Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение желчекаменной болезни и ее осложнений остается одной из ведущих проблем современной медицины. Этим заболеванием страдает до 8-10% взрослого населения развитых стран мира. В России ежегодно регистрируется около 200000 новых случаев калькулезного холецистита [В.Т.Ивашкин и соавт., 2002; Э.И.Гальперин и соавт., 2006; Е.В. Быстровская, 2010]. В настоящее время основным методом лечения калькулезного холецистита является хирургический, при этом 90-95% операций выполняется миниинвазивным способом из лапароскопического доступа [А.В.Федоров и соавт., 2008]. Вместе с тем, у 5-35,6% пациентов, поступающих в хирургический стационар для проведения холецистэктомии, имеются анамнестические, клинические, лабораторные или сонографические проявления внепеченочного холестаза [Э.И.Гальперин и соавт., 2006; А.А.Глухов и соавт., 2011; S.M.Bose et al., 2002]. У части из них холестаз достигает степени механической желтухи, а у 7-16% протекает без выраженных клинических проявлений и поэтому не всегда подвергается адекватной коррекции, что может в последующем привести к неблагоприятным результатам операции [Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов, 2000; B.C. Савельев и соавт., 2006; S.M.Bose et al., 2002]. Зачастую отсутствие у пациента с холестазом выраженной клинической картины билиарной обструкции в виде механической желтухи, значительного расширения внутри- и внепеченочных желчных ходов, а также других грубых органических изменений в билиарной системе по данным неинвазивных методов визуализации заставляет хирурга осторожно подходить к интервенционным вмешательствам на желчных протоках в периоперационном периоде, откладывая эти манипуляции до момента появления более четкой клинической или радиологической картины осложнения. Такой подход в последнее время вызывает возражения у ряда авторов, которые в своих исследованиях доказали целесообразность более активного раннего вмешательства на желчных протоках при начальных проявлениях билиарной гипертензии, в частности, с использованием новых малотравматичных методов диагностики и лечения причин безжелтушного холестаза [Ю.Г. Старков, К.В. Шишин, 2006; Д.Н.Лебедев, 2008; А.А.Митасов, 2009; В.С.Самойлов и соавт., 2010]. Непосредственная эффективность и безопасность этих методов была доказана в ряде исследований, однако отдаленные последствия такой активной тактики пока недостаточно изучены.
Даже успешный с формальной точки зрения результат операции (отсутствие резидуального холелитиаза, стриктур, желтухи) не всегда сопровождается удовлетворительным качеством жизни из-за наличия хронического болевого синдрома, органических и функциональных изменений со стороны желчевыводящих путей и органов брюшной полости (Быстровская Е.В. с соавт., 2008, Berger M.Y. et al., 2004). Анализ работ, содержащих результаты исследования качества жизни в билиарной хирургии, показывает, что в этих немногочисленных исследованиях отсутствует единый подход к выбору сроков и метода исследования, используются в основном общие неспецифические опросники, обработка полученных результатов производится весьма разнородными статистическими методами. Нуждаются в более полном изучении факторы, способствующие неблагоприятным функциональным результатам хирургического лечения различных вариантов ЖКБ и возможные пути их коррекции.
Цель исследования. Повышение эффективности и безопасности хирургического лечения желчекаменной болезни с синдромом внепеченочного безжелтушного холестаза на основе анализа результатов лечения и качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде и разработки оптимальных методов ранней диагностики и своевременной коррекции причин холестаза.
Задачи исследования.
-
Провести оценку психометрических свойств (валидности, надежности, чувствительности) русскоязычной версии специализированного гастроэнтерологического опросника качества жизни GSRS у пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу желчекаменной болезни
-
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения желчекаменной болезни у пациентов с наличием и отсутствием синдрома безжелтушного холестаза.
-
Провести сравнительный анализ качества жизни после холецистэктомии у пациентов с наличием и отсутствием синдрома безжелтушного холестаза с использованием опросников SF-36 и GSRS.
-
Оценить долговременную эффективность метода ранней интервенционной диагностики и коррекции причины безжелтушного холестаза на основе сравнительного анализа результатов операций и качества жизни.
Научная новизна. Проведена оценка психометрических свойств (валидности, надежности, чувствительности) русскоязычной версии специализированного гастроэнтерологического опросника качества жизни GSRS у пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу желчекаменной болезни с наличием и отсутствием нарушений магистрального желчеоттока, которая показала, что психометрические характеристики этого опросника для изучения качества жизни у оперированных больных можно оценить как удовлетворительные и хорошие.
Установлено, что своевременно не распознанные и не корригированные транзиторные и/или не достигшие степени механической желтухи нарушения магистрального желчеоттока различной этиологии являются одним из основных факторов риска неудовлетворительных результатов хирургического лечения и худшего качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу калькулезного холецистита.
Доказано, что использование в периоперационном периоде разработанного в клинике метода ранней интервенционной диагностики и коррекции причин безжелтушного холестаза позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов с желчекаменной болезнью.
Практическая значимость работы. Подтверждена валидность опросника GSRS для оценки качества жизни у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу желчекаменной болезни.
Усовершенствован метод ранней интервенционной диагностики и коррекции причин безжелтушного холестаза в части интраоперационной верификации микрохолелитиаза.
Проведенный анализ результатов хирургического лечения и качества жизни пациентов с желчекаменной болезнью позволяет индивидуализировать подход к пациенту и выбрать оптимальный объем периоперационных вмешательств на желчевыводящих путях.
Положения, выносимые на защиту.
-
Русскоязычная версия специализированного опросника качества жизни GSRS является валидным, надежным и чувствительным инструментом для изучения качества жизни у пациентов, оперированных по поводу желчекаменной болезни
-
Наличие у пациента с желчекаменной болезнью синдрома холестаза, даже не достигшего степени механической желтухи, является одним из основных факторов риска неудовлетворительных результатов хирургического лечения и худшего качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде.
-
Использование в периоперационном периоде разработанного в клинике метода ранней интервенционной диагностики и коррекции причин безжелтушного холестаза позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов с желчекаменной болезнью.
Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД», используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии и на кафедре онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на 12-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро 2010» (С.-Петербург, 2010); Воронежском областном обществе хирургов (Воронеж, 2008); Межрегиональной конференции «Проблемы хирургии и травматологии» (Воронеж, 2009); представлена на III всероссийском конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009» (Москва, 2009); 14 съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2011); Всероссийском симпозиуме молодых ученых “Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии” (Москва, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 – в изданиях, рецензируемых ВАК, 3 – в зарубежных изданиях.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 12 рисунками. В библиографию включены 202 литературных источника (143 отечественных и 59 зарубежных).
![Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс]](/i/i/4260/194745.png "Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс] Строганова Елена Петровна")
