклипсой, на поверхности полого органа исключает необходимость завязывания сложных и ненадежных узлов и упрощает выполнение операции
-
Использование устройства для лапароскопической аппендэктомии позволяет уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений и сократить продолжительность операции
-
Лигирование основания аппендикса латексным кольцом исключает возможность прорезывания стенки отростка
-
Предлагаемая насадка для санации брюшной полости повышает эффективность лапароскопической санации при перитоните,
благодаря чему количество остаточных жидкостных скоплений уменьшается в 2 раза
8 Оценка распространенности и стадии перитонита программой «Перитонит контроль» является объективной, выраженной в баллах, что позволяет выбрать оптимальную интра- и послеоперационную тактику лечения
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений Тульской городской больницы скорой медицинской помощи им ДЯ Ваныкина, МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», ГУЗ ТО Тульская областная больница, НУЗ «Отделенческая больница на ст Тула ОАО РЖД»
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1 При проведении эндоскопических операций шов
пружинистыми клипсами технически прост в исполнении и не менее
надежен, чем узловой
2 Для устранения перфораций язв диаметром более 0,5см
оптимальным является тампонирование отверстия прядью сальника
-
Нить, удерживающая прядь сальника в перфоративном отверстии, может быть надежно фиксирована на поверхности полого органа с помощью эндоклипсы, установленной в поперечном направлении
-
Устройство для лапароскопической аппендэктомии является многофункциональным и позволяет уменьшить число осложнений во время и после операции
-
Универсальное устройство для промывания и осушивания брюшной полости значительно повышает эффективность её санации, за счет возможности трансформации рабочей части
-
Система «Перитонит контроль» работая в режиме реального времени, на основании математического анализа ряда признаков изображения дает объективную бальную оценку распространенности и выраженности воспалительных изменений брюшины
Апробация работы.
Основные материалы работы доложены и обсуждены на
Международном конгрессе "Эндоскопическая хирургия" (Москва, 1995),
Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва 1997),
Всероссийской конференции хирургов «Современные
проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, сентябрь 2003),
Российской научно-практической конференции и пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов (Омск 2005),
IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва 2006), устный доклад удостоен первой премии,
Всероссийской конференции «Системные проблемы надежности качества, информационных и электронных технологий в инновационных проектах» (Москва-Сочи 2006),
Всероссийской конференции «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи 2006),
X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва 2007),
XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва 2007),
XV Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (Греция, Афины 2007), постерный доклад отобран в числе десяти лучших
Публикации.
По теме работы опубликовано 34 печатные работы (из них 9 в центральной отечественной печати, в том числе 4 патента на изобретения)
Объем и структура диссертации.
