Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные подходы к применению глюкокортикостероидов в хирургии
Глава II. Материал и методы исследований 43
Глава III. Экспериментальное обоснование интравитреального введения кеналога после витреоретинальной хирургии 74
Глава IV. Интравитреальное введение кеналога в витреоретинальнойхирургии пролиферативной диабетической ретинопатии .117
Заключение 129
Выводы 140
Список литературы
- Современные подходы к применению глюкокортикостероидов в хирургии
- Экспериментальное обоснование интравитреального введения кеналога после витреоретинальной хирургии
- Интравитреальное введение кеналога в витреоретинальнойхирургии пролиферативной диабетической ретинопатии
Введение к работе
Несмотря на значительные успехи витреоретинальной хирургии (ВРХ) за последние 10 лет, в современной литературе продолжают появляться сообщения об осложнениях, связанных с данными оперативными вмешательствами. Наиболее серьезным из них является пролиферативная витреоретинопатии (ПВР), которая может развиваться в авитреальном глазу и приводить к повторному формированию разрывов сетчатки и развитию ее тракционной отслойки [29, 93, 94, 126, 127, 134, 161, 166]. ВРХ является одной из причин развития ПВР, и, в частности, передней пролиферативной витреоретинопатии (ППВР) с субатрофией глазного яблока, полной потерей его зрительных функций, а порой и развитием вялотекущего увеита, приводящего к энуклеации глаза. Повторная ВРХ зачастую оказывается бессильной, и порой усугубляет течение пролиферативного процесса [94].
Попытки предотвратить это осложнение путем усовершенствования техники оперативных пособий, применением силиконового масла, газообразных и жидких перфторуглеродов не решили эту проблему [93, 94]. По данным различных авторов, развитие ПВР после ВРХ составляет от 7 % до 35 % случаев [15, 100, 126, 127].
Основу развития ПВР составляет избыточная пролиферация, которая в свою очередь представляет собой гиперергический ответ на затяжной послеоперационный воспалительный процесс [14]. Торможение послеоперационного воспаления является одной из наиболее актуальных проблем в современной офтальмологии [40, 126, 127]. В настоящее время все большее количество исследователей приходит к выводу, что наряду с совершенствованием техники витреоретинальной хирургии, необходимо применение интенсивной противовоспалительной терапии, позволяющей существенно снизить выраженность последнего [29, 80, 93, 155]. Наиболее эффективной и широко используемой группой противовоспалительных препаратов в офтальмологии являются глюкокортикостероиды (ГКС) [51, 63, 73]. Вследствие многообразия действия, глюкокортикостероиды оказывают угнетающее воздействие на все фазы воспалительного процесса [73]. Это обусловило применение препаратов данной группы для лечения и профилактики пролиферативной витреоретинопатии [102, 124, 125, ПО, 111, 112, 127, 155].
Для эффективного лечения патологии заднего отдела глаза ГКС давно и широко применяют в виде местных перибульбарных (парабульбарных, и субтеноновых) инъекций.
С тех пор как Machemer R. в начале 80-х годов прошлого столетия впервые предложил интравитреальное введение глюкокортикостреоидов, данный способ введения препаратов находит все более- широкое распространение. Введение препарата непосредственно в витреальную полость имеет ряд преимуществ, связанных с увеличением его внутриглазной концентрации, более длительным влиянием непосредственно на очаг поражения HV значительным- уменьшении системного побочного влияния препарата [147, 175].
В последнее время, в офтальмологии наблюдается повышенный интерес к.такому представителю глюкокортикостреоидов как триамцинолона ацетонид (ТА). В- зарубежной и отечественной литературе все чаще появляются сообщения- об интравитреальном введении данного препарата.
Пролонгированность и многообразие действия триамцинолона (противовоспалительное, противоотечное, антипролиферативное, антиангиогенное) послужило основанием для его интравитреального введения при глазных заболеваниях сопровождающихся рефрактерным отеком и неоваскуляризацией сетчатки и хориоидеи [2, 6, 7, 49, 136, 148, 149, 150, 151, 152,Л53, 154, 155, 173, 174]. Несмотря на то, что триамцинолон применяется в ходе ВРХ в качестве диагностического средства для визуализации структур стекловидного тела, в литературе нами не обнаружено сведений об эффективности интравитреального применения триамцинолона в качестве лечебного средства после витреоретинальных хирургических вмешательств (ВРХ). Актуальность проблемы и отсутствие данных по этому вопросу сделали его предметом нашего исследования.
Инъекционной формой триамцинолона ацетонида, представленной на отечественном фармакологическом рынке является препарат "Кеналог", который, помимо действующего вещества (непосредственно ТА) содержит консервант - бензиловый спирт и стабилизаторы. Наиболее часто используемая в клинике доза кеналога при интравитреальном введении составляет ОД мл (4 мг ТА). Кеналог не имеет специальной формы для интравитреального введения, и, в последнее время в. литературе появились противоречивые сообщения относительно негативного влияния препарата на интраокулярные структуры при данном пути введения препарата. Побочное влияние данного лекарственного средства связывают с гипертензиогенным [23, 36, 111, 113, 1Г4, 187, 188], катарактогенным [36, 123, 136, 190] и ретинопатическим [183, 202, 217] действием активного» вещества и нейротоксическим действием консерванта [144,179, 183,203].
При этом, в литературе нами не обнаружено сведений о. биологическом действии препарата на структуры и функцию авитреального глаза.
В связи- с нерешенностью данной проблемы, мы сочли целесообразным посвятить наше исследование проблеме изучения не только эффективности применения кеналога после ВРХ, но и безопасности интравитреального введения препарата после данного хирургического вмешательства.
Современные подходы к применению глюкокортикостероидов в хирургии
Елюкокортикостероидные гормоны (кортикостерон, кортизон; гидрокортизон? (кортизол) образуются из холестерина в пучковой; зоне коркового вещества надпочечников [16]. Они играют ведущую роль в адаптационных реакциях организма: Иод воздействием глюкокортикостероидов (ЕКС) изменяется скорость и направленность обменных процессов; что составляет сущность адаптации [71]. Выделение глюкокортикоидов стимулируется; адренокортикотропным гормоном гипофиза; в свою очередь активизирующимся релизинг-фактором гипоталямуса. Рёгуляцияюсуществляется;по механизму обратношсвязи.
Елюкокортикоиды, интенсивно метаболизируютсяїтканямиитолько2% в неизменном виде экскретируется с мочой. Биотрансформации ЕКС подвергаются!преимущественно в печени почках и некоторых других тканях [19, 23].
Лечебный эффект глюкокортикостероидов впервые открыл Hench P.S., который в 1929 году обратил внимание на улучшение теченияревматоидного артрита в период заболевания; желтухой; а в 1948 году описал благотворный; эффект адренокортикотропного гормона. (АКТЕ) и кортизона; в лечении данного заболевания. В дальейшем, Woods АС в 1950 г. впервые выявил: " иммунный механизм влияния ЕКС на воспалительную реакцию [216];
К синтетическим аналогам природных, глюкокортикостероидных гормонов относятся следующие производные кортизона и гидрокортизона (по увеличению их глюкокортикоидной активности) - метилпреднизолон, преднизолон, параметазон ацетат, триамцинолона ацетонид, дексаметазон, бетаметазон. Более, быстрый и интенсивный терапевтический эффект синтетических препаратов объясняется высоким их сродством к альбумину плазмы и меньшей способности образовывать биологически неактивный транскортин-стероидный комплекс. Связанные с белками крови всего на 60 -70 %, синтетические ГКС имеют значительно большую свободную проникающую в ткани фракцию. Кроме того, содержащие фтор и метальную группу неприродные глюкокортикостероидные гормоны более активны в связи с более низкой чувствительностью к метаболической деградации [19, 23,24].
Глюкокортикостероиды оказывают широкий спектр физиологических эффектов на организм. Действие ГКС на белковый обмен проявляется антианаболическим и катаболическим эффектом. Под влиянием ГКС усиливается и жировой катаболизм. Изменение жирового обмена выражается в задержке мобилизации жира из депо [8, 12, 13, 42, 43]. Более ярко проявляется действие гормонов этой группы на углеводный обмен. Они стимулируют образование углеводов из неуглеводных предшественников и тормозят использование глюкозы тканями. Возникающая гипергликемия характеризует стероидный диабет. Стероидный диабет обычно исчезает после отмены препаратов, но у людей с предиабетом стероиды могут стимулировать развитие истинного диабета в связи с перевозбуждением, истощением и подавлением активности В-клеток островковой ткани поджелудочной железы (инсулярного апппарата) из-за гипергликемии и увеличением образования белков, связывающих инсулин в плазме крови [8,12,19, 23, 42, 43].
С помощью стероидных гормонов получена возможность активно вмешиваться во многие патологические процессы, существенным образом изменяя их течение. Это поставило глюкокортикостероиды. в ряд ценных сильнодействующих веществ, особенно незаменимых при воздействии на воспалительные и аллергические процессы [14, 63, 73]. Вследствие многообразия действия, ГКС оказывают угнетающее воздействие на все фазы воспалительного процесса и аллергические реакции как немедленного, так и замедленного типа [14, 23, 24]. Глюкокортикостероиды обладают сильным противовоспалительным, десенсебилизирующим и противоаллергическим действием, что обусловливает их широкое применение при лечении ряда заболеваний.
Механизм действия глюкокортикостероидов, согласно общей концепции действия всех стероидов, в основном базируется на общей схеме Ф. Джакоба и Д. Моно и достигается путем регулирования активности некоторых генов-- с изменением синтеза определенных белков. Например; в клетках лимфоидной ткани FKC способствуют синтезу белка микрокортина тормозящего активность фосфолипазы А2, что угнетает синтез арахидоновой кислоты из фосфолипидов. В результате угнетается» синтез продуктов циклооксигеназного (простогландинов) и липооксигеназного ряда (лейкотриенов) [19, 64].
Противовоспалительный и противоаллергический эффекты, связаны с угнетением высвобождения- эозинофилами медиаторов воспаления, уменьшением числа циркулирующих базофилов,и количества тучных.клеток, торможения высвобождения из сенсебилизированных тучных клеток- и базофилові гистамина, гиалуронидазы со стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосомальных) и задержкой процесса экссудации; подавления развития- лимфоидной и соединительной ткани; снижения количества Т- и В-лимфоцитов; снижения чувствительности эффекторных клеток к медиаторам аллергии, угнетения антителообразования [8]. Иммуносупрессивное действие обусловлено воздействием на все этапы иммунного ответа и, прежде всего, на клеточные иммунные реакции в виде тормозящего влияюшна Т-лимфоциты, В-лимфоциты и макрофаги [37].
В отличие от других противовоспалительных средств у FKC наиболее четко выражено антипролиферативное действие. Глюкокортикостероиды угнетают пролиферацию фибробластов, синтез ими коллагена и образование рубцовой ткани [14, 210, 211, 212].
Противоотечное действие обусловлено также ингибирующим действием на секрецию гликозаминогликанов, уменьшением проницаемости капилляров и снижением количества тучных клеток, что при наличии воспаления задерживает процессы экссудации [9, 206]. Таким образом, глюкокортикостёроиды обладают следующими эффектами [24]: стабилизация клеточных мембран тучных клеток; уменьшение проницаемость капилляров; стабилизация ;мембранлизосом(антиэкссудативный эффект); антипролиферативное и иммунодепрессивное действие; торможение экспрессии; генов кодирующих синтез белков, участвующих в развитии воспаления.
Глюкокортикостёроиды широко применяются в различных областях медицины; Они? заняли одно из ведущих мест в арсенале активных средств лечения воспалительных, аллергических, аутоиммунных ш других, заболеваниш Учитывая особенности: действия; FKG в клинике внутренних, болезней; их- наиболее: широко назначают при ; заболеваниях, проявляющихся дезорганизацией соединительной? ткани, аутоагрессивных процессах, бронхиальной астме, патологии; лимфоидной ткани, серозных; воспалительных процессах, хроническом активном гепатите, нефритах для иммуносупрессивного и десенсибилизирующего эффекта [8; 12];
Показания к применению РКЄ постоянно расширяются; Широкое применение FKG получили не только; в клинике внутренних болезней; ной Bt хирургической практике; Являясь одним из основных звеньев в.механизме адаптации организма: к оперативному вмешательству, FKG широко применяются в качестве неотложной терапии при таких патологических состояниях у хирургических больных как вызванная;хирургическим стрессом острая; адренокортикальная недостаточность, шок и острая; кровопотеря [8І 12,13,34,60,63,69,97].
Экспериментальное обоснование интравитреального введения кеналога после витреоретинальной хирургии
Оценка безопасности интравитреального введения кеналога после витреоретинальной хирургии была выполнена на 6 группах животных. Каждая группа включала по 10 глаз (5 кроликов).
В контрольных 1 и 2 группах интравитреально инъецировали сбалансированный солевой раствор (BSS) или заполняли им стекловидную камеру (СК), замещая иссеченное стекловидное тело (СТ) после субтотальной витрэктомии (ВЭ). В экспериментальных 3, 4, 5 и 6 группах в стекловидное тело или в стекловидную камеру авитреального глаза сразу после операции вводили 0,1 мл официнальной формы препарата "Кеналог" (4 мг триамцинолона ацетонида) или аналогичную дозу кеналога без консерванта.
В данной главе изложены результаты исследования побочного влияния официнальной формы препарата "Кеналог" вводимого в стекловидную камеру витреального и авитреального глаза (1-4 группы). Каких-либо изменений преломляющих сред глаз экспериментальных животных до операции выявлено не было.
На протяжении всего периода исследования животных 1-ой (после инъекции BSS в стекловидное тело (СТ), 3-ей (инъекции кеналога в СТ) и 4-ой групп (после витрэктомии (ВЭ) и введния в стекловидную камеру (СК) кеналога) нами не зарегистрировано каких-либо заметных изменений со стороны внутренних структур глазного яблока. Роговица оставалась прозрачной, с блестящей и ровной поверхностью. Передняя камера была равномерной, средней глубины; влага передней камеры - прозрачной. Во всех случаях сохранялась реакция зрачка на свет, а также обычные цвет и структура радужной оболочки (рис. 16, 17). Хрусталик оставался прозрачным у всех животных, несмотря на оседание кристаллов триамцинолона ацетонида (ТА) на заднюю капсулу хрусталика в двух случаях (рис. 18).
Каких-либо очаговых изменений со стороны сетчатки и зрительного нерва, которые можно было бы трактовать как результат побочного действия кеналога, мы также не наблюдали. Офтальмоскопическая картина глазного дна соответствовала нормальной для данного вида животных (рис. 19).
Большое увеличение щелевой лампы, сильное освещение и широкая световая щель во всех случаях позволяли четко визуализировать уменьшающееся со временем диффузное осаждение кристаллов ТА на волокнах СТ в виде белых мелкоточечных поблескивающих включений или их компактные скопления в виде небольших глыбок (рис. 20). Признаков воспалительной реакции на 1-ые и последующие сутки в 1 и 3 группах (после интравитреальной инъекции BSS или кеналога) нами не отмечено. Единичные локальные субъконъюнктивальные послеоперационные кровоизлияния в этих группах рассасывались в течение 3-7 суток. Каких-либо других изменений в тканях глаза не визуализировались.
В отличие от 2-ой группы животных (после ВЭ без введения кеналога) в 4-ой группе (после ВЭ с введением кеналога) какой-либо заметной воспалительной реакции со стороны прооперированных глаз нами не отмечено уже к концу 1 суток исследования. Данное различие с контрольной 2-ой группой мы связываем с противовоспалительным действием препарата.
В одном случае, во время инъекции кеналога после ВЭ, произошло повреждение хрусталика инъекционной иглой (рис. 21). Этот глаз не был включен в эксперимент из-за прогрессирующего помутнения хрусталика, что не позволяло визуализировать детали глазного дна.
Введенный интравитреально кеналог животным 3-ой группы представлял собой белую облачковидную массу, локализующуюся в средней трети стекловидного тела. Уже на следующий день после введения кристаллы ТА визуализировались, преимущественно, в нижнем отделе глазного дна в виде белого очага неправильной формы с четкими контурами. Оседание вещества связано, вероятно, с силой тяжести, влияющей на кристаллы введенного вещества при почти постоянном горизонтальном положении головы животного.
В течение последующего периода исследования мы отмечали перераспределение и уменьшение объема ТА с разновременной его элиминацией из стекловидной камеры витреального и авитреального глаза. У животных 3 группы (витреальный глаз) на 7-ые, 14-ые, 21-ые и 30-ые сутки эксперимента мы наблюдали уменьшение количества данного вещества в области центральной и парацентральной зонах сетчатки при накоплении его на периферии. На 30-е сутки исследования ТА полностью исчезал из поля зрения в 40% наблюдений. Динамика перераспределения и изменения объема введенного в СТ триамцинолона представлена на рисунке 22.
Интравитреальное введение кеналога в витреоретинальнойхирургии пролиферативной диабетической ретинопатии
У всех пациентов после витреоретинальной хирургии (ВРХ) наблюдали смешанную воспалительную инъекцию сосудов переднего отрезка глазного яблока. Однако ее выраженность и продолжительность у пациентов 1 и 2 групп различались. Для оценки выраженности послеоперационной инъекции сосудов использовали балльную методику. Степеням выраженности инъекции соответствовали баллы: отсутствие данного признака — 0 баллов, слабо выраженная инъекция - 1 балл, умеренно выраженная инъекция - 2 балла, резко выраженная инъекция - 3 балла. Учитывали средний бал выраженности данного признака.
Сравнение выраженности данного признака проведенное по хи-квадрат (х2) и точному критерию Фишера на основе исходных таблиц сопряженности показало значительно меньшую выраженность инъекции сосудов глаза у пациентов 1-й относительно 2-й (контрольной) группы в течение всего периода исследования (р 0,05).
Длительность послеоперационной инъекции сосудов глаза у пациентов 2-ой группы (без введения кеналога) наблюдали в течение 20,6±0,9 суток после операции, в то время как у пациентов 1-ой группы (после интравитреального введения кеналога) - в течение 9,3±1,1 дней. Разница между продолжительностью реакции сосудов глаза у пациентов исследуемых групп была статистически достоверной (р 0,05).
Для оценки выраженности воспалительной реакции влаги стекловидной камеры также использовали балльную методику. Степеням выраженности реакции были поставлены в соответствие баллы: отсутствие признака - 0 баллов, слабая выраженность признака - 1 балл, умеренная выраженность - 2 балла, резкая выраженность - 3 балла, максимальная выраженность - 4 балла. Учитывали средний балл выраженности данного признака.
При сравнении выраженности данного признака (по хи-квадрат (х2) и точному критерию Фишера на основе исходных таблиц сопряженности) отмечали меньшую выраженность инъекции сосудов глаза у пациентов 1-й относительно 2-й (контрольной) группы в течение всего периода исследования. Разница статистически значима (р 0,05).
Длительность данного симптома у пациентов 2-ой группы (без введения кеналога) наблюдали в течение 4,2±0,3 суток после операции, в то время как у пациентов 1-ой группы (после интравитреального введения кеналога) - в течение 2,5±0,4 дней. Разница между продолжительностью реакции влаги СК у пациентов исследуемых групп была статистически достоверной (р 0,05). Другие признаки воспалительной реакции глаза после ВРХ также свидетельствовали в пользу большей выраженности последней у пациентов 2-ой группы. Частоту опалесценции влаги передней камеры, интраокулярной фибриноидной реакции и пролиферативной витреоретинопатии оценивали в период их максимальной выраженности. Частоту опалесценции влаги передней камеры и фибриноидной реакции в стекловидной камере глаз пациентов оценивали на 1-ые послеоперационные сутки, частоту пролиферативной витреоретинопатии - на 60-е сутки. Несмотря на значительно большую частоту данных симптомов во 2-ой группе пациентов, между группами не обнаружено значимых различий в частоте данных симптомов по двустороннему точному критерию Фишера.
Мы предполагаем, что эти различия могут быть выявлены при большей выборке. Опалесценция влаги передней камеры у пациентов обеих групп наблюдалась нами только на 1-ые послеоперационные сутки и соответствовала 1 (слабой) степени реакции влаги по Nussenblatt R.B. et al. Фибриноидную реакцию визуализировали в виде рыхлой нитчатой паутинообразной сети мобильной при движении глаза. У 10,0 % пациентов 2-ой группы (без введения кеналога) исследуемый послеоперационный период осложнился развитием пролиферативной витреретинопатии (ПВР) (рис. 69 А, Б). Возможно, помимо длительного операционного вмешательства, определенную роль сыграл и сам диабетический процесс, усугубляя нарушения ГОБ и патологические изменения сетчатки в результате влияния на нее метаболических, гемодинамических и гемореологических факторов. У этих пациентов наблюдали развитие передней пролиферативной витреоретинопатии (ППВР). Исследования последних лет [94] свидетельствуют о том, что причина такого развития пролиферативного процесса после ВРХ заключается в значительной операционной травмой интраокулярных структур кпереди от экватора глаза, нарушением их целостности, нарушении нормальных анатомических взаимоотношений в пространстве, расположенном между плоскостью экватора и цилиарного тела. Обращает на себя внимание то, что ПВР развивалось на глазах с более выраженным и затяжным воспалительным процессом после ВРХ. Всем этим пациентам была проведена повторная ВРХ с максимальным удалением сформированных эпиретинальных мембран и устранением тракционного воздействия пролиферативной ткани.
При оценке состояния других интраокулярных структур в течение 2 месяцев после операции, нами было выявлено частичное помутнение хрусталика в задней субкапсулярной зоне или прогрессирование катаракты в 8,3 % случаев у пациентов 1-ой группы ив 10 % у пациентов 2-ой группы. Незначительное помутнение хрусталика не оказывало влияния на остроту зрения пациентов. Почти одинаковый процент развития катаракты у обеих групп пациентов свидетельствует об отсутствии катарактогенного действия 0,1 мл кеналога введенного интравитреально после ВРХ. Помутнение хрусталика было связано, вероятно, с нарушением в нем метаболизма из-за реактивных изменений тканей при длительным хирургическом вмешательстве, небольших повреждений капсулы при работе на крайней периферии стекловидной камеры инструментом или током ирригационной жидкости. Изменения роговицы не было выявлено ни в одном случае в течение всего периода исследования. За исключением случаев развития ПВР, в послеоперационном периоде отмечали прилегание ранее подверженных тракционному воздействию участков сетчатки. Внутриглазное давление всех пациентов до операции находилось в пределах нормальных значений. Динамика среднего уровня внутриглазного давления у пациентов групп 1 и 2 представлена в таблице 19.
Полученные нами показатели среднего уровня ВГД также находились в пределах допустимой нормы (16 - 26 мм. рт. ст.) в течение всего периода исследования. Статистически достоверной разницы между значениями дооперационного и послеоперационного исследуемого показателя не было в обеих группах (р 0,05).
