Введение к работе
Одной из сложных проблем хирургической гастроэнтерологии у детей раннего возраста является профилактика осложнений при формировании межкишечных анастомозов. Частота осложнений остается высокой и колеблется от 10 до 40%, а у новорожденных достигает 66% (Г. А. Баиров и соавт., 1979, 1981; М. К. Азизов, 1992; Ю. В. Тен, 1996; С. В. Игнатчик, 1996; Parigi at а!, 1994; Mushtag at at, 1998).
Среди осложнений наиболее часто встречается несостоятельность кишечных швов, непроходимость анастомоза в раннем послеоперационном периоде вследствие анастомозита и выраженного спаечного процесса вокруг соустья. Поздними осложнениями являются рубцовый стеноз анастомоза, особенно при концевых соустьях (Ю. Ф. Исаков и соавт., 1980; В. Е. Щитинин, 1994), а также синдром "слепого мешка" при формировании боковых анастомозов (Н. Б. Ситовский, 1978; Willital, 1996).
Не вызывает сомнений, что наиболее частой причиной осложнений при формировании кишечных анастомозов является несовершенство техники кишечного шва.
В современной литературе существует много разногласий и противоречий относительно техники формирования анастомозов. Наряду с различными модификациями традиционных ручных швов, представители различных хирургических школ предлагают применять аппаратные механические швы, компрессионные способы соединения кишок при помощи постоянных магнитов и имплантатов с "памятью" формы, "сварные" анастомозы с использованием лазеров, применяют прецизионную технику наложения кишечных швов.
Однако, необходимость применения оптического увеличения, сложного специального оборудования, а также трудности его использования у детей раннего возраста и новорожденных, весьма ограничивают распространение "сварных", компрессионных, механических и прецизионных швов в детской хирургии. Поэтому и в настоящее время ведущая роль в формировании
кишечных анастомозов у детей по-прежнему принадлежит традиционным ручным швам.
Большинство детских хирургов в последние годы отдают предпочтение однорядным кишечным швам в различных модификациях, как наименее травматичным, наиболее простым по технике выполнения и не вызывающим сужение просвета соустья. Несомненным достоинством их являются простота и быстрота выполнения, широкое соприкосновение серозных поверхностей, малая травматичность. Однорядный шов обеспечивает первичное заживление соустья и не вызывает сужения его просвета.
Ряд хирургов является сторонниками применения у детей двухрядных швов, считая их более надежными (Г. А. Баиров, 1983; И. Литтман, 1985).
Существенным недостатком классических двухрядных и однорядных анастомозов является образование тканевого валика, выступающего в просвет соустья, который приводит к замедлению эвакуации кишечного содержимого, созданию высокого давления в зоне анастомоза, что ведет к недостаточности кишечных швов. Этих недостатков лишены инвагинационные, так называемые, кулисные или вставные анастомозы (Ю. В. Балтайтис, А. У. Ахмеду, 1981).
Многочисленные исследования посвящены поиску новых способов соединения кишечной трубки, удовлетворяющим основным требованиям кишечного шва.
Новые возможности в решении этой проблемы открылись с разработкой в клинике детской хирургии АГМУ оригинального способа формирования однорядного асимметричного инвагинационного межкишечного анастомоза (патент №216661 от 10.02.2001 г.), отмечен ряд его преимуществ перед классическим одно- и двухрядным анастомозами.
ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов хирургического лечения новорожденных и детей раннего возраста с заболеваниями, требующими резекции кишки, путем разработки и внедрения однорядного инвагинационного межкишечного анастомоза.
і. Провести сравнительные экспериментальные и морфологические исследования двухрядного, однорядного и предложенного асимметричного инвагинационного способов наложения межкишечных соустий.
!. Изучить морфологические и функциональные особенности однорядных асимметричных инвагинационных анастомозов.
1. Провести клиническое изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения новорожденных и детей до 3-х лет с заболеваниями, потребовавшими наложения межкишечного анастомоза.
\. Разработать и внедрить в клиническую практику методику оперативного лечения высокой атрезии двенадцатиперстной кишки с использованием однорядного инвагинационного анастомоза.
В процессе исследования предложен и разработан новый оригинальный :пособ соединения кишок. Впервые проведено экспериментальное изучение лорфологических и функциональных особенностей однорядных ісимметричньїх инвагинационных анастомозов, разработана методика его іаложения.
Выявлено раннее послойное первичное заживление в зоне стыка кишок, )беспечивающее высокую прочность и герметизм соустья.
Доказана ранняя односторонняя изоперистальтическая проходимость шастомоза.
Проведены сравнительные исследования непосредственных и отдаленных юзультатов применения классических однорядных, двухрядных и швагинационных анастомозов у детей.
Показана возможность формирования однорядных асимметричных швагинационных соустий у новорожденных и детей до 3-х лет.
Впервые предложен способ лечения высокой атрезии двенадцатиперстной :ишки путем наложения двойного дуоденоеюноанастомоза.
В детскую хирургическую практику внедрен новый способ формирования межкишечного анастомоза. Разработана методика его создания.
Предложенный способ формирования анастомоза отличается технической простотой, скоростью выполнения, высокой надежностью.
Использование однорядных инвагинационных межкишечных анастомозов у детей с резекциями кишок позволило значительно сократить продолжительность оперативного вмешательства и уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность.
Предложенный способ создания двойного дуоденоеюноанастомоза позволил значительно улучшить результаты хирургического лечения новорожденных с высокой атрезией двенадцатиперстной кишки.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Имеется патент на изобретение "Способ формирования однорядного кишечного анастомоза" №2162661 от 10.02.2001 г., получена приоритетная справка №118096/14 от 29.06.2001 г. на изобретение "Способ лечения высокой атрезии двенадцатиперстной кишки".
Новый способ формирования однорядного асимметричного инвагинационного кишечного анастомоза внедрен в практическую работу детских хирургических отделений Алтайской краевой клинической детской больницы и городской больницы №5 г. Барнаула. Результаты исследований используются при проведении семинаров, практических занятий и чтении лекций на кафедре детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета.
Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 240 литературных источников. Содержание диссертации изложено на 125 страницах машинописного текста,
диссертации изложено на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 38 рисунками, фотографиями и рентгенограммами.
О результатах проведенных исследований было доложено на научно-практической конференции, посвященной 100-летию С. Д. Терновского (Москва, 1996); заседании Ассоциации детских хирургов Алтая (Барнаул, 1997); конференции Межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири" (Белокуриха, 1997); региональной научно-практической конференции "Человек, экология, здоровье" (Барнаул, 1997); заседании Краевого научного общества хирургов (Барнаул, 2000); совместном заседании кафедр факультетской, общей и детской хирургии (Барнаул, 2002).
-
Кишечные анастомозы, сформированные однорядным асимметричным инвагинационным способом, в сравнении с классическим одно- и двухрядным соустьями, в эксперименте обеспечивают высокую герметичность и механическую прочность шва, лучшую адаптацию и раннее послойное заживление анастомоза по типу первичного натяжения.
-
Применение однорядного асимметричного инвагинационного анастомоза в клинической практике позволяет сократить продолжительность операции, снизить число послеоперационных осложнений и летальность и улучшить качество жизни у новорожденных и детей раннего возраста с врожденной и приобретенной патологией кишечника.
Работа выполнена на клинической базе кафедры детской хирургии (зав. кафедрой - заслуженный врач РФ, доктор мед. наук профессор В. А. Кожевников) Алтайского государственного медицинского университета (ректор - доктор мед. наук, профессор В. М. Брюханов). В основу работы положен клинический материал детского хирургического отделения (зав. отделением -к. м. н. Ю. В. Тен) Алтайской краевой клинической детской больницы (гл. врач
- И. Ф. Зайцев). Гистологические исследования проведены на базе городской прозектуры №2 (врач-патологоанатом к. м. н. Н. Ю. Луковский).
Выражаю благодарность своему научному руководителю - профессору В. А. Кожевникову за предложенную тему и определение основных направлений исследования.
Автор благодарит за помощь, совместные исследования и постоянный интерес к работе к. м .н. Ю. В. Тена.
Искренняя признательность автора за помощь в проведении эксперимента профессору Л. А. Тарасову, доценту А. А. Болгову, к. м. н. Н. Ю. Луковскому, К. И. Герасименко, а также коллективу клиники детской хирургии за сотрудничество при выполнении данного исследования.
Автор выражает благодарность д. м. н. А. В. Суворовой за советы и замечания при оформлении работы.
