Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургическое лечение больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки (ПГПБС) остается актуальной проблемой хирургии (Мех-манов A.M. и соавт., 2006). Число грыженосителей составляет не менее 5 % всего населения (Седов В.М. и соавт., 2005; Синенченко Г.И. и соавт., 2006), а удельный вес ПГПБС растет, что связано с повышением хирургической активности (Мехманов A.M. и соавт., 2006; Майстренко Н.А. и соавт., 1998). Ряд авторов отмечают, что в 11% случаев операции на брюшной полости заканчиваются образованием ПГПБС (Маркова Я.А., 2009; Bauer J. et al., 1987). Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов операций грыжесечения, что составляет 10-15% от всех оперативных вмешательств (Адамян А.А., 2003; Жебровский В.В. и соавт., 2004; Егиев В.Н., 2006). В России пластика брюшной стенки по поводу грыжевых дефектов проводится примерно у 180 тысяч больных, в Германии - у 280 тысяч, в США - более чем у 500 тысяч (Федоров В.Д. и соавт., 2000; Klinge U., 2002; Peiper С. et al, 2006). Для устранения ПГПБС предложено более 200 способов пластики передней брюшной стенки и их модификаций (Белоконев В.И. и соавт., 2000; Дерюгина М.С., 2001). Наиболее перспективными являются ненатяжные технологии с использованием синтетических протезов (Beldi G. et al., 2006; Burger J.W. et al., 2004; Тимошин А.Д. и соавт., 2007). В некоторых странах более 90% всех оперативных вмешательств по поводу грыж выполняется с использованием сетчатых протезов (Heniford В.Т., 2003). Наиболее часто используются протезы из полипропилена по причине относительной их дешевизны, простоте изготовления и практически неизменной со временем прочности (Винник Ю.С. и соавт., 2008; Гогия Б.Ш. и соавт., 2008).
Резолюцией конференции герниологов, состоявшейся в 2006 г. в Москве, явилось положение считать технику sublay методом выбора.
Считается, что пластика sublay способом, при наличии большого сальника, отделяющего протез от внутренних органов, наиболее надежна (Чугунов А.Н. и соавт., 2007; Bucek J. et al., 2005). В ситуации, когда невозможно отгра-
ничение протеза, контакт полипропиленовой сетки с органами брюшной полости чреват образованием внутрибрюшинной адгезии (Chew D.K. et al., 2000). Используемый для sublay пластик протез из политетрофторэтилена (ПТФЭ) имеет ряд недостатков - он обладает низкой сопротивляемостью к инфекции, особенно у больных с диабетом и при развитии раневой инфекции протез необходимо удалять. Крохотный размер пор ПТФЭ 1-6 мкм не обеспечивает сквозное прорастание соединительной тканью, которая покрывает протез снаружи и не дает надежную фиксацию. Незначительный размер пор, высокая гид-рофобность, отрицательный электрический заряд предотвращают клеточное омовение, содействуют персистенции бактерий, так как они в ячейках защищены от уничтожения макрофагами (Жуковский В.А., 2008; Тарбаев С.Д., 2008).
Изучение литературы позволило выявить отсутствие оптимального материала для sublay пластик. Вместе с тем, не проведено исследований по использованию комбинированных протезов, состоящих из синтетического и биологического материалов для этих целей.
Цель исследования
Разработать и апробировать в эксперименте комбинированный протез, не вызывающий внутрибрюшинную адгезию, для пластики послеоперационных грыж передней брюшной стенки sublay способом.
Задачи исследования
1. Оценить влияние комбинированного протеза, состоящего из поли
пропиленовой сетки с синтетическими покрытиями, на образование внутри
брюшинной адгезии при пластике послеоперационных грыж передней брюш
ной стенки sublay способом в эксперименте.
2. Установить влияние комбинированного протеза при сочетании
полипропиленовой сетки с биологическими покрытиями на образование внут
рибрюшинной адгезии при пластике послеоперационных грыж передней брюш
ной стенки sublay способом в эксперименте.
Провести сравнительный анализ клеточного состава тканей в зоне пластики послеоперационных грыж передней брюшной стенки различными комбинированными протезами sublay способом в эксперименте.
Проанализировать общеклинические и биохимические показатели крови при пластике послеоперационных грыж передней брюшной стенки sublay способом комбинированными протезами при сочетании полипропиленовой сетки с биологическими покрытиями в эксперименте.
Научная новизна
Впервые использованы комбинации синтетических и биологических материалов для пластики послеоперационных грыж передней брюшной стенки.
Впервые в эксперименте показано отсутствие внутрибрюшинной адгезии при использовании для sublay пластик комбинации полипропиленовой сетки с биологическими покрытиями (амниотической оболочкой и модифицированным ксеноперикардом).
Выявлено, что использование комбинации полипропиленовой сетки с синтетическими покрытиями (полиоксиалканоатом и экспериментальной рассасывающейся полимерной мембраной), сопровождается образованием сращений между протезом и органами брюшной полости.
Разработан протез для герниопластики послеоперационных вентральных грыж sublay способом (патент РФ № 74290).
Практическая значимость работы
На основании экспериментальных исследований получены данные о морфологических особенностях тканевой реакции на разных сроках в зоне имплантации полипропиленового протеза с различными покрытиями.
Выявленные преимущества при использовании комбинированных протезов, состоящих из полипропиленовой сетки с биологическими покрытиями в виде отсутствия внутрибрюшинной адгезии при использовании их sublay способом, дают все основания для применения данных протезов в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту
Для предотвращения развития внутрибрюшинной адгезии при гернио-протезировании sublay способом оптимальна комбинация протезных материалов, несущей основой которых является полипропиленовая сетка, а защищающей от адгезии мембраной - амниотическая оболочка или модифицированный ксеноперикард.
Использование в качестве защитного покрытия протеза полиоксиалка-ноата и экспериментальной рассасывающейся полимерной мембраны на основе целлюлозы не отвечает требованиям, предъявляемым к герниопротезированию sublay способом.
Использование для герниопротезирования комбинированных протезов, состоящих из полипропиленовой сетки с амниотической оболочкой, полипропиленовой сетки с модифицированным ксеноперикардом, не сопровождается патологическими изменениями морфологических и клинико-биохимических показателей.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях МУЗ «ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского» (Кемерово, 2008,2009), межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2008, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в т.ч. в журнале, включенном ВАК в перечень журналов, в которых рекомендованы публикации основных результатов диссертационных исследований.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 46 рисунками, состоит из введения, обзора литературы,
описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их сравнительной оценки, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 79 отечественных и 109 иностранных источников.
Личный вклад соискателя
Анализ данных литературы по теме диссертации, все операции на животных, оценка динамики послеоперационного периода, забор материала для гистологических исследований, анализ и интерпретация результатов, статистическая обработка и написание диссертации выполнены лично автором.
