Введение к работе
Актуальность.
Актуальность проблемы связана с неуклонным ростом больных с заболеваниями гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны, которые являются основными причинами механической желтухи. Ее лечение до сегоднешнего дня остается одной из неразрешенных до конца проблем абдоминальной хирургии [1, 2, 3, 5, 7, 11,12,15,16,18, 24,25,26,27,28].
В течение многих десятилетии хирурги предпринимают огромные усилия, чтобы оказать более эффективную помощь этой тяжелой категории больных, однако, несмотря на прогрессирование новых технологии и более совершенных способов для борьбы с механической желтухой в условиях обтурации желчных путей, летальность все еще остается высокой. Послеоперационная летальность среди больных неопухолевой желтухой составляет 5,6 – 6,3%, а в случаях опухолевого генеза желтухи достигает 30,3 – 35% [30,31,32,33,34,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47]. Причиной тому является печеночная недостаточность, вследствие тяжелых и необратимых нарушений функций гепатоцитов. Установлено, что при обтураций желчных протоков развивается относительная адаптация гепатоцитов к холестазу, что сопровождается уменьшением секреции желчи и снижением активности ферментов печени[40,41,42,43,44,45,46,47]. При длительно сохраняющейся механической желтухе происходит срыв этих адаптационных механизмов к холестазу, что ведет к углублению дистрофических изменений в гепатоцитах и развитию очаговых некрозов в печени. Кроме того, нарушению адаптаций с развитием острой печеночной недостаточности способствует оперативное вмешательство, сопровождающееся одномоментной, быстрой ликвидацией желчной гипертензии и активацией цитолитического процесса в печени. При неконтролируемой декомпрессии желчных путей для гепатоцитов развивается «синдром быстрой декомпрессии», что обуславливает быстрое изменение внутрипеченочного кровотока с развитием функциональных и морфологических изменений печени, а это, наряду с другими факторами, способствует развитию острой печеночной недостаточности, которая выражается стойкими нарушениями гомеостаза, периферической и центральной гемодинамики, коагулопатией, эндогенной интоксикацией, энцефалопатией [52,53,56,57,58,59,60]. Это нередко диктует необходимость проводить на первом этапе декомпрессию желчных путей, что приводит к восстановлению функции печени и нормализации гомеостаза.
Одним из эффективных способов дренирования желчных путей являются малотравматичные, минимальноинвазивные методы, которые используются как в качестве этапа предоперационной подготовки, так и окончательного метода лечения. После осуществления билиарной декомпрессии состояния больных улучшается, восстанавливаются функции печени и почек, уменьшаются явления интоксикации, и появляется возможность выполнения радикальной операций. Но у больных, с развившимся внутриклеточным и внутридольковым холестазом, результаты всех видов дренирования неудовлетворительны, летальность достигает 50-75%.
Таким образом, несмотря на множество минимально инвазивных методик, улучшение хирургической технологии, наличие специализированных гепатологических стационаров и улучшения лекарственного обеспечения лечебных учреждении, проблема лечения больных механической желтухой остается по сей день остроактуальна.
Не получен ответ на такой, казалось бы простой вопрос - почему своевременная и адекватная декомпрессия желчных путей не приводит к улучшению результатов лечения больных? Следовательно, остается не до конца изученным и решенным вопрос об оптимальном комплексе лечебных мероприятий у данной категорий больных. Может быть, ответ на этот вопрос кроется в незаслуженно забытом кишечном звене печеночной недостаточности при механической желтухе? Может быть, мы упустили из виду, что при нарушениях микробиоценоза кишечника, так называемые, токсические кишечные метаболиты (летучие жирные кислоты с короткой цепью, фенол, крезол, токсические ароматы и аммиак), также активно угнетают функционально-метаболическую активность гепатоцитов? При поиске ответа на этот вопрос мы обнаружили такой момент: многими авторами отмечено, что на функциональную активность гепатоцитов влияет микробные метаболиты и эндотоксины, которые, активизируются при нарушений энтерогепатической циркуляции и при глубоких дисбиотических изменениях тонкого и толстого кишечника. В связи с вышеизложенным, нам представляется перспективным изучение и разработка оптимальных вариантов декомпрессии желчных протоков с целью профилактики синдрома « быстрой декомпрессии»; определение и изучение токсических кишечных метаболитов, как источнику эндогенной интоксикации, в частности изучение коротокоцепочечных жирных кислот, как деривату патогенной бактериальной флоры и его влиянии на феномен транслокаций бактерии и эндотоксикоза; изучение взаймосвязи и взаймозависимости дисбиоза от длительности желтухи и темпа декомпрессии желчных протоков; изучение влияния коррекции дисбиоза на функциональное состояние гепатоцитов.
Цель работы:
Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой путём выработки оптимальной диагностической и лечебной тактики. Задачи исследования:
1. Изучить у больных механической желтухой оптимальные варианты декомпрессии желчных протоков.
2. Оценить роль назобилиарного дренирования, как дозированную декомпрессию желчных протоков в профилактике «быстрой декомпрессии».
3. Определить и изучить микробный пейзаж фекалий и желчи у больных механической желтухой до и после дозированной декомпрессии желчных протоков и энтеропротекции.
4. Определить содержание токсических кишечных метаболитов, в частности, летучих жирных кислот и активаторов кооперативной чувствительности (феномен - кворум сенсинг), уровень аммиака и его производных в сыворотке крови у больных механической желтухой до и после декомпрессии желчных протоков и энтеропротекции.
5. Определить и оценить степень интоксикации и дисбиотических нарушений методом газо-жидкостной хроматографии и масс-спектрометрией.
6. Изучить зависимость степени дисбиоза от длительности механической желтухи.
7. Определить оптимальные сроки радикальных операции при механической желтухе.
8. Разработать алгоритм диагностики и комплексного лечения механической желтухи.
Научная новизна:
Изучение микробиоценоза кишечника у больных с механической желтухой и ее осложнении является пилотным, и касается патогенеза печеночной недостаточности и механической желтухи .
Впервые предпринято изучение патогенетических особенностей механической желтухи в свете нарушения не только печеночного, но и нарушения кишечного звена, т.е, изучены оптимальные варианты декомпрессии желчных протоков и роль дисбиоза с ее токсическими кишечными метаболитами в патогенезе печеночной недостаточности при механической желтухе, и обоснованы целесообразность одновременной декомпрессии желчных протоков и энтеропротективной терапии при данной патологии.
Практическая значимость
На большом клиническом материале обоснованы показания и сроки применения одновременного назобилиарного дренирования и энтеропротекторов у больных с механической желтухой.
Определена эффективность назобилиарного дренирования и энтеропротекции у больных с различным генезом обтурации желчевыводящей системы. Обоснованы принципы комплексного лечения больных с механической желтухой и ее осложнений одновременной декомпрессией желчных протоков, в частности, назобилиарным дренированием и энтеропротективной терапией.
Применение в клинической практике принципа одновременной декомпрессии билиарного тракта с помощью назобилиарного дренирования и энтеропротекции позволяет в краткие сроки ликвидировать явления механической желтухи и печеночной недостаточности, что создает благоприятный фон для дальнейшего оперативного вмешательства и ведет к улучшению результатов лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При механической желтухе, вследствие нарушения гепатоэнтеральной циркуляции происходят выраженные изменения в печеночном звене
(холестаз, холангит, холангио-, и лимфовенозные шунты, печеночная энцефалопатия, печеночная недостаточность).
2. Назобилиарное дренирование как вид дозированной декомпрессии билиарной системы является эффективным, безопасным и физиологичным методом декомпрессии желчных протоков в профилактике печеночной недостаточности при механической желтухе.
3. При механической желтухе, вследствие нарушения гепатоэнтеральной циркуляции происходит выраженные изменения и в кишечном звене ( ахолия, дисбиоз тонкого и толстого кишечника, транслокация бактерии, эндогенная интоксикация, печеночная недостаточность) – синдром кишечной недостаточности .
4. Синдром кишечной недостаточности сопровождается выраженными бактериальными изменениями в копрофильтрате и в желчи.
5. Вследствие транслокации бактерии происходят резкое увеличение количества токсических кишечных метаболитов в сыворотке крови, и появляются сигнальные соединения, свидетельствующие о кооперативной чувствительности дисбиозной микрофлоры.
6. Газовая хроматография и масс-спектрометрия является самым простым и дешевым методом в ранней диагностике и определении эндогенной интоксикации при механической желтухе.
7. Впервые доказано, что одновременная дозированная декомпрессия билиарного тракта, в виде назобилиарного дренирования и энтеропротективная терапия способствует более быстрому, и более эффективному разрешению печеночно-кишечной недостаточности, с ранней нормализацией лабораторных маркеров печеночной недостаточности и восстановлением микробиоценоза кишечника по сравнению с контрольной группой, что благоприятствует хорошему фону для пред-, и послеоперационного периода радикальных операции.
8. Впервые разработан алгоритм диагностики и комплексного лечения механической желтухи и дисбиоза кишечника микробиологическими, хроматографическими, эндохирургическими и энтеропротективными методами.
Внедрение результатов работы в практику.
Данный метод внедрен в №7 ГКБ г.Москвы и отделение хирургии печени и поджелудочной железы НИИ скрой помощи им. Н.В.Склифосовского ДЗ г.Москвы при лечении больных с синдромом механической желтухи.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на ХVII Международном Конгрессе хирургов - гепатологов России и стран СНГ в г.Уфе(2010);
X Научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы (2010г);
XI Научно-практической конференции поликлинических хирургов г.Москвы (2011г); Научно-практической конференции хирургов Респулики Северная Осетия и Алания (2011г); IV Международном конгрессе хирургов г.Москвы (2011г); XV Международном конгрессе эндоскопических хирургов в г.Москве (2011г); ХVIII Международном Конгрессе хирургов - гепатологов России и стран СНГ в Москве (2011); ХIХ Международном Конгрессе хирургов - гепатологов России и стран СНГ в Иркутске(2012);
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры хирургии медико-профилактического факультета и кафедры хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ 26.06.2012г (протокол № 10) .
Личный вклад автора состоит в работе на всех этапах клинического, инструментального и лабораторного исследований, а именно: участвовал и ассистировал во всех хирургических манипуляциях - назобилиарном дренирований, эндопротезирований. Все методы декомпрессии желчных протоков освоены автором. Сбор материала, ведение больных, все результаты проведенного исследования были подвергнуты тщательному анализу, систематизации и современным методам статистической обработки лично автором.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 27 научных работ, в том числе 1 монография и 12статей в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
![Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4493/198626.png "Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза [Электронный ресурс] Койчуев Арсен Аскерович")
![Профилактика гнойно-септических осложнений у больных острым гнойным холангитом на фоне механической желтухи [Электронный ресурс]](/i/i/4715/210171.png "Профилактика гнойно-септических осложнений у больных острым гнойным холангитом на фоне механической желтухи [Электронный ресурс] Марьин Алексей Владимирович")
