Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросы диагностики и лечения больных с механической желтухой (МЖ) по-прежнему остаются одними из актуальных и сложных проблем хирургической гепатологии. Среди больных с МЖ пациенты с неопухолевым генезом обтурационного холестаза составляют 30-70%, с онкопатологией – 15-30% [Гальперин Э.И. и др., 2006; Шалимов А.А.и др., 1993; Доценко О.А. и др.,1988; Каримов Ш.И. и др.,1994; Нестеренко Ю.А. и др.,1990; Ханевич М.Д. и др.,2003; Шабунин А.В. и др., 1998; L.Basile et al., 2000; A.Alincourt et. al., 1998].
В последнее время количество больных, поступающих в хирургические стационары с картиной МЖ, увеличивается, причем более половины из них - люди пожилого и старческого возраста. Необходимо принять во внимание тот факт, что 40% населения пожилого и старческого возраста страдают заболеваниями желчного пузыря и желчных путей. И чаще всего у данного контингента больных они осложняются деструкцией желчного пузыря, МЖ, холангитом и протекают на фоне серьезных сопутствующих заболеваний [Алиев P.M. и др., 1997; Артемьев Н.Н. и др., 1996; Гришин И.Н., 2002; Мамедов А.А. и др., 2005; Мачулин Е.Г., 2000; Ниязов Б.С. и др.,1995; Батвинков Н.И. и др.,1993; Шаповальянц С.Г., 1992].
Все это способствует достаточно высокому количеству послеоперационных осложнений и высокой летальности. Послеоперационная летальность достигает 7,2%-54,7%, а количество больных с послеоперационными осложнениями - 78,3% [Гальперин Э.И. и др., 2006; Мирошников Б.И. и др., 1997; Паршиков В.В. и др., 2003; Юхтин В.И. и др., 1996; K.D.Lillemoe et al., 2000].
Как известно, вероятность развития послеоперационных осложнений зависит от степени и глубины нарушения функциональной деятельности печени, ее морфологических изменений. Несмотря на совершенствование оперативной техники и тактики, успехи анестезиологии и интенсивной терапии, количество послеоперационных осложнений и уровень летальности при операциях по поводу МЖ как неопухолевого, так и опухолевого генеза остаются высокими, особенно при развитии печеночной недостаточности (ПН) [Раимкулов А.Э., 2006; Евтихов Р.М. и др., 1999; Юхтин В.И. и др.,1996].
Одним из основных положений всех современных концепций патогенеза различных заболеваний признают нарушение структуры клеточных мембран, универсальным фактором повреждения которых является перекисное окисление липидов [Шикулина.Л.В и др.,1999; Курашвили.Л.В., 2003; Курашвили.Л.В,1999; Костюченко и др..2000; Немченко.Н.С.,2001; Мороз.В.В и др.,2000; ].
Усиление этого процесса ведет к образованию избыточного количества свободных радикалов (СР), что нарушает состояние клеточных мембран и коллоидное состояние протоплазмы. Ведущую роль в запуске перекисного окисления липидов (ПОЛ) играют первичные СР (кислород и его активированные формы). При ПОЛ окислительным превращениям подвергаются , и , которые являются основными компонентами клеточных мембран. Поэтому при стимуляции перекисного окисления липидов в мембранах уменьшается содержание липидов, а также меняются их микровязкость и электростатический заряд. При более глубоком окислении фосфолипидов нарушается структура липидного бислоя и появляются дефектные зоны в мембранах клеток, а это нарушает их функциональную активность [Кизюкевич.Л.С и др.,2000; Семак.И.В и др., 2000; Слабнов.Ю.Д., 1998;Дорошкевич.Н.А. и др., 1991; Калинич.Е.А., 2001;Лузина.Е.В.,2000;Стяжкина.С.Н. и др.,2005; M. Taceuchi and others., 1998; B. Beck and others., 2005].
Перекисное окисление липидов - пример процесса, идущего с участием СР. В патогенезе МЖ и как ее следствие печеночная недостаточность существенную роль играет накопление продуктов ПОЛ. В последние десятилетия одним из направлений научного поиска является изучение влияние озона на течение различных заболеваний, а именно его антиоксидантный эффект [Бильченко.С.В.,2003;Беляев.А.Н и др.,2003].
На сегодняшний день имеются многочисленные данные по применению озонотерапии при различных заболеваниях и при механической желтухе в частности, однако сообщений о результатах воздействия озонотерапии при механической желтухе на функции печени, на процессы свободнорадикального окисления липидов и активность антиоксидантной системы защиты в зависимости от исходной степени печеночной недостаточности нами не встречалось [Бильченко.С.В.,2003;Беляев.А.Н и др.,2003,Паршиков.В.В и др.,2002].
Учитывая неутешительные результаты лечения у этой категории больных, недостаточную информацию о воздействии озонотерапии как фактора профилактики острой печеночной недостаточности после декомпрессии билиарного тракта у больных с механической желтухой, изучение данного вопроса остается актуальным направлением современной гепатологии.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с механической желтухой путем применения инфузионной озонотерапии.
Задачи исследования: 1. Изучить состояние процессов перекисного окисления липидов и показателей системы антиоксидантной защиты у больных с механической желтухой до операции в зависимости от исходной степени печеночной недостаточности.
2. Оценить влияние инфузионной озонотерапии на процессы перекисного окисления липидов и функциональное состояние печени у больных с механической желтухой в зависимости от исходной степени печеночной недостаточности.
3. Сравнить результаты лечения больных с механической желтухой с применением инфузионной озонотерапии и без применения инфузионной озонотерапии в зависимости от исходной степени печеночной недостаточности.
Научная новизна. Установлено, что механическая желтуха приводит к выраженному увеличению содержания в плазме крови как первичных, так и вторичных продуктов перекисного окисления липидов и истощению системы антиоксидантной защиты.
Определено состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных механической желтухой в зависимости от степени печеночной недостаточности.
Определено влияние инфузионной озонотерапии на процессы перекисного окисления липидов в послеоперационном периоде у больных механической желтухой в зависимости от исходной степени печеночной недостаточности.
Показана эффективность инфузионной озонотерапии в комплексном лечении больных механической желтухой.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило разработать комплексный подход к лечению механической желтухи с использованием парентеральной инфузионной озонотерапии с учетом степени печеночной недостаточности.
Показана эффективность комплексного подхода к лечению механической желтухи с использованием парентеральной инфузионной озонотерапии с учетом степени печеночной недостаточности, которая позволила сократить частоту интра- и послеоперационных осложнений, летальности, сроки лечения больных с механической желтухой.
Установлено, что наиболее значимый эффект от парентеральной инфузионной озонотерапии при механической желтухе достигается при легкой и средней степени печеночной недостаточности. При тяжелой степени печеночной недостаточности парентеральная инфузионная озонотерапия должна продолжатся более длительный срок, т.к. при этом даже к 10-14 суткам после декомпрессии билиарного тракта сохраняются высокие показатели продуктов перекисного окисления липидов.
Основные положения, выносимые на защиту. Механическая желтуха приводит к выраженному увеличению содержания в плазме крови как первичных, так и вторичных продуктов перекисного окисления липидов и истощению системы антиоксидантной защиты.
Комплексный подход к лечению механической желтухи с использованием парентеральной инфузионной озонотерапии с учетом степени печеночной недостаточности является эффективным способом профилактики развития острой печеночной недостаточности после декомпрессии билиарного тракта.
Парентеральная инфузионная озонотерапия с учетом степени печеночной недостаточности позволяет сократить частоту интра- и послеоперационных осложнений, летальности, сроков госпитализации больных с механической желтухой
Определение продуктов перекисного окисления липидов имеет важное диагностическое и прогностическое значение при оценке тяжести печеночной недостаточности, является определяющим в выборе объема предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, решает вопрос об объеме и длительности антиоксидантной терапии.
Реализация полученных результатов. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии клиники общей хирургии им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики и в учебный процесс медицинского факультета Кыргызско - Российского (Славянского)Универсистета.
Апробация работы. Результаты работы доложены на ежегодной конференции преподавателей Кыргызско-Российского славянского Университета (Бишкек, 2010); объединенном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургии и кафедры общей и факультетской хирургии КРСУ, кафедры хирургических болезней №1 КГМА и сотрудников клиники общей хирургии им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя при Минздраве Кыргызской Республики (Бишкек, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 205 источников: 159 русскоязычных источников и 56 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 18 таблицами.
