Введение к работе
Актуальность темы. Проблема инородных тел толстой кишки является весьма актуальной в абдоминальной хирургии. Распространение данной патологии среди населения обусловлено бытовыми и медико-социальными факторами, в результате которых инородные тела проникают в организм человека. По данным, литературы, большинство исследователей занималось в основном изучением инородных предметов, локализующихся в верхних отделах пищеварительного канала (Н. С. Мазченко, 1967; Ш. А. Гулордава, А. С. Коф-кин, 1969; Б. М. Кубланов, 1970; В. Е. Гранкин, 1975; Б. Щ. Шехтман, 1975; В. 3. Маховсклн, Б. В. Кириллов, 1980; В. Г. Борозна, 1986; С. Г. Павленко, 1987). В то же время исследованию особенностей клиники, диагностики и профилактики осложнений инородных тел толстой кишки, являющихся не менее важным для практического здравоохранения, уделено значительно меньшее внимание.
Инородные предметы толстой кишки чаще встречаются у лиц молодого, работоспособного возраста, что свидетельствует о большой медико-социальной значимости данной проблемы. Кроме этого, в последние годы отмечается рост проктологическпх заболеваний, требующих оперативных вмешательств на прямой кишке с использованием шовного материала, являющегося инородным предметом для организма. Проводимые же операции на органах брюшной полости способствуют развитию спаечного процесса, при котором движение инородных тел по пищеварительному каналу затрудняется. Важные и до конца нерешенные вопросы касаются многих сторон проникновения, образования н мигрирования инородных предметов в организме. Остаются недостаточно изученными изменения, происходящие в самих инородных телах, а также их влияние на окружающие ткани и организм в целом.
Нередко при инородных телах толстой кишки развиваются грозные осложнения '(пенетрация, перфорация, кишечная "непроходимость, кровотечение), ухудшающие результа-
ты лечения, приводящие к инвалиднзации и летальным исходам (А. Я; Яремчук, В. Б. Короленко, 1987; В. Н. Бу-ценко, Б. Н. Д'жёрелёт/Bi Б. Ахромеев, 1989;; Н. Эрешов'и соавт., 1989; А. М. Мукарамов, 1991). По данным А. А.;Дубровского н соавторов (1977), "перфорация инородными предметами встречается чаще толстой кишки (33,8%), чем желудка (15,5%). Поэтому возникает необходимость в разработке своевременной и правильной тактики лечения данной патологии и развившихся осложнений.
Внедрение в практическое здравоохранение в течение последнего 20-летия фиброскопов, использование их для выполнения менее травматичных хирургических вмешательств, в том числе и для удаления инородных тел, требует четкого определения показаний к удалению инородных предметов с помощью эндоскопической аппаратуры, разработки и совершенствования применяемых при этих манипуляциях приспособлений. Важным является определение, критериев правильного выбора вида оперативного вмешательства, тактики ведения послеоперационного периода и профилактики у этого контингента оперированных гнойно-воспалительных осложнений.
В медицинской литературе имеются сообщения о применении современных видов энергий (лазеро-, магнито- и магнитол азеротерапия) для реабилитации" хирургических больных (О. К- Скобелкин, Е. И. Брехов, 1980; В. Н. Кошелев, 1982: А. К- Полонский и соавт., 1984; Г. И. Дуденко, 1987, 1990). Исследования показали, что лазерное излучение и магнитные поля определенных параметров оказывают про-тивоотечное, противовоспалительное, иммуностимулирующее и антимикробное действия (А. М. Демецкий и соавт., 1987; М. Г. Кутяков, В. Ф. Зонов, А. В. Зонов, 1989; Ю. А. Мацяк и соавт., 1989). Однако отсутствуют работы по применению п послеоперационном периоде низкоинтенсивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных на толстой кишке, что является основанием для изучения данного вопроса.
Одной из причин неудовлетворительных результатов хирургических операций на толстой кишке могут быть тактические и технические ошибки при выполнении оперативных вмешательств. Совершенствование техники операций может осуществляться несколькими путями, в том числе — при использовании тренажеров и фантомов. Однако существующие устройства не дают возможности проводить обучение . технике-оперативных вмешательста на толстой кишке,'.'"что;
позволило сделать вывод о необходимости дальнейших разработок тренажеров и фантомов для освоения практических навыков в проктологии. .
Исходя из вышеизложенного, инородные тела толстой кишки являются актуальной, сложной и многоплановой хирургической проблемой, решение которой должно включать уточнение этиопатогенеза, классификации, изучение вопросов профилактики, клиники, диагностики, адекватного лечения и прогнозирования продвижения инородных тел в организме.
Целью настоящего исследования явилось этиопатогенетн-
ческое обоснование, экспериментальная разработка и вне
дрение в клиническую практику новых методов, устройств
и приспособлений для лечения инородных тел толстой киш
ки, направленных на раннюю, рациональную, с максималь
ным сохранением функции того или иного отдела кишечника,
медицинскую и социальную реабилитацию этой группы
больных. - .
Задачи исследования:
-
Исследовать механизмы проникновения инородных тел в толстую кишку и возможность их перемещения по желудочно-кишечному тракту.
-
Изучить вопросы образования и изменения инородных тел в толстой кишке, выработать мероприятия по их профилактике.
-
Теоретически обосновать и разработать способ прогнозирования изменений инородных тел в толстой кишке:
разработать средства технической реализации способа;
экспериментально обосновать выбор оптимальных параметров исследования, обеспечивающих адекватность оценки изменения инородных тел;
. — изучить взаимовлияние инородных тел и среды пребывания;
— разработать ускоренный способ прогнозирования из-,
менений инородных тел. в толстой кишке.
-
Объективизировать раннюю диагностику инородных тел толстой кишки и их осложнений .путем .анализа клинических данных, результатов дополнительных исследований, включающих рентгенологические, эндоскопические и функциональные методы. - -
-
Разработать дифференцированный подход к лечению данной патологии и провести его клиническую оценку.
-
Изучить-влияние разработанных устройств и приспособлений-на общие результаты .лечения больных с данным" видом патологии.
Научная новизна. Впервые на базе отечественного лабораторного оснащення .при минимальных финансовых затратах разработан ускоренный способ -прогнозирования изменений инородных-тел-в толстой кишке, позволяющий также в течение 2-х часов дать заключение об изменениях металлических инородных тел в других областях организма (а. с. N 1675761). Перспективой развития данного способа является его использование'В медицине для оценки пригодности материалов к имплантации.
При помощи комплекса физических, физиологических,
^морфологических методов изучено взаимовлияние инород
ных тел и тканей:- : .
подтверждена общебиологическая закономерность реакции тканей на инородные тела, в частности толстую кишку, для которой эта закономерность показана впервые;
установлено, что на характер изменения инородных тел, находящихся в желудочно-кишечном тракте, влияют химический состав среды (ее рН), длительность пребывания и наличие активных ферментных систем; доказано, что общая реакция организма па инородные тела определяется их местом локализации и химическим составом.
Впервые разработаны способы моделирования инородных тел толстой кишки, позволяющие изучать в динамике происходящие в организме изменения, а также устройства и приспособления для осуществления этой задачи (р. п. № 38/91, № 40/91, № 69/91, № 37/91).
На основе комплексной оценки результатов дифференцированного лечения инородных тел толстой, кишки, и их осложнений выработаны показания к способам л срокам.удаления инородных предметов данной локализации. Дана оценка рентгенологических и эндоскопических .методов диагностики инородных тел толстой кишки. Для определения параметров магнитных полей, оказывающих воздействие на измененные органы и ткани, локализующиеся на значительном расстоянии от источника воздействия, впервые предложен фантом (отраслевое р. п. № 1065 по МЗ Украины).
Впервые в нашей стране разработаны и применены в учебном процессе специальные технические средства;
устройства для моделирования оперативных. вмешательств на толстой кишке (а. с. Л' 1661824) и желудке (положительное решение ВНИИГПЭ по заявке № 4923219/14) позволяющие улучшить теоретическую подготовку студентоЕ и повысить 'наглядность учебного процесса; -.
тренажер для отработки знаний по оперативной про ктологии (положительное решение по заявке N 4884578/14)
позволяющий осуществлять самостоятельный контроль за правильностью изученного материала;
— медицинские тренажеры для обучения технике опе
раций на слоях передней брюшной стенки її при наложении
колрстомы (положительное решение по-заявке №-4904133/14)
и..при . грыжесечениях- (положительное" решение по заявке
№ 4941193/14). Последние устройства позволяют отработать
практические навыки в условиях учебного класса.
Практическая значимость. В процессе работы по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики инородных тел толстой кишки и их осложнений разработаны и внедрены в клиническую практику:
устройства для совершенствования диагностики инородных тел толстой кишки и их осложнений: игла с ограничителем (р. п. № 673/77), устройство для ирригографии, электрод для реоректографии (р. п. № 48/87), штатив для фиброколоноскопии (отраслевое р. п. № 290 по МЗ Украины);
способы и приспособления для эндоскопического извлечения инородных тел ив толстой кишки: устройство для удаления полипов и инородных тел (р. п. № 3/90), способ удаления остроконечных инородных тел из толстой кишки (р. п. № 8/91), приспособление и способ извлечения инородных тел из желудочно-кишечного тракта (р. п. № 9/91), шприц для эндоскопических манипуляций (р. п. № 45/91);
инструментарий и приспособления для проведения про-ктологических операций: скальпель с подвижной режущей частью (р. п. № 63/86), навесной стол-приставка для про-ктологических операций (р. п. № 74/88), устройство для крепления подставки, удерживающей нижнюю конечность (отраслевое р. п. по МЗ Украины № 928), устройство для крепления флаконов (р. п. № 1626/85), электроотсос с фиб-роволоконным трансиллюминатором (отраслевое р. п. № 662 по МЗ Украины), устройство для эвакуации содержимого из полостей организма (р. п. N 10/91);
— методики профилактики и лечения интра- и после
операционных осложнений, а также приспособления для их
осуществления: передвижное комбинированное устройство
для лазеротерапии (р. п. № 21/87), универсальное устрой
ство для фокусеровки лазерного луча (р. п. № 70/87), способ
остановки кровотечения из крестцово-копчиковых вен (отрас
левое р. п. № 902 по МЗ Украины), способ профилактики ґной-
но-воспалительных параколостомических осложнений (р. л.
№ 66/89), сменная прокладка для излучателя аппарата
. МИО-1.(р. п. №№/90), зонд с магнитной вставкой (р. п.
.--- 7
№ 2/90), способ формирования самоудерживающего противоестественного заднего прохода (р. п. № 11/91);
— медицинские тренажеры для обучения технике оперативных' вмешательств и повышения наглядности учебного процесса.
Впервые разработано устройство для управляемой ко-лостомы (а. с. № 1496784) на принципиально новой основе, позволяющее улучшить медицинскую реабилитацию больных с колостомами путем регуляции отхождения газов, а также обтуратор для колостомы, содержащий газопоглотитель (р. п. № 51/89) и испытательный стенд для обтуратора колостомы (р. п. № 58/89).
Внедрение в клиническую практику разработанных принципов ранней диагностики, обоснованных методов хирургического, физиотерапевтического и медикаментозного лечения больных с инородными телами толстой кишки способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений с 54% до 27%, летальных исходов — до 4,2%. Сократилось среднее пребывание больных в стационаре на 3,5 койко-дня, достигнута стойкая медицинская и социальная реабилитация данного контингента больных.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены на: VIII съезде хирургов Белоруссии (Минск, 1979), научной конференции хурур-гов Украины (Харьков, 1981), Всесоюзной конференции с международным участием «Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта» (Москва, 1989), международной конференции «Язвенные поражения желудочно-кишечного тракта» (Днепропетровск, 1992), Украинских научно-практических конференциях «Металлургия и коксохимия» (Днепропетровск, 1989, 1991), 2-м съезде гастроэнтерологов Украины (Днепропетровск, 1989), Всесоюзных семинарах и конференциях по применению магнитных полей в биологии и медицине (Ленинград, 1986; Адлер, 1988; Ростов-на-Дону, 1989), конференциях врачей Днепропетровской области (1983, 1988, 1989)', 12—-14 конференциях молодых ученых Днепропетровского медицинского института (1980, 1981, 1983), научной сессии медицинского института (Днепропетровск, 1988), заседаниях Днепропетровского областного (1979, 1991) и Дне-продзержинского городского (<Ш87) хирургических обществ.
Диссертация апробирована на совместном заседаний кафедр хирургических болейней № 1 и № 3, госпитальной хирургии Днепропетровского медицинского института 6 мая 1992 года.
Публикации по теме диссертации. По материалам дис-
сертации опубликовано 40 научных работ, в том числе монография — 1; статей в центральных-журналах — 11; сборниках и трудах съездов, конференций, совещаний: всесоюзных — 6, республиканских — 7. Материалы диссертации опубликованы в монографии «Инородные тела у человека» (Киев, «Здоровье», 1991, 232 с), а также 4 информационных письмах, утвержденных МЗ Украины и РПК «Хирургия». Опубликованы методические рекомендации для врачей «Вра-чебно-трудовая экспертиза при хронических заболеваниях толстой кишки и параректальной области неопухолевого ге-неза» (1992), 2 методических рекомендаций для студентов: «Методика выполнения некоторых практических навыков» (1980), «Основные симптомы и диагностические пробы при хирургических заболеваниях» (1981).
По материалам диссертации получено 9 авторских свидетельств и положительных решений на изобретения, 29 удостоверений на рационализаторские предложения, из них 5— отраслевые (по МЗ Украины).
Объем и структура диссертации. Работа написана на 319 страницах машинописи, состоит из введения, 6 специальных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (386 источников, из которых 280 отечественных и 106 иностранных работ), приложения. Работа иллюстрирована 98 рисунками и графиками, 22 таблицами, 22 выписками из медицинских карт стационарного больного.
Внедрение в практику. Практические рекомендации, основанные на полученных результатах, разработанные устройства, приспособления и методы внедрены в клиническую практику ряда учреждений, в том числе областной клинической больницы им. Мечникова, 4, 6, 12 городских больниц г. Днепропетровска, областного и городского проктологи-ческих центров, городской больницы скорой медицинской помощии г. Днепропетровска. Ряд разработок внедрен в повседневную практическую работу хирургических отделений городов Днепропетровской (гг. Днепродзержинск, Верхне-днепровск, Павлоград), Запорожской (г. Васильевка), Харьковской (дорожная больница г. Харьков) областей. Установленные закономерности внесены в циклы лекций н практических занятий для студентов 3—6 курсов на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии Днепропетровского медицинского института, кафедре общей хирургии Харьковского медицинского института, используются для повышения квалификации врачей в городском эндоскопическом и проктологическом центрах (г.Днепропетровск).
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Клинические особенности, принципы ранней диагностики инородных тел и развивающихся при них осложнений.
-
Классификация инородных тел и путей их проникновения в толстую кишку.
-
Выявленные закономерности изменения организма и окружающих инородные тела тканей, а также изменения инородных тел в результате воздействия на них секретов и ферментативных систем внутренних органов.
-
Усовершенствованные способы хирургического лечения инородных тел толстой кишки, уменьшающие опасность развития осложнений, устройства и приспособления, защищенные авторскими свидетельствами и удостоверениями на рационализаторские предложения.
-
Патогенетически обоснованные способы профилактики, пути снижения частоты осложнений и летальных исходов для достижения стойкого медико-социального реабилитационного эффекта.
