Введение к работе
Актуальность темы. Острые гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры, несмотря на заметный прогресс в их лечении, совершенствование хирургической тактики, расширение возможностей интенсивной терапии, по-прежнему остаются одной из самых актуальных проблем современной хирургии [Колесников И.С.,1985, Путов Н.В., 1988]. Летальность, как интегральный показатель важности этого вопроса, при инфекционных деструкциях легких иногда достигает 90% [Ламм Я.Э. и соавт.,1988], составляя 25% даже в условиях специализированной торакальной клиники [Лесницкий Л.С. и соавт.,1989]. Развитие инфекционной деструкции легкого в последнее время все чаще характеризуется преобладанием гангренозных форм, высокой степенью инвалидизации и возникновением жиз-неопасных осложнений [Ефимов В.М.,1989].
Проблема лечения больных инфекционными деструкциями легких, учитывая сложность и многообразие изменений гомеостаза, является основой тесного сотрудничества хирургов, пульмонологов, реаниматологов, трансфузиологов, фтизиатров. В этой связи особый интерес исследователей в последнее время привлекают вопросы использования экстракорпоральных способов гемокоррекции в комплексной терапии острых легочных нагноений [Шулутко М. Я. и соавт., 1988, Неймарк А.И. и соавт., 1991, Чаленко В.В. и соавт., 1991].
Традиционно основным показанием к применению внеорганиз-менных способов обработки крови у таких больных считается синдром эндотоксикоза. Экстракорпоральная детоксикация при этом рассматривается как реанимационное пособие, позволяющее преодо-лет кризис декомпенсации функциональной системы детоксикации. Однако отсутствие четких представлений о стадийности течения эндотоксикоза, как патологического процесса, зачастую приводит к ошибкам в тактике экстракорпоральной детоксикации, запоздалому ее применению или полному отказу от нее в надежде на эффективность традиционных методов интенсивной терапии. Противоречивыми остаются показания и противопоказания к проведению деток-
сицирующих перфузии, выбор способа подготовки больных и оптимальный вариант перфузионного пособия, критерии его эффективности и достаточности.
В то же время возможности направленной экстракорпоральной коррекции иммунологических и реологических нарушений при инфекционных деструкциях легких практически не изучена. Считается, что эфферентная терапия должна носить характер направленного синдромального воздействия, решая конкретную клиническую задачу [Гуревич К.Я.,1993]. В качестве таковых в настоящее время считаются : детоксикация, реологическая и иммунологическая коррекция [Беляков Н.А.,1991].
Именно нарушениям в системах регуляции агрегатного состояния крови и иммунитета отводят важную роль в клинической реализации таких состояний, как хронизация легочного нагноения, развитие послеоперационной эмпиемы плевры, внутрилегочная генерализация инфекции, не говоря о таких состояниях, как тромбоэмболия легочной артерии и ДВС -синдром. Очевидно, что недостаточная изученность этого направления эфферентной терапии при инфекционных деструкциях легких связана с неопределенностью в ее патогенетическом обосновании, выделении доминирующего синдрома в зависимости от стадии легочной деструкции. Это приводит к неизбежным ошибкам не только в тактических вопросах (выбор режимов перфузии, комбинированности или изолированности перфузионного пособия), но и в стратегии эфферентной терапии, т.е. в ее синдромальной ориентации.
Исходя из этого, целью исследования явилось изучение роли и места экстракорпоральных перфузиологических операций в комплексном лечении инфекционных деструкции легких.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи исследования :
1. Изучить особенности стадийности течения эндотоксикоза при инфекционных деструкциях легких в процессе консервативного и оперативного лечения.
-
Определить особенности гемореологических нарушений при инфекционных деструкциях легких в зависимости от стадии легочной деструкции и характера течения заболевания.
-
Выявить изменения системного и местного (эндобронхиаль-ного и внутриплеврального) иммунитета при консервативном и оперативном лечении легочных деструкции.
-
Установить роль легких в развитии синдрома эндотоксико-за, иммунологических и реологических нарушений.
-
Изучить взаимосвязь и взаимозависимость синдромов эндо-токсикоза, иммунологических и реологических нарушений и определить синдром, определяющий тактику эфферентной терапии в зависимости от стадии течения легочной деструкции.
-
Разработать показания и противопоказания к экстракорпоральной детоксикации у больных острыми легочными нагноениями, способ подготовки больных к перфузии и выбор оптимального варианта ее проведения.
-
Установить показания к экстракорпоральной реокоррекции у больных острыми легочными деструкциями, определить характер экстракорпоральной реокоррекции при консервативном и оперативном лечении больных.
-
Определить показания к экстракорпоральной иммунокоррек-ции, разработать оптимальный вариант экстракорпоральной операции иммуноркоррегирущей направленности и изучить ее особенности в зависимости от тактики ведения больных.
Научная новизна. Впервые установлены закономерности течения эндотоксикоза при инфекционных деструкциях легких, определены основные пути его формирования, стадии развития. Показана особенность интегральной реакции функциональной системы детоксикации организма при последовательном прохождении этапов изолированной токсемии, напряжения функциональной системы детоксикации и полиорганной недостаточности. Установлена связь между прогрессированием эндотоксикоза и включением механизмов танато-генеза как при консервативном, так и при оперативном лечении
инфекционных деструкции легких. Определена зависимость характера течения послеоперационного периода от выраженности эндоток-сикоза перед операцией.
Показана важная регулирующая функция легких в купировании эндотоксемии, коррекции реологических и иммунологических нарушений при их гнойной деструкции. Установлено, что нарушение де-токсицирующей функции легкого знаменует собой переход стадии изолированной токсемии в стадию напряжения функциональной системы детоксикации. Показано, что изменения метаболических функций легкого под влиянием эндотоксикоза происходят значительно раньше, чем нарушения легочного газообмена.
Впервые установлена взаимосвязь и взаимозависимость синдромов эндотоксикоза, иммунологических и реологических нарушений у больных в зависимости от стадии течения легочной деструкции. Доказано, что, существуя в неразрывной связи, взаимно усугубляя друг друга, синдромы эндотоксикоза, иммунологических и реологических нарушений на определенной стадии легочной деструкции являются доминирующими в интегральном нарушении гомеостаза, возникновении осложнений и летальных исходов.
Установлено, что в стадии острой легочной деструкции основным метаболическим синдромом, патогенетически определяющим позиции эфферентной терапии, является синдром эндотоксикоза,'а иммунологические и реологические нарушения - вторичными, зависящими от его выраженности. Определены показания и противопоказания к экстракорпоральной детоксикации, подготовке больных к перфузии и оптимальный способ ее проведения.
Впервые установлена разнонаправленная динамика системного и местного (эндобронхиального и внутриплеврального) иммунитета в разных стадиях инфекционной деструкции легкого и важная роль последнего в развитии послеоперационной эмпиемы плевры и хрони-зации легочного нагноения. Определены показания к экстракорпоральной иммунокоррекции. Разработан вариант комбинированного проведения экстракорпоральной операции иммунокоррегирующей нап-
равленности на основе сочетания лейкоцитафереза со спленоплаз-моперфузией и последующим местным (эндобронхиальным и внутрип-левральным) применением аутологичных активированных лейкоцитов.
Впервые показана важная роль системы гемореологии в формировании синдрома эндотоксикоза и осложненных вариантов течения инфекционной деструкции легкого. Установлено важное значение нарушений в системе микроциркуляции в парадоксальном снижении интегральной токсемии в стадии полиорганной недостаточности течения эндотоксикоза. Показана опасность проведения реокоррекции в этой стадии заболевания без ее сочетания с экстракорпоральной детоксикацией. Определены показания к экстракорпоральной реокоррекции, разработан способ проведения перфузии на основе комбинации плазмообменов экстракорпорально модифицированной аутоп-лазмой с тромбоцитаферезом. Установлены особенности выполнения экстракорпоральной реокоррекции при консервативном лечении острых легочных нагноений и в предоперационном периоде.
Практическая значимость. Разработана патофизиологически обоснованная стадийность течения эндотоксикоза у больных инфекционными деструкциями легких, в основу которой положен анализ маркеров токсичности, состояние функциональной системы детокси-кации, системной воспалительной реакции и кислородтранспортной системы крови.
Исходя из синдромальной направленности экстракорпоральных способов гемокоррекции и на основании изучения взаимосвязи и взаимозависимости синдромов эндотоксикоза, иммунологических и реологических нарушений определены позиции эфферентной терапии в каждой стадии легочного нагноения. Установлено, что в стадии острой легочной деструкции при наличии установленных показаний основной целью эфферентной терапии является детоксикация, так как иммунологические и реологические нарушения в этой стадии являются зависимыми от выраженности эндотоксикоза. В анаболической стадии деструкции легкого при тенденции к его хронизации или внутрилегочной генерализации процесса патогенетически обос-
нованным является проведение экстракорпоральных рео- и иммуно-коррегирующх перфузии.
На основании результатов применения изолированного плазмо-обмена в комплексном лечении острых легочно-плевральных нагноений показана необходимость проведения предперфузионной подготовки больных, направленной на разблокирование микроциркулятор-ного русла и создание навязанной токсемии непосредственно перед перфузией. Доказана большая эффективность комбинированной операции экстракорпоральной детоксикации в виде плазмообмена, плазмосорбции и гемоксигенации в рамках единого перфузионного пособия. Разработана комбинированная операция экстракорпоральной реокоррекции, воздействующая на плазменный и клеточный компонент системы гемореологии. Показаны особенности проведения реокоррегирующих перфузии в предоперационном периоде.
В результате установленной разнонаправленной динамики системного и местного иммунитета разработана комбинированная имму-нокоррегирующая перфузия на основе лейкощтафереза и спленоп-лазмоперфузии с последующим местным применением аутологичных активированных лейкоцитов. Доказано, что эндобронхиальное применение аутологичных- лейкоцитов вызывает ускорение заживления полости абсцесса и предупреждает его хронизацию, способствует профилактике постокклюзионного синдрома. Установлена высокая эффективность внутриплеврального введения аутологичных криокон-сервированных лейкоцитов после пневмонэктомии у больных с высоким риском ее развития.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Каждой стадии течения инфекционной деструкции легкого соответствует основной синдром, патогенетически определяющий позиции эфферентной терапии. В стадии острой гнойной деструкции таковым является синдром эндотоксикоза, а в стадиях разрешения или хронизации легочного нагноения - реологические и иммунологические нарушения.
-
Синдром эндотоксикоза в своем развитии при инфекционной
деструкции легкого проходит три стадии : изолированной токсемии, напряжения функциональной системы детоксикации и полиорганной недостаточности.
-
Изменения в системе гемореологии у больных острыми легочными нагноениями связаны с осложненным течением заболевания и развитием тромботических и геморрагических осложнений.
-
У больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры отмечается разнонаправленная динамика системного и местного (эндобронхиального и внутриплеврального) иммунитета. Гипо-эргический характер эндобронхиальных и недостаточность внутрип-левральных факторов иммунной защиты во многом определяют хрони-зацию легочного нагноения при консервативном лечении и вероятность развития эмпиемы плевры после резекции легкого.
-
Легким принадлежит важная роль в изменении функционирования системы детоксикации, иммунитета и гемореологии.
-
Операцией выбора детоксицирующей направленности у больных инфекционными деструкциями легких является проведение плаз-мообмена с плазмосорбцией и гемоксигенацией на фоне предперфу-зионной подготовки.
-
Операцией реокоррегирующей направленности является комбинированная перфузия в виде плазмообменов экстракорпорально модифицированной аутоплазмой с тромбоцитаферезом, позволяющая целенаправленно воздействовать на плазменную и клеточную составляющие системы гемореологии.
-
Целенаправленным иммунокоррегирующим эффектом у больных инфекционными деструкциями легких обладает комбинация спленоп-лазмоперфузии с леикоцитаферезом и последующим эндобронхиальным (или внутриплевральным) применением аутологичных активированных лейкоцитов, позволяющая избирательно воздействовать на системный и местный иммунитет.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 65 научных работ. Основные результаты диссертации доложены на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы сепсисологии" [Тбилиси,
1990], 11-й научной конференции молодых ученых и специалистов академии [Ленинград, 1990], научной конференции "Анатомо-физио-логические и патоморфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы" [Ленинград, 1990], 3-м Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов [Москва, 1991], Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы аутотрансфузии крови и ее компонентов" [С.-Петербург, 1991], научной конференции "Проблемы торакальной хирургии" [С.-Петербург, 1991], Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм" [С.-Петербург, 1992], 3-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания [С.-Петербург, 1992], 12-й научной конференции молодых ученых и специалистов академии [С.-Петербург, 1992], научной конференции "Актуальные проблемы патофизиологии критических состояний" [С.-Петербург, 1993], Международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации" [С.-Петербург, 1994], 2-й конференции Московского общества гемафереза [Москва, 1994], научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" [С.-Петербург, 1995], 5-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания [Москва, 1995], научной конференции "Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике" [Ижевск, 1995], Международной хирургической неделе 35-го Всемирного Конгресса общества хирургов [Гонконг, 1993].
Реализация работы. Результаты работы внедрены в лечебную практику клиник Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербургского медицинского университета, 442 ОВГ, 1 ВМГ, 25 городской больницы (г.С.-Петербург).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 501 странице машинописи, содержит 287 страниц авторского текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 138 таблицами и 3 рисунками. В список литературы включено 629 источников - 513 отечественных и 116 иностранных авторов.
![Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4339/212849.png "Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс] Анишева Татьяна Николаевна")