Введение к работе
Актуальность темы. Перфоративная гастродуоденальная язва является одним из наиболее опасных и тяжёлых осложнений язвенной болезни. Частота её не снижается и наблюдается у 7–15% пациентов (С.А. Совцов с соавт., 2001; Ю.М. Панцырев с соавт., 2003; C. Acevedo et al., 1999). Летальность также остаётся высокой и составляет от 4 до 20,4% (В.Н. Сацукевич, 2001; Ю.М. Панцырев с соавт., 2003; T. Hillakivi et al., 2000; F.Y. Lee et al., 2001).
Доминирующим принципом лечения прободной язвы по-прежнему является “простое” ушивание перфоративного отверстия (Ю.М. Панцырев с соавт., 2003; В.К. Гостищев с соавт., 2009). Однако, рецидив язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляет от 62,9% (Г.К. Жерлов с соавт., 2005) до 78,4% случаев, в зависимости от её локализации (В.К. Гостищев с соавт., 2009). У 25–80% больных в различные сроки после выполнения классического ушивания перфорации развиваются осложнения: стеноз (13,85–55,3%), пенетрация (24,4%), повторная перфорация (1,54–3,6%), кровотечение (6,15–8,9%). В 21,5–55,7% наблюдений возможное сочетание вышеуказанных осложнений требует выполнения повторной операции, в том числе и радикальной (Р.Г. Назаралиев, 1998; А.А. Курыгин, С.И. Перегудов, 1999; Г.К. Жерлов с соавт., 2005; В.К. Гостищев с соавт., 2009). Смертность после повторной операции отмечается в 0,5–2,9% случаев (Г.К. Жерлов с соавт., 2005; В.К. Гостищев с соавт., 2009).
Сложной задачей остаётся ранняя диагностика прогрессирования воспалительного процесса, развития гнойно-септических осложнений после оперативного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы, осложнённой различными формами перитонита, что обусловлено стёртостью их клинических проявлений (А.В. Журихин, 1998; И.А. Ерюхин, 2003). Существующие в настоящее время критерии оценки воспалительной реакции не всегда проявляются на ранних стадиях развития гнойно-септических осложнений (Д.А. Левит с соавт., 2007; , , 2009).
Известно, что при возникновении любого острого воспалительного процесса в крови повышается содержание определённых групп белков (В.А. Алешкин с соавт., 1988; П.Г. Назаров, 2001). Многие авторы для прогнозирования послеоперационных осложнений учитывают показатели различных маркёров (А.В. Журихин, 1998; В.А. Темпель, 2004; Э.А. Кчибеков, 2010).
Наиболее чувствительным маркёром в диагностике прогрессирования воспалительной реакции, по немногочисленным данным авторов, является уровень в крови гистогормонов белковой природы – цитокинов (А.В. Демьянов с соавт., 2003; Д.А. Левит с соавт., 2007). Поэтому перспективным является исследование уровня интерлейкинов сыворотки крови в совокупности с клиническими проявлениями для ранней диагностики прогрессирования воспалительного процесса.
Определение качества жизни пациентов с анализом ближайших и отдалённых результатов после хирургического вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве, сохраняет свою актуальность. При оценке эффективности хирургического вмешательства показатели качества жизни с применением общего и специального опросников являются полноценным субъективным критерием.
Вышесказанное и определило практическую целесообразность данного исследования.
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургического лечения и качества жизни больных с перфоративной гастродуоденальной язвой.
Задачи исследования:
Изучить и провести сравнительную оценку особенностей, осложнений ближайшего послеоперационного периода после ушивания перфоративной язвы, иссечения язвы с ушиванием дефекта, иссечения язвы с применением серозно-мышечного и полнослойного лоскутов желудка на сосудистой ножке;
Оценить уровень показателей интерлейкина-6, фактора некроза опухоли , интерлейкина-4 и острофазного С-реактивного белка на 1-3 и 5-7 сутки после ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы, осложнённой различными формами перитонита, с целью возможной диагностики воспалительного процесса, выявления ранних послеоперационных осложнений;
Провести анализ отдалённых результатов некоторых вариантов оперативного лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
Сравнить показатели качества жизни больных после традиционных и пластических способов ушивания перфоративных язв в отдалённом послеоперационном периоде с использованием общего и специального опросников.
Научная новизна:
Проведён анализ ближайших и отдалённых результатов после ушивания перфоративной язвы, иссечения язвы с ушиванием дефекта, иссечения язвы с применением серозно-мышечного и полнослойного лоскутов желудка на сосудистой ножке;
Оценка уровней показателей интерлейкина-6, фактора некроза опухоли , интерлейкина-4 и острофазного С-реактивного белка на 1-3 и 5-7 сутки после ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы, осложнённой различными формами перитонита, использовалась с целью возможной диагностики воспалительного процесса, выявления ранних послеоперационных осложнений;
Сравнительная оценка показателей качества жизни больных в отдалённом послеоперационном периоде проведена после традиционных и пластических способов ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с применением общего и специального опросников.
Практическая значимость:
Применение иссечения язвы с ушиванием дефекта и укрытием линии швов серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке, а также иссечения язвы с ушиванием дефекта, позволило снизить частоту послеоперационных осложнений (до 10,56% и 22,62%) и летальности (0% и 2,38%), в сравнении с простым ушиванием перфорации (осложнения – 40,82%, летальность – 10,2%) и операцией с применением полнослойного лоскута желудка (осложнения – у 1 пациента, что составило 16,7% при отсутствии летальности);
Интерлейкин-6, фактор некроза опухоли и СРБ являются маркёрами воспалительного процесса после оперативного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы и могут применяться в качестве дополнительных критериев оценки степени тяжести пациента, выбора лечебной тактики. Регресс показателей провоспалительных интерлейкинов и острофазного С-реактивного белка указывает на стихание воспалительной реакции после операции. Высокие значения данных показателей и их нарастание (в 1,5-3 раза), являются критерием воспалительного процесса с развитием различных послеоперационных осложнений: формирование абсцесса брюшной полости, прогрессирование перитонита;
Иссечение язвы с ушиванием дефекта, а также иссечение язвы с применением серозно-мышечного лоскута желудка, позволили снизить частоту рецидива язвы в отдалённом послеоперационном периоде до 21,15% и 9,89%, в сравнении с простым ушиванием перфорации (51,85%) и операцией с применением полнослойного лоскута желудка (2 пациента, что составило 40%);
Выполнение операции с применением серозно-мышечного лоскута желудка предпочтительнее операции с применением полнослойного лоскута желудка, в связи с более высоким уровнем качества жизни больных после операции на 15,64± 5,7 баллов по общему опроснику и на 1,904±1,235 баллов – по специальному опроснику. Иссечение язвы с ушиванием дефекта превосходит простое ушивание перфорации по качеству жизни пациентов на 13,66±6,93 баллов и 1,72±10,26 баллов соответственно;
Анализ результатов оперативного лечения перфоративной гастродуоденальной язвы и качества жизни больных, в ближайшем и отдалённом послеоперационных периодах, позволил выработать показания к каждому варианту хирургического вмешательства, сократить продолжительность пребывания пациента в стационаре и снизить экономические затраты.
Положения, выносимые на защиту:
-
Операция иссечение язвы с последующим ушиванием дефекта и укрытием серозно-мышечным лоскутом желудка линии швов, результативнее по меньшей частоте послеоперационных осложнений, летальности, проценту рецидива язвы, в сравнении с иссечением язвы с ушиванием дефекта и традиционным ушиванием перфорации;
-
Биохимическая оценка динамики уровня интерлейкина-6, фактора некроза опухоли и СРБ, как дополнительных маркёров воспалительного процесса на 1-3 и 5-7 сутки после ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы, осложнённой различными формами перитонита, позволяет определить течение воспалительного процесса, с целью возможной диагностики его прогрессирования, выявления ранних послеоперационных осложнений;
-
Иссечение язвы с последующим ушиванием дефекта, а также иссечение язвы с ушиванием дефекта и укрытием линии швов серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке, характеризуются более высоким уровнем качества жизни больных с перфоративными гастродуоденальными язвами после операции, в сравнении с пациентами после простого ушивания гастродуоденальной язвы и операции с применением полнослойного лоскута желудка.
Внедрение результатов работы в практику:
Разработанные принципы лечения и ведения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами применяются в практической работе хирургических отделений МУЗ ГКБ №3 им. С.М. Кирова и НУЗ ”Медико-Санитарная Часть” АГПЗ г. Астрахани. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий и семинаров со студентами, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ”Астраханская государственная медицинская академия Росздрава”. Материал диссертации включён в учебное пособие: “Исследование качества жизни после хирургических операций” (Астрахань, 2009. – 34 с.).
Апробация работы:
Основные положения и выводы диссертации представлены на:
7-й Международной научно-практической конференции “Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины” (г. Астрахань, май 2010 г.);
Межкафедральной конференции хирургов Астраханской государственной медицинской академии (г. Астрахань, ноябрь 2010 г.).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 5 – в центральных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК.
Объём и структура работы:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя 145 отечественных и 81 иностранный источников. Текст диссертации изложен на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирован 28 таблицами и 6 рисунками.
Работа выполнена на кафедре общей хирургии (зав. – д.м.н., проф. Топчиев М.А.) Астраханской государственной медицинской академии (ректор – д.м.н., проф. Галимзянов Х.М.) на базе МУЗ ГКБ №3 им. С.М. Кирова (главный врач – засл. врач РФ., к.м.н., Орлов В.Ф.) и НУЗ “Медико-Санитарная Часть” АГПЗ (начальник – д.м.н., проф. Бучин О.В.).
Связь с планом научных исследований:
Диссертация выполнена в соответствии с планом науч-
но-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследо-вательской программы на 2009–2011 гг. по специальности 14.01.17 – «Хирургия». Госрегистрация № 1200900719.
![Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс]](/i/i/4260/194745.png "Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс] Строганова Елена Петровна")
