Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) на іротяжении последних десятилетий является актуальной как вследствие иирокого распространения заболевания, так и в связи с его тяжёлыми >сложнениями.
В настоящее время ЖКБ страдают почти каждая пятая женщина и каждый іесятьга мужчина (Шкроб О.С., Ветшев П.С., 1996). ЖКБ встречается в 6 - 29% icex аутопсий. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения тарше 70 лет имеют желчные камни (Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., 1996).
По данным статистики Западной Европы, 10% всего населения имеют :амни в желчных протоках (Королёв П.А., Пиковский Д.Л., 1990). Результаты ісследований отечественных авторов свидетельствуют о том, что число больных ККБ за каждые последующие 10 лет увеличивается почти в 2 раза (Кузин М.И. [ соавт., 1995). В последние годы отмечен рост заболеваемости ЖКБ среди [иц молодого возраста и у мужчин, хотя женщины по-прежнему болеют начительно чаще (примерно в 2-6 раз) (Затевахин И.И., Данилов М.В., 1991). У аждого четвёртого пациента, имеющего камни в желчном пузыре, выявляются и амни в общем желчном протоке, у каждого второго из них холедохолитиаз риводит к тяжёлым осложненияу - механической желтухе и холангиту Гальперин Э.И., 1993; Родионов В.В., 1991).
Нарушение желчеоттока ведёт к развитию холангита в 18 - 83% случаев Ибадильдин А.С., Сартаев Е.А., 1998). У 30 - 85% больных холангит развивается а фоне холедохолитиаза (Гальперин Э.И., 1983; Родионов В.В.,1991; Иванов !.В., Голиков А.В., 1999.). Основную роль в патогенезе холангита играют острые хронические нарушения проходимости внепечёночных желчных протоков, риводящие к желчной гипертензии и инфицированию застойной желчи.
Одним из основных направлений в лечении больных механической желтухой холангитом, обусловленными ЖКБ, является декомпрессия желчевыводящих
протоков. С этой целью на дооперационном этапе лечения используют малоинвазивные методы: эндоскопическую папиллосфинктеротомию, при необходимости дополненную литоэкстракцией и назобилиарным дренированием (Розиков Ю.Ш., 1980; Ерамишанцев А.К., Крендель А.П., 1999; F.Hagenmulleur, 1984; P.Coollon, 1991), чрезкожную чреспечёночную микрохолецистостомию или чрезкожную чреспечёночную холангиостомию под УЗ-контролем (Дадвани С.А., Шкроб О.С., Лотов А.Н. 1999; Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., 2000; Huang M.N., Ker C.G., 1991), лапароскопическую холецистостомию (Кондратенко П.Г., Эмин А.Ф., 1998; Lezoche Е., Paqanini, 1996). Однако снятие желчной гипертензии не решает всех проблем лечения больных гнойным холангитом. Необходимо также проведение комплексной антибактериальной терапии, включающей в себя не только антибиотики широкого спектра действия, но и различные антисептики. Кроме того, лечение гнойного холангита и механической желтухи включает детоксикационную терапию и коррекцию водно-электролитных нарушений. Обязательно проводится санация билиарного тракта растворами антисептиков и сорбентов (Кондратенко П.Г., Эмин А.Ф., 1999).
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении больных гнойным холангитом, частота развития печёночной недостаточности остается достаточно высокой и летальность достигает 9,7-12,8% (Цацаниди К.Н. и соавт., 1995; Saik R.P.et al., 1995; Гальперин Э.И., 1999).
Применение антибиотикотерапии ограничено в связи с отсутствием посева желчи на чувствительность флоры, а также значительную дороговизну современных и наиболее эффективных препаратов.
Всё это заставляет искать новые антисептические препараты, воздействующие как на патогешгую флору, так и на организм в целом.
Одним из таких средств является озон, который с успехом все шире применяется в различных областях практической медицины.
Однако, несмотря на все известные положительные его свойства, нет единого мнения о показаниях, сроках и последовательности применения озона в комплексном лечении ЖКБ в зависимости от характера осложнений, поражений гепатохоледоха и тяжести состояния больного.
Кроме того, остаётся открытым вопрос о влиянии озона на местный иммунитет при гнойном холангите и нет объективной оценки эффективности влияния эндобилиарной озонотерапии на организм в целом.
Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных гнойным холангитом и механической желтухой, обусловленных холедохолитиазом, за :чёт использования комплексной диагностики и лечения, включающего эндобилиарную озонотерапию.
Цля достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить возможности эндоскопических способов диагностики причины механической желтухи.
-
Определить наиболее рациональные сроки и способы санации желчных тротоков с использованием озонированного раствора хлорида натрия.
-
Изучить иммунный ответ пристеночных лимфоцитов гепатохоледоха на зведение озонированного раствора хлорида натрия.
-
Определить изменения иммунного статуса у больных механической келтухой и холангитом, обусловленными холедохолитиазом, на фоне «щобилиарной озонотерапии.
-
Оценить эффективность эндобилиарной озонотерапии у больных келчнокаменной болезнью, осложнённой механической желтухой и холангитом.
Научная новизна
Впервые для лечения больных ЖКБ, осложнённой механической желтухой и нойным холангитом, использован озонированный физиологический раствор с юнцентрацией озона 5 мг/л.
Высокая эффективность данного метода доказана в опытах на ікспериментальньїх животных с гистологическими и ультраструктурными гсследованиями эндотелия печени, желчевыводящих протоков и регионарных [имфатических узлов, выработаны показания к проведению эндобилиарной озонотерапии.
Разработаны оптимальные схемы лечения больных ЖКБ, осложнённой механической желтухой и гнойным холангитом.
Теоретическая и практическая значимость
Метод эндобилиарной озонотерапии рекомендуется включать в лечение больных осложнёнными формами ЖКБ до операции, во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.
Использование предложенного алгоритма эндобилиарной озонотерапии в комплексном лечении больных механической желтухой и холангитом, обусловленных холедохолитиазом, позволяет улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения осложнённых форм ЖКБ, а также значительно снизить послеоперационную и общую летальность при этом заболевании.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу эндоскопического и хирургических отделений ГКБ им. С.П.Боткина, а также клинической больницы скорой помощи г. Краснодара. Материалы диссертации используются для чтения лекций на кафедре эндоскопии и 1-й кафедре хирургии РМАПО.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:
на 3-ем Московском международном конгрессе по эндоскопической
хирургии (1999);
на 4-ом Московском международном конгрессе по
эндоскопической хирургии (2000);
на 5-ом Московском международном конгрессе по
эндоскопической хирургии (2001);
7 на научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГКБ им.С.П.Боткина ( 2000);
на совместной научно-практической конференции 1-й кафедры хирургии с курсами лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО и кафедры эндоскопии РМАПО, хирургических и эндоскопического отделений ГКБ им.С.П.Боткина от 19 апреля 2002г.
Работа проводилась на базе Городской клинической больницы им. С.П.Боткина (гл. врач - профессор В.Н.Яковлев).
Экспериментальная часть работы выполнена в лаборатории средств коррекции нарушений метаболизма (зав. лабораторией - кандидат биологических наук Л.А. Радкевич) Всероссийского научного центра по безопасности биологически активных веществ.
Иммунохимические и иммуногистологические исследования выполнялись в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования (зав. отделом - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Ю.Е. Выренков).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе глава в монографии Н.А.Ефименко, Н.Е.Чернеховской «Озонотерапия в хирургической клинике» и получен патент на изобретение «Способ лечения холангита» № 2157660.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 126 работ на русском и 52 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 12 рисунками, 1 схемой.
Положения, выносимые на защиту:
1. На основании изучения действия озонированного физиологического раствора
на состав и свойства желчи стало возможным использование его не только для
механической санации желчных протоков, но и с целью улучшения пассажа желчи
по билиарному тракту при различных формах холангита.
-
Полученные в эксперименте данные о воздействии озонированного физиологического раствора на эндотелий гепатоцитов, желчевыводящих протоков и регионарные лимфатические узлы позволяют использовать его в клинике для улучшения регенерации эндотелия желчных протоков в условиях холангита.
-
Благодаря применению эндобилиарной озонотерапии в комплексном хирургическом лечении больных механической желтухой и холангитом удаётся снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность за счёт повышения местного и гуморального иммунитета макроорганизма .
![Профилактика гнойно-септических осложнений у больных острым гнойным холангитом на фоне механической желтухи [Электронный ресурс]](/i/i/4715/210171.png "Профилактика гнойно-септических осложнений у больных острым гнойным холангитом на фоне механической желтухи [Электронный ресурс] Марьин Алексей Владимирович")
