Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1 Хирургическое лечения хронического калькулезного холецистита и оценка результатов лечения - 12
1.2 Качество жизни - современное состояние проблемы, концепция изучения качества жизни, характеристика опросников 18
1.3 Отдаленные результаты лечения после традиционной холецистэктомии - 29
1.4 Отдаленные результаты лечения после лапароскопической холецистэктоми 33
1.5 «Постхолецистэктомический синдром» 35
1.6 Сравнительный анализ качества жизни после холецистэктомии 36
ГЛАВА II. Характеристика клинического материала и методы изучения качества жизни . 43
2.1 Клиническая характеристика больных 43
2.2 Исследование качества жизни пациентов в основной группе и группе сравнения 50
ГЛАВА III. Результаты и их обсуждение. 58
3.1 Гастроинтестинальный индекс качества жизни до операции 58
3.2 Гастроинтестинальный индекс качества жизни через 3 месяца после операции 63
3.3 Гастроинтестинальный индекс качества жизни через 6 месяцев после операции 69
3.4 Гастроинтестинальный индекс качества жизни через 12 месяцев после операции 76
Заключение 86
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список используемой литературы 97
- Хирургическое лечения хронического калькулезного холецистита и оценка результатов лечения
- Отдаленные результаты лечения после традиционной холецистэктомии
- Клиническая характеристика больных
- Гастроинтестинальный индекс качества жизни до операции
Введение к работе
Актуальность темы.
Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительной системы человека [78]. Массовые эпидемиологические исследование, проведенные в экономически развитых странах Западной Европы, Северной Америки показали, что практически 30% белого населения страдают желчнокаменной болезнью [80]. Несмотря на появление консервативных методов лечения пациентов с желчнокаменной болезнью таких, как экстра- и внутрикорпоральная волновая литотрипсия, новейшие разработки в литолитической терапии и др., хирургический метод остается ведущим и достаточно патогенетически обоснованным [34,35,36,85].
До середины 80-х годов прошлого столетия основным методом оперативного лечения хронического калькулезного холецистита оставалась традиционная холецистэктомия, выполняемая из широкого лапаротомного доступа [59,77].
Однако, основным недостатком этого метода является значительная операционная травма, которая приводит в послеоперационном периоде к ограничению подвижности передней брюшной стенки, болевому синдрому и ухудшению показателей функции дыхания [46,74,77]. Данные обстоятельства замедляют процесс трудовой и социальной реабилитации у этого контингента больных до 2-3 месяцев, а иногда и более.
Новой эрой в развитии хирургии желчнокаменной болезни стало внедрение в широкую практику в конце 80-х годов лапароскопической холецистэктомии. В настоящее время остается общепризнанным, что лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении пациентов с желчнокаменной болезни, и она широко применяется во многих клиниках мира [10,18,25,4]. Следует отметить, что данные вмешательства
выполнимы не у всех больных, существуют как показания, так и определенные противопоказания к проведению лапароскопических операций [33,77,1].
Планируемое исследование не ставит перед собой целью охарактеризовать преимущество лапароскопических операций перед открытыми, об этом имеется большое количество публикации в научной литературе [33,1].
Работа направлена на изучения и улучшение методов оценки результатов проведенного лечения. До недавнего времени, многие авторы оценивали отдаленные результаты хирургического лечения, используя различные классификации и шкалы, наиболее распространенной из которых является многократно модифицированная шкала Visick. Результаты основывались на клинико-инструментальных данных и оценивались как отличные, очень хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При этом, часто упускалось из виду то обстоятельство, что для каждого пациента имеет большое значение не только динамика симптомов заболевания, показателей лабораторных и инструментальных исследований, сколько достигаемый уровень удовлетворения своим физическим, психическим и социальным состоянием. [39,103,129,135,197].
Качество жизни, связанное со здоровьем - является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования и/или состояния здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии.
В настоящее время, за рубежом изучение индекса качества жизни является приоритетным направлением, метод широко применяется для оценки результатов не только хирургического, но и консервативного, а зачастую и симптоматического лечения.
7 В отечественной литературе опубликовано небольшое количество статей, посвященных изучению индекса качества жизни пациентов после операции, и в частности, после холецистэктомии.
Это обстоятельство делает актуальным изучение данного направления в хирургии, путем комплексного динамического анализа с использованием специализированного опросника.
Цель работы.
Определить возможности использования гастроинтестинального индекса качества жизни (GIQLI - Gastrointestinal Quality of Life Index) в оценке результатов хирургического лечения больных калькулезным холециститом.
Задачи работы.
Изучить с помощью опросника GIQLI качество жизни больных хроническим калькулезным холециститом до операции.
Проследить динамику гастроинтестинального индекса качества жизни (GIQLI) пациентов после открытой и лапароскопической холецистэктомии через 3, 6, 12 месяцев после операции.
Используя опросник гастроинтестинальный индекс качества жизни (GIQLI), выявить послеоперационные осложнения и проанализировать их влияние на уровень качества жизни пациентов после традиционной и лапароскопической холецистэктомии.
Определить роль параметров качества жизни в оценке результатов хирургического лечения.
Научная новизна.
Данное исследование демонстрирует пример работы с предложенным опросником GIQLI для достоверной оценки результатов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью.
Опросник дает возможность провести комплексную поэтапную оценку качества жизни у больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита традиционным и лапароскопическим методами.
Через 3 месяца после оперативного лечения с помощью опросника установлено выраженное превалирование гастроинтестинального индекса качества жизни у пациентов основной группы, через 6 месяцев - разницы в гастроинтестинальном индексе качества жизни по группам пациентов сокращается. Достигаемая степень благополучия через 1 год после операции, свидетельствует об отсутствии существенной разницы в уровне качества жизни пациентов после традиционной и лапароскопической холецистэктомии.
Предложенный опросник GIQLI способствует своевременной диагностике и коррекции послеоперационных осложнений, что дает возможность значительно улучшить результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом.
Рекомендуется широкое внедрение индекса качества жизни, как дополнительного интегрального показателя эффективности лечения больных в общехирургических стационарах.
Практическая значимость работы.
Мониторинг показателей качества жизни больных хроническим калькулезным холециститом с использованием опросника GIQLI позволяет более многогранно оценить результаты проведенного лечения и позволяет выявить развитие послеоперационных осложнений и предупредить их.
Выявлено преимущество лапароскопической холецистэктомии над традиционной через 3 месяца, которое уменьшается через полгода и абсолютно неразличимо спустя год после оперативного вмешательства.
Гастроинтестинальный индекс качества жизни (GIQLI) позволяет своевременно диагностировать и коррегировать послеоперационные
9 осложнения, что дает возможность значительно улучшить результаты хирургического лечения больных калькулезным холециститом.
Основные положения, выносимые на защиту:
Субъективное состояние пациентов после операции является одним из важнейших составляющих, которое более многогранно отражает эффективность схем лечения. Показатели индекса качества жизни более достоверно могут отразить эффективность схем хирургического лечения калькулезного холецистита.
Предложен опросник, включающий характеристики гастроинтестинального индекса качества жизни (GIQLI), который позволил провести поэтапную оценку качества жизни у больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита традиционным и лапароскопическим методами.
Через 3 месяца после оперативного лечения выявлено значительное преимущество гастроинтестинального индекса качества жизни у пациентов основной группы, через 6 месяцев - наблюдается сокращение разницы в гастроинтестинальном индексе качества жизни по группам пациентов. Достигаемая степень благополучия через 1 год после операции, свидетельствует об отсутствии существенной разницы в уровне качества жизни пациентов после традиционной и лапароскопической холецистэктомии.
4. Использование гастроинтестинального индекса качества жизни (GIQLI)
позволяет своевременно диагностировать и коррегировать
послеоперационные осложнения, что дает возможность значительно
улучшить результаты хирургического лечения больных калькулезным
холециститом.
10 Внедрение результатов работы в практику.
Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических отделениях Московских городских клинических больниц № 33 им. проф. А. А. Остроумова, № 40 и Центральной клинической больницы Центросоюза Российской Федерации.
Основные положение диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ.
Выражаю искреннюю признательность и благодарность руководителю кафедры госпитальной хирургии Московского Государственного Медико-стоматологического Университета член-корр. РАМН, заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, проф. И. В. Яреме, научному руководителю доктору медицинских наук Б. С. Корняку, всем сотрудникам кафедры и ГКБ № 33, 40 за помощь и поддержку при написании диссертации.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены
на:
Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 85-летию Астраханского хирургического общества, г. Астрахань, сентябрь 2006 г.;
Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории
11 клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 30 сентября 2006 года.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 94 отечественных и 120 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 117 страницах машинописи, иллюстрирован 9 таблицами, 28 диаграммами.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой - Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич).
Хирургическое лечения хронического калькулезного холецистита и оценка результатов лечения
Решающая роль в лечении желчнокаменной болезни принадлежит оперативным вмешательствам с использованием как традиционных (открытых), так и малоинвазивных (лапароскопических) технологий.
История хирургического лечения желчнокаменной болезни насчитывает около 125 лет с момента, когда в 1882 году Лангебух выполнил первую успешную холецистэктомию [72]. Традиционная холецистэктомия представляет собой отработанную, максимально безопасную в плане повреждения внепеченочных желчных протоков, эффективную операцию, оставаясь стандартом для сравнения эффективности новых методов хирургического лечения (операция из минидоступа, лапароскопическая холецистэктомия с использованием пневмоперитонеума, а также лапароскопическая холецистэктомия с использованием лифтинга) [77].
Новой вехой в развитии хирургии желчнокаменной болезни стала разработка и внедрение в клиническую практику операции лапароскопической холецистэктомии [17,11,90,194]. Первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил Philippe Mouret в 1987 году в Лионе. Трудно переоценить значение этой операции, совершившей переворот в мышлении хирургов и ставшей «золотым стандартом» в лечении пациентов с желчнокаменной болезнью. За несколько лет операция завоевала признание большинства хирургов во всем мире, и практически все клиники Европы, Америки и Азии накопили опыт тысяч вмешательств, который свидетельствовал о высокой ее эффективности при лечении больных калькулезным холециститом [4]. Применение малоинвазивных методик в лечении хронического и острого холецистита привело к значительному снижению послеоперационной летальности и улучшению функциональных результатов лечения [93,94]. Принято считать, что в России лапароскопическая холецистэктомия впервые выполнена в 1991 году [5,6].
Вместе с тем, не у всех пациентов с желчнокаменной болезнью возможно выполнение этого малотравматичного вмешательства. Накопленный опыт свидетельствует о существовании как показаний, так и противопоказаний (абсолютных и относительных) к выполнению лапароскопической холецистэктомии.
Так, общепринятыми показаниями к проведению лапароскопической холецистэктомии являются: 1. хронический калькулезный холецистит; 2. хронический бескаменный холецитстит; 3. холестероз желчного пузыря; 4. острый холецистит; 5. полипы и другие доброкачественные новообразования желчного пузыря. К противопоказаниям следует отнести, как 1. абсолютные: a. деструктивный холецистит с инфильтратом или разлитым перитонитом b. злокачественные опухоли гепатобилиарной области c. поздние сроки беременности 2. а также относительные: a. нарушение сердечно-сосудистой и легочной деятельности; b. нарушение свертывающей системы; c. портальная гипертензия; d. желтуха, холангит, стеноз БДС; e. выраженное ожирение; f. ранее перенесенные открытые операции на «верхнем этаже» брюшной полости [15]. Уже первый опыт применения лапароскопической холецистэктомии в лечении больных с желчнокаменной болезнью продемонстрировал преимущества этого вида малотравматичных вмешательств перед традиционными операциями [16,9,95,101,126,138,156]. - Общепризнанными преимуществами являются: - сокращение сроков пребывания больного в стационаре (более чем в два раза), по сравнению с больными после традиционной холецистэктомии - ранняя активизация больных (через несколько часов после операции); - отсутствие необходимости в использовании наркотических препаратов; - низкая частота ранних и поздних послеоперационных осложнений (гнойно-инфекционные осложнения, послеоперационные вентральные грыжи и др.); - очевидный косметический эффект; - быстрая социальная и трудовая реабилитация больных. Рассматривая вопросы осложнений лапараскопических холецистэктомии, прежде всего, необходимо отметить, что анализировать их затруднительно из-за разного подхода к оценке тяжести осложнений. Одни авторы учитывают только опасные серьезные осложнения, другие - разделяют осложнения на «малые» и «большие», а третьи учитывают практически все технические погрешности, которые встречаются во время операции [92]. При лапароскопической холецистэктомии частота осложнений составляет от 2 до 12%), а летальность от 0,5 до 1,5%. Эти данные мало отличаются от результатов традиционной операции [6]. Так называемые «большие» осложнения отмечаются у 1-5% больных. Среди них преобладают кровотечение из крупных сосудов от 0,2% до 4,0% (пузырная артерия, правая печеночная артерия, воротная вена и др.), повреждения желчных протоков у 0,1-1,5%, послеоперационное желчеистечение у 0,2-2,2%, повреждения внутренних органов 0,1-0,3%), инфекционные внутрибрюшные осложнения 0,4-2,0%) [4,6]. Вместе с тем, как показывает накопленный многолетний опыт, вышеперечисленные интраоперационные осложнения чаще всего встречаются в первых 100 наблюдениях. К довольно редким осложнениям ЛХЭ следует также отнести - повреждения полых органов брюшной полости, а также крупных сосудов (аорта, брыжеечная вена и артерия) при наложении пневмоперитонеума иглой Veresh. В литературе имеется упоминания о травме диафрагмы и перикарда с последующим развитием пневмоторакса и тампонады сердца. Наиболее частыми осложнениями традиционной холецистэктомии, являются инфекционно-раневые осложнения, формирование послеоперационных вентральных грыж [77]. По данным National Institute of Heals (1992г., США), применение лапароскопической холецистэктомии возможно у 90% больных. В настоящее время, безусловно, лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни, в частности хронического калькулезного холецистита [120].
В настоящее время существуют несколько шкал оценки результатов хирургического лечения. Наиболее распространенной шкалой оценки результатов хирургического лечения является предложенная в 40-х годах шкала Visick, которая в последствии не раз модифицировалась. Состояние больного после операции оценивается как: отличное, очень хорошее, удовлетворительное и неудовлетворительное. Эти критерии не всегда отражают истинное состояние результатов лечения, так как не в полной степени характеризуют субъективное состояние пациентов. Следует отметить и позитивные стороны этого способа оценки результатов хирургического лечения, так как, в конечном счете, эта классификация разработана для выполнения конкретных рекомендаций при достижении положительного или отрицательного результата. Необходимо также подчеркнуть, что используемая классификация для оценки результатов лечения многих гастроэнтерологических заболеваний, изначально предложена автором лишь для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Отдаленные результаты лечения после традиционной холецистэктомии
В связи с разнообразными жалобами, предъявляемыми больными после холецистэктомии, и учитывая трудности, возникающие при оценке данных обследования, большинством авторов было внесено предложение, оценивать отдаленные результаты трехбалльной шкалой: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результат [12]. С «Хорошим» отдаленным результатом считались практически здоровые люди, которые в отдаленном послеоперационном периоде продолжали работать, питались разнообразной пищей, жалоб не предъявляли. «Удовлетворительный» результат - наличие умеренных периодических болей в правом подреберье и эпигастральной области, снижение работоспособности, а также наличие послеоперационных грыж. «Плохой» результат - значительное ухудшение общего самочувствия, потеря трудоспособности и необходимость стационарного лечения [88].
В литературе имеется большое число публикаций, посвященных изучению отдаленных результатов после традиционного хирургического лечения больных хроническим калькулезным холециститом. Как показано в таблице №3, наблюдается вариабельность отдаленных результатов традиционной холецистэктомии.
Что же влияет на результаты хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью?
По мнению Пакулюк Я.И., Богницкой Т.Н., Лукевич П.М., а также ряда других авторов на результаты хирургического лечения влияют: 1. сроки заболевания; 2. частота приступов; 3. продолжительность консервативной терапии.
Так, Пакулюк Я.И. с сотрудниками (1971) установили, что у больных с «хорошими» отдаленными результатами операции длительность заболевания составляла в среднем 1-5 лет, количество болевых приступов было незначительным (1-3), длительному консервативному лечению эти больные не подвергались. У пациентов с «удовлетворительными» результатами длительность заболевания составила 1-10 лет. Приступы отмечались чаще (3-10 раз), в последние 3-8 лет интенсивность приступов усилилась. Эти больные длительное время получали консервативную терапию. У больных с неудовлетворительными «плохими» результатами хирургического лечения, длительность заболевания составило от 3 до 10 лет и более, число приступов до операции 10 и более. Аналогичной точки зрения придерживается Фаберкевич В.Ф. (1983г) и ряд других авторов [2,7,12,30,41,41,40,48,52,69,81,87,86,88].
Таким образом, анализ результатов выполнения данного вмешательства позволяет выявить прямую связь между анамнестическими данными и частотой удовлетворительных и хороших отдаленных результатов [69].
С 1991 года в литературе появилось много публикаций, посвященных изучению отдаленных результатов после лапароскопических холецистэктомии. Е. Muhe (1991) сообщает об отдаленных результатах после 93 лапароскопических холецистэктомии. Автор отметил хороший результат у 71,93% пациентов, удовлетворительный - 27% и неудовлетворительный -1,07%). Причиной плохих результатов был резидуальный холедохолитиаз. Сравнивая результаты лечения больных после лапароскопической и традиционной холецистэктомии, автор приходит к заключению, что отдаленные результаты после лапароскопической холецистэктомии почти такие же, как и после традиционных вмешательств [166].
В 1992 году М.Е. Khalite провел анализ результатов лечения 450 больных после лапароскопической холецистэктомии. Автор отметил, что в отдаленном послеоперационном периоде в 1,1% случаев наблюдались такие осложнения, как послеоперационные грыжи в параумбикальной области (точка введения троакара), что потребовало пластики грыжевых ворот. Именно наличие грыж, по мнению исследователя, стало причиной неудовлетворительных результатов операции.
R.G. Wilson и J.M. Macintyre (1993) не отметили достоверно значимой (статистически) разницы при изучении отдаленных результатов после лапапароскопических и традиционных холецистэктомии в сроки от 1 года и более. У 87% пациентов после лапароскопической холецистэктомии результаты лечения расценены как хорошие, в тоже время, у 83,5% больных перенесших традиционную холецистэктомию получены аналогичные данные. Авторы отметили некоторое преимущество в косметическом эффекте и в отсутствии расстройств кожной чувствительности в правом подреберье у лиц, перенесших лапароскопическую холецистэктомию [208].
С 1994 года в отечественной литературе стали появляться данные исследования отдаленных результатов после лапароскопических холецистэктомий. B.C. Савельев и М.М. Магомедов (1994) провели анализ отдаленных результатов после лапароскопических холецистэктомий у 100 пациентов. Хорошие результаты выявили в 93% случаев, удовлетворительные -в 7% наблюдений [76].
М.М. Атмурзаев (1996) при 3-х летнем динамическом наблюдении за 103 пациентами после лапароскопической холецистэктомий пришел к выводу, что хороший результат наблюдается 98% больных, удовлетворительный - 1,9%, неудовлетворительных результатов не было [3]. Э.В. Луцевич и соавт. (1998) изучили отдаленные результаты после лапароскопических холецистэктомий у 386 пациентов. Хороший результат отмечен у 86% больных, удовлетворительный - у 19,6% и неудовлетворительный - у 1,6%. По мнению авторов, причинами неудовлетворительных результатов стали резидуальные конкременты и послеоперационные стриктуры общего желчного протока [53].
Отдаленные результаты после ЛХЭ, отечественные авторы оценивали в основном, используя классификации приближенные к шкале Visick, которая не в полной мере отражает состояние больных, так как не учитывает субъективный статус.
По мнению ряда авторов, на результаты хирургического лечения больных хроническим калькулезным холециститом оказывает влияние так называемый «постхолецистэктомический синдром».
Клиническая характеристика больных
Работа проводилась на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава на базах: ГКБ №33 им. проф. А. А. Остроумова, ГКБ №40 ДЗМ г. Москвы и Центральной клинической больницы Центросоюза Российской Федерации за период с 2003 по 2006 гг.
Больные разделены на 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту (Таблица 4 и 5). В первую группу (основную), включены пациенты после лапароскопических холецистэктомии (п=66), вторую группу (сравнения), перенесшие открытую холецистэктомию (п=36). Возраст пациентов составил от 26 лет до 75 (средний возраст 54,5+3,0). Из представленной таблицы видно, что в основной и группе сравнения преобладают женщины, соотношение женщин и мужчин соответственно 3:1, что подтверждает данные большинства хирургов о распространенности заболевания (А.А.Шалимов, А.И. Дронов, В.П. Сердюк, 1998). Как видно из приведенной таблицы, в основной и группе сравнения преобладали пациенты в возрасте от 40 до 60 лет, т.е. лица трудоспособного возраста. По возможности, для достоверности результатов работы в исследуемые группы бьши включены пациенты с минимумом сопутствующих заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны таких, как язвенная болезнь, панкреатит и др. (Табл. 6). Таким образом, среди сопутствующих заболеваний основное место занимает кардиальная патология (ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь). В группе сравнения данная патология в большинстве случаев послужила показанием к выполнению холецистэктомии традиционным способом. При проведении данного исследования мы придерживались классификации течения хронического калькулезного холецистита, предложенной А.Е. Борисовым и соавт. (2003) [15]: 1. Бессимптомное (латентная форма) - диагностирована у 15 (14.7%) пациентов; 2. Диспепсическая форма- у 20 (19,6%) больных; 3. Болевая хроническая форма - у 42 (41,1 %) человек; 4. Хроническая рецидивирующая форма- у 25 (24,5%). Основными жалобами больных при поступлении в стационар были боли в правом подреберье, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, изжога (Табл.7). Ведущими жалобами у больных с хроническим калькулезным холециститом при поступлении в стационар были боли в правом подреберье (72,5% основная и 77,7% группа сравнения), а также тошнота (75,5% основная и 88,8% группа сравнения), что было связано с погрешностями в диете. Боли в эпигастральной области наблюдались - у 18,1% (основная группа) и 22,2% (группа сравнения), изжога - 37,8% (основная группа) и 52,7% (группа сравнения). Рвота отмечена у 12,1% в основной группе и у 13,1% в группе сравнения, что было связанно с сильным болевым приступом. В большинстве наблюдений рвота носила рефлекторный характер.
При изучении анамнеза у больных хроническим калькулезным холециститом установлено, что продолжительность заболевания составила от 3 до 6 лет. Говоря о средней частоте приступов, следует отметить, что у одних больных они повторялись довольно часто и были не особенно интенсивными (по типу желчной колики), у других - следующий приступ возникал через несколько лет (от 1 до 2 лет) и был более выраженным. При этом 32 (31,3%) пациента ранее проходили курс стационарного лечения, связанного с обострением хронического калькулезного холецистита. Консервативная терапия проводилась по общепринятой схеме: голод, холод, покой, анальгетики, спазмолитики. Оперативное лечение было рекомендовано через 2-3 месяца в плановом порядке.
У 15 (14,7%) больных заболевание протекало латентно и было выявлено при амбулаторном обследовании, после чего пациенты были направлены в стационар для планового оперативного лечения. При поступлении в стационар всем больным проводился стандартный план клинико-инструментального обследования: 1. Клинический анализ крови. 2. Биохимический анализ крови. 3. Клинический анализ мочи. 4. Коагулограмма. 5. УЗИ брюпшой полости. 6. Рентгенография грудной клетки. 7. ЭКГ. 8. Эзофагогастродуоденоскопия. Ультразвуковому исследованию придавалось большое значение в диагностике заболевания и выборе метода хирургического лечения. Поставленными задачами были определение наличия и размеров конкрементов, состояния стенки желчного пузыря, наличия или отсутствия плотного перивезикального инфильтрата, выявление косвенных признаков спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, наличие или отсутствие изменении во внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе.
Эзофагогостродуоденоскопия проводилось в плане предоперационного обследования всем больным с использованием аппарата Olympus. Диагностированный в предоперационном периоде хронический гастродуоденит в большинстве случаев был выявлен впервые и не требовал медикаментозного лечения.
Исследование свертывающей системы крови проводилось по показаниям, учитывая возраст больных, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и т.д.
Гастроинтестинальный индекс качества жизни до операции
Хронический калькулезный холецистит относится к одной из наиболее распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии. Холецистэктомия является единственным методом лечения данной патологии. На современном этапе развития билиарной хирургии в распоряжении хирурга имеются различные методики выполнения холецистэктомии, к которым относят традиционное вмешательство и малоинвазивные операции. Лапаротомия, значительно разрушая нервно-мышечную структуру, является, прежде всего, большой травмой, приводящей в послеоперационном периоде к ограничению физических нагрузок, значительному болевому синдрому. Данные обстоятельства, в ряде случаев, неизбежно отсрочивают процесс восстановления трудоспособности у больных до 2-3 месяцев.
Лапароскопическая холецистэктомия менее инвазивна, легче переносится больными, приводит к снижению сроков нетрудоспособности, обеспечивает лучший косметический эффект и в настоящий момент является методом выбора при лечении больных хроническим калькулезным холециститом. Однако, проведение лапароскопической холецистэктомии осуществимо не у всех больных, существуют определенные противопоказания.
Анализ литературных данных показал, что нет единого мнения о различиях отдаленных результатов между малоинвазивной операцией и традиционным вмешательством. Многие авторы свидетельствуют об отсутствии особых различий в отдаленных результатах между доступными вариантами холецистэктомии. Ряд авторов утверждают увеличение количества хороших результатов после малоинвазивных операций. При этом следует отметить, что многие авторы при оценке результатов хирургического лечения пользовались модифицированной шкалой Visick, по которой результаты оценивались как отличные, очень хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Некоторые авторы использовали собственные системы оценки результатов лечения, где также, в конечном итоге, результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Данные системы оценки результатов лечения не в полной мере отражают состояние больных, так как не оценивают субъективный статус пациентов. При изучении отдаленных результатов не учитывалось, что для каждого пациента имеют существенное значение не столько инструментальные, клинические, лабораторные проявления причин отдаленных результатов, сколько улучшение при этом самочувствия и чувство удовлетворения жизнью в социальном и психоэмоциональном аспектах, т.е. достижение адекватного качества жизни.
Изучение индекса качества жизни является приоритетным направлением в современной медицине, дает многогранную оценку состояния больных до и после терапии и позволяет дифференцированно подходить к различным схемам лечения. До настоящего времени в отечественной литературе опубликовано мало статей, посвященных изучению гастроинтестинального индекса качества жизни пациентов после хирургических вмешательств, в частности после холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита. Все это делает актуальным дальнейшее исследование данного вопроса
В настоящее время существует множество специализированных опросников для изучения качества жизни. В ходе нашего исследования по изучению индекса качества жизни больных хроническим калькулезным холециститом мы пользовались опросником - гастроинтестинальный индекс качества жизни GIQLI. Данный опросник мы посчитали наиболее приемлемым: он легко заполняется, доступен, информативен, не громоздкий. Состоит опросник из 36 вопросов, которые разделены на три группы: вопросы отражающие физическое состояние, психоэмоциональное состояние, и социальную адаптацию. Итак, он включает: вопросов по физическому состоянию - max - 68 баллов, вопросов отражают психоэмоциональный статус - max - 40 баллов, 9 вопросов, касаются социальной адаптации - max - 36 баллов. Итоговый показатель от 0 до 144 баллов.
Работа проводилась на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава на базах: ГКБ №33 им. проф. А. А. Остроумова, ГКБ №40 ДЗМ г. Москвы и Центральной клинической больницы Центросоюза Российской Федерации за период с 2003 по 2006 гг.
Исследовались 102 больных хроническим калькулезным холециститом. Больные разделены на 2 группы. В основную группу входили больные после лапароскопической холецистэктомии, в группу сравнения - после традиционной холецистэктомии. Соотношение женщин и мужчин составило 3:1. Основную массу пациентов составляли лица трудоспособного возраста.
Для чистоты исследования в анализируемые группы, по возможности, были включены больные с минимумом сопутствующих заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Предоперационная подготовка и обследование проводилось по стандартной схеме. Лапароскопическая холецистэктомия проводилась по американской методике, без технических трудностей, традиционная холецистэктомия выполнялось в 30 случаях от шейки, в 6 - от дна желчного пузыря. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко, без осложнений.
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")
