Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 9
1.1. Этиопатогенез спаечной болезни брюшины 14
1.2. Современные взгляды на методы профилактики спаечной болезни брюшины 17
1.3. Обследование и подготовка к хирургическому лечению больных спаечной болезнью брюшины 21
1.4 Принципы послеоперационного ведения больных 24
1.5 Возможности эндохирургии влечении спаечной болезни брюшины
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Анализ и статистическая обработка клинического материала. 27
2.2 Изучение антимикробного действия аллогенной брюшины для профилактики висцеро-париеталъных сращений 28
2.2.1. Физико-химические исследования импрегнации аллогенной брюшины 28
2.2.2. Изучение антибактериальной активности аллогенной брюшины 29
2.2.3. Исследование динамики антибактериальной активности аллогенной брюшины 29
2.3. Изучение гистологической структуры аллогенной брюшины и морфологической реакции тканей при ее аппликации 30
2.4. Изучение антиадгезивных свойств аллогенной брюшины 31
2.4.1. Количественное определение гепарина,после обработки аллогенной брюшины комплексом метиленового синего и гепарина 31
2.4.2. Изучение гистологической структуры аллогенной брюшины и определение концентрации гепарина в динамике при имплантации в брюшную полость 34
Глава 3. Характеристика контрольной группы больных спаечной болезнью брюшины
3.1. Общие сведения о больных контрольной группы 35
3.2. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных контрольной группы 37
3.3. Послеоперационный период и непосредственные результаты лечения больных контрольной группы 37
3.4. Отдаленные результаты лечения больных контрольной группы 39
з Глава 4. Экспериментальные и клинические исследования 42
4.1. Обоснование способа получения и разработка методики применения аллогенного брюшинного лоскута с антибактериальным и противоадгезивным свойствами для профилактики брюшинных спаек 42
4.2. Способ получения аллогенной брюшины с противомикробным действием 42
4.3. Антибактериальная активность разработанного аллогенного брюшинного лоскута 45
4.4. Динамика антибактериальной активности аллобрюшины при нахождении ее в брюшной полости 47
4.5. Результаты количественного анализа обработки аллогенной брюшины комплексом метиленового синего и гепарина 49
4.6. Результаты определения концентрации гепарина на поверхности аллобрюшины в динамике при имплантации ее в брюшную полость.
4.7. Результаты морфологического исследования тканевой реакции при аппликации аллогенной брюшины в эксперименте 51
4.8. Изучение изменений морфологической структуры аллогенной брюшины, имплантированной в брюшную полость в условиях клиники 56
Глава 5. Хирургическое лечение основной группы больных спаечной болезнью брюшины 59
5.1. Общие сведения о больных основной группы 59
5.2. Предоперационное обследование и подготовка больных. (Алгоритм) 62 5.3 Оперативное лечение, профилактика рецидива спаечной болезни и выполнение симультанных операций у больных основной группы 68
5.4. Непосредственные результаты лечения больных основной группы 75
5.5. Отдаленные результаты лечения больных основной группы 77
Заключение SO
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Указатель литературы 94
- Принципы послеоперационного ведения больных
- Изучение гистологической структуры аллогенной брюшины и определение концентрации гепарина в динамике при имплантации в брюшную полость
- Обоснование способа получения и разработка методики применения аллогенного брюшинного лоскута с антибактериальным и противоадгезивным свойствами для профилактики брюшинных спаек
- Предоперационное обследование и подготовка больных. (Алгоритм) 62 5.3 Оперативное лечение, профилактика рецидива спаечной болезни и выполнение симультанных операций у больных основной группы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Спаечная болезнь брюшины (СББ) представляет одну из сложных и до конца не решенных актуальных проблем хирургии брюшной полости. Значимость ее постоянно растет в связи с увеличением числа и объема операций на органах живота. Профилактика и лечение больных СББ, особенно в случаях неоднократного рецидива представляются в клинике весьма сложной задачей, что связано с многоликостью самого заболевания, тяжестью клинических проявлений и осложнений, отсутствием надежных методов предупреждения рецидивов. Распространенный спаечный процесс обнаруживается у 50,4% - 90% больных, оперируемых повторно на органах брюшной полости. (2, 22,24,45,168, 173).
Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) составляет 4,5% всех хирургических заболеваний органов брюшной полости (139,104) и является наиболее грозным проявлением спаечной болезни брюшины, занимая ведущее место среди других видов непроходимости кишечника. По данным ряда авторов (24,104,139,227,) ОСКН составляет не менее 60 % от всех видов механической кишечной непроходимости, 94,5% непроходимости неопухолевого генеза (27,29,31) и 57,5-79,2% от всех видов кишечной непроходимости (103). Следует отметить, что в настоящее время отмечается рост ОСКН в структуре механической непроходимости (56). От 39,4 до 84,1% больных, поступивших в клинику с диагнозом ОСКН, оперируются в экстренном порядке (90,96, 100, 102, 233). Послеоперационная летальность при этом колеблется от 4,6 до 21 % (30, 154, 240,). В настоящее время все большее внимание уделяется изучению такого вида ОСКН, как ранняя непроходимость (36, 199, 216,). В связи этим возрастает необходимость плановой санации этой категории больных.
Успех любой операции, когда необходимо одновременно решать вопросы, связанные со спаечной болезнью брюшины, во многом зависит от развития рецидива СББ. Однако не все авторы связывают повторные или последующие операции с необходимостью профилактики спаечной болезни брюшины. Большое количество способов профилактики скорее свидетельствует о том, что ни один из них полностью не удовлетворяет хирургов. С другой стороны, это дает возможность творческого применения наиболее рациональных и эффективных приемов арсенала способов, накопленных хирургами на сегодняшний день. Особое значение при этом отводится и гнойным послеоперационным раневым осложнениям. Общепринято, что эффективность того или иного способа профилактики оценивается по отдаленным результатам лечения (31,32,94,103 104). Одним из главных критериев при этом является отсутствие рецидива спаечного процесса в брюшной полости. Важнейшим мотивом настойчивых изысканий в разработке новых способов операций и применение различных лекарственных средств является возможность резко снизить количество возвратов СББ (1, 6, 8, 90, 107, 214), что имеет большое практическое значение и оправдывает дальнейшие поиски в этом направлении.
Для успешного решения задачи лечения и профилактики СББ и выполнения симультанных операций необходимо разработать алгоритм клинического обследования и определения метода лечения этой категории больных с использованием комплекса дооперационных методов диагностики, позволяющего правильно планировать объем и характер внутрибрюшного этапа висцеролиза, и системы эффективных мер профилактики СББ.
Однако использование традиционных методов лечения и профилактики спаечной болезни брюшины, включающих, применение лапаротомии, введение в брюшную полость кислорода и лекарственных растворов после выполненного висцеролиза не дают желаемых результатов. В этой связи альтернативой может служить применение других, малоинвазивных интраоперационных методов профилактики лечения и спаечной болезни брюшины, а также использование пластических материалов, обладающих антиадгезивными и противомикробными свойствами, эффективно предотвращающих возобновление внутрибрюшинных сращений. (1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 19, 22, 55, 64, 83, 148, 205, 206,)
Патогенетически обоснованным является применение у больных СББ антимикробного шовного материала, так как наличие лигатурной инфекции у 74,4% пациентов создает реальную угрозу гнойно-воспалительных раневых осложнений.
На основании вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных спаечной болезнью брюшины с применением комплексного метода диагностики, эндохирургического лечения и профилактики данного заболевания.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:
1. Провести анализ клинического материала хирургического лечения больных СББ для выработки показаний к лапароскопическому адгезиолизису.
2. Разработать способ получения аллогенного брюшинного трансплантата с антиадгезивным и противомикробным действием для профилактики висцеро-париетальных брюшинных спаек. Изучить тканевую реакцию на аппликацию аллогенного брюшинного трансплантата с антиадгезивным и противомикробным действием и влияние его на местный спаечный процесс.
3. Разработать комплекс интраоперационных мероприятий и послеоперационных пособий, направленный на раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта и профилактику рецидива спаечной болезни брюшины.
4. Разработать алгоритм выбора тактики и объема лапароскопического лечения и профилактики спаечной болезни брюшины.
5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты эндохирургического лечения спаечной болезни брюшины
Научная новизна. Впервые использован при лапароскопических операциях способ профилактики СББ с помощью аппликации в брюшную полость разобщающей аллогенной брюшины с антиадгезивным и противомикробным действием (Патент РФ № 2240053). При операциях лапароскопического висцеролиза впервые применен способ внутрибрыжеечной установки катетера для профилактики послеоперационного пареза кишечника в послеоперационном ведении больных, ранняя пролонгированная автономная электроимпульсная стимуляция желудочно-кишечного тракта (Патент РФ № 2216362). Разработан алгоритм выбора тактики и объема лапароскопического лечения и профилактики спаечной болезни брюшины. В комплексном предоперационном обследовании использован способ проведения исследования для ранней диагностики вида и уровня острой спаечной кишечной непроходимости (Патент РФ № 2223037).
Практическая значимость работы. Выработана система обследования, отбора и определения метода эндохирургического лечения больных СББ. Разработаны и внедрены в практику технические приемы лапароскопического висцеролиза и профилактики спаечных сращений. Разработан комплекс эндоскопических интраоперационных методов профилактики спаечной болезни брюшины в зависимости от выраженности спаечного процесса и результатов висцеролиза, а также доказана целесообразность выполнения симультанных операций у этой категории больных.
Положения, выносимые на защиту.
1. Целесообразность использования после адгезиолизиса аллобрюшинного лоскута с антиадгезивным и антибактериальным свойствами с целью имплантационной профилактики гнойных раневых осложнений и висцеро-париетальных брюшинных спаек.
2. Возможность использования разобщающих полимерных пленок в качестве дренажа брюшной полости, обеспечивающего адекватную эвакуацию экссудата из брюшной полости и эффективную профилактику образования висцеро-париетальных спаечных сращений.
3. Необходимость включения в комплекс мероприятий и возможность технического выполнения при оперативном лечении СББ способов пролонгированной блокады корня брыжейки тонкой кишки и электростимуляции кишечника, как методов эффективной коррекции ишемических расстройств кишечной стенки и стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта.
4 Обоснованность алгоритма диагностики, эндохирургического лечения и профилактики спаечной болезни брюшины.
Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений клиники БГМУ, городской клинической больницы №21. По материалам работы получены 3 патента РФ на изобретения.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 2004 г.), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2005 г.), на заседании Ассоциации эндоскопистов Республики Башкортостан (2005 г.), клинической конференции клиники БГМУ (2005 г.), на профильном межкафедральном совещании БГМУ (2006 г.). Всероссийской конференции хирургов. "Актуальные вопросы современной хирургии" (Астрахань, 2006 г.), на межкафедральном совещании профильных кафедр Башкирского Государственного Медицинского Университета (27 июня 2007 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из них в изданиях, реферируемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах. Состоит из введения, 5 основных глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав анализа клинического материала и результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (148 - источников отечественных и 98 - иностранных авторов).
В главе первой отражено состояние литературы по проблеме лечения больных спаечной болезнью брюшины. Характеристика клинического и экспериментального материала, методик исследования, используемой аппаратуры и оборудования приведены во второй главе. Анализ результатов лечения 200 больных СББ за период 2000-2003 годах, составивших контрольную группу, изложен в главе третьей. На основании этого анализа сформулированы цель и задачи настоящего исследования. В соответствии с ними проведены экспериментальные и клинические исследования, отраженные в главе четвертой. Внедрение в практику разработок, полученных в ходе данного исследования, применение их при лечении 120 больных спаечной болезнью брюшины основной группы за период 2003-2006 гг., полученные ближайшие и отдаленные результаты, описаны в пятой главе. Обсуждение и сравнение результатов лечения больных контрольной и основной групп проведено в разделе "Заключение".
Работа иллюстрирована 35 таблицами, 62 рисунками и фотографиями.
Диссертация выполнена в клинике госпитальной хирургии (заведующий кафедрой - профессор В.В.Плечев) Башкирского государственного медицинского университета (ректор - профессор В.М.Тимербулатов).
Принципы послеоперационного ведения больных
Многообразие клинических симптомов у больных спаечной болезнью зависит от различных факторов, ведущими из которых принято считать локализацию и обширность процесса, а также состояние компенсаторно-приспособительных реакций организма. Многоликость симптоматики порождает обилие клинических классификаций. До последних лет ни одна из них целиком и полностью не отражала существа патологического процесса и не определяла выбора тактики лечения. Серьезным вкладом в решение этого вопроса явилась классификация, предложенная Н.Г. Гатауллиным (31), которая различает: 1) латентную форму; 2) спаечную болезнь с преобладанием болевого синдрома; 3) спаечную болезнь с преобладанием желудочно-кишечного дискомфорта; 4) спаечную непроходимость кишечника. Современные исследования позволили расширить и детализировать данную классификацию в плане ведущих патогенетическик моментов, наиболее характерных для каждой формы болезни.
Эта классификация спаечной болезни брюшины может быть представлена следующим образом.
1. Латентная форма.
2. Болевая форма.
3. Желудочно-кишечный дискомфорт.
4. Хроническая рецидивирующая кишечная непроходимость.
5. Острая спаечная кишечная непроходимость.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что основными факторами в развитии спайкообразования являются: нарушение целостности серозных покровов с образованием фибриновых сгустков, наличие инфекции и воспаления брюшной полости, стойкий послеоперационный парез, аутоиммунный фон, а также нарушение кровообращения органов брюшной полости. Предоперационное обследование больных СББ должно быть целенаправленным и поэтапным. Конечной задачей его является установление основного и сопутствующего диагноза, решения вопроса о возможности проведения радикального хирургического лечения, установление топики спаечного процесса, выделение ведущего патогенетического звена в течение болезни, от которого во многом зависит исход лечения, выявление и коррекция сопутствующих заболеваний, усугубляющих состояние больных. Обследование больных целесообразно начинать в условиях поликлиники и полностью заканчивать в стационаре. Весь комплекс диагностики должен быть спланирован таким образом, чтобы с помощью современных лабораторных и инструментальных методов, по возможности, решить поставленные выше задачи. С этой целью проводятся определение следующих параметров: общий анализ периферической крови с изучением ее морфологии, биохимических показателей, электролитов, общий анализ мочи и другие общеклинические исследования по показаниям. Крайне необходимой представляется дооперационная диагностика сопутствующих заболеваний и оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта.
Современные лабораторные и инструментальные методы и соответствующая клиническая картина, позволяют выявить сопутствующие заболевания, с учетом которых совместно с другими специалистами проводится их коррекция.
Для выработки оптимальной тактики хирургического лечения больных спаечной болезнью брюшины немаловажное значение имеет возможность до операции определить выраженность и распространенность спаечного процесса, а также функциональные и органические нарушения желудочно-кишечного тракта (27, 31, 32, 40, 69, 146). Для этого проводится рентгенологическое изучение желудка и кишечника (15, 54, 85) которое позволяет обнаружить их спаечные деформации, изменения тонуса и моторики. Для диагностики стеноза тонкой кишки, вовлеченной в спаечный процесс, возможно использование пробы с контрастной капсулой (72, 104).
Наиболее информативным методом исследования, позволяющим оценить выраженность спаечного процесса в брюшной полости и его распространенность, является двойное контрастирование: пневмоперитонеография на фоне пассажа бария или контрастной клизмы. Эти методы позволяют планировать объем предстоящей операции, определить участок брюшной стенки для наиболее безопасного введения троакаров во избежание повреждения органов, фиксированных перитонеальными сращениями к рубцу (29). По мере развития и внедрения новых, более информативных методов инструментальной диагностики, таких как компьютерная и ультразвуковая томография, появляются сообщения об их использовании при обследовании больных СББ (21,39).
По мере накопления фундаментальных знаний по различным аспектам внутрибрюшной адгезии делаются попытки воздействия на послеоперационное спайкообразование. Клиницисты предлагают самые различные способы профилактики спаек - создание искусственного асцита, тщательная перитонизация, использование антикоагулянтов и противовоспалительных средств. Однако, почти во всех клиниках оценить их эффективность достаточно сложно из-за отсутствия достоверных методов контроля за образованием спаек. В связи с этим, исследователи делают упор на экспериментальные исследования, множество которых было проведено в 90-ые годы прошлого столетия. Целый ряд экспериментальных разработок закончился их успешным внедрением в клиническую практику, как, например, применение интерсида. Однако, судя по интенсивности экспериментальных работ, интерес к ним возрос, что свидетельствует о том, что проблема спаечной болезни пока далека от полного разрешения (19, 111, 113,115, 155). Лечение и профилактика спаечной болезни брюшины должна определяться в первую очередь характером клинического симптомокомплекса (31). Разделяя межкишечные сращения, пересекая сдавливающие тяжи, хирург спасает больного, но своими манипуляциями неизбежно провоцирует образование новых спаек в еще большем количестве, обрекая больного на риск повторной операции, который нарастает с каждым вмешательством, достигая после пятой операции до 90%.Тяжесть состояния этих больных обусловливается неверием врача и пациента в возможность исцеления. Поэтому, несмотря на логическую оправданность, тактика плановой санации больных спаечной болезнью брюшины находит относительно мало сторонников даже при ярко выраженной картине заболевания (32, 139, 236). Основными принципами при плановых операциях авторы считают: 1) разъединение всех спаечных сращений, преимущественно острым путем; 2) бережное отношение к тканям; 3) тщательный гемостаз в брюшной полости и передней брюшной стенке; 4) устранение всех десерозированных участков; 5) удаление крови и экссудата из брюшной полости; 6) ограничение применения тампонов и дренажей, а также выполнение симультанных операций в случае сочетанной патологии в брюшной полости. Однако оперативное вмешательство провоцирует возобновление и включение основных механизмов спайкообразования — активацию дремлющей инфекции, возникновение обширных десерозированных участков, развитие стойкого послеоперационного пареза кишечника, обусловленного травматичностью самого вмешательства на фоне функциональной недостаточности и нарушения кровообращения кишечной трубки. В связи с этим, патогенетически обоснованная и своевременно начатая профилактика рецидива спайкообразования имеет решающее значение. Отсутствие единой гипотезы спайкообразования и единого взгляда на патогенез спаечной болезни явились причиной наличия множества методов и средств профилактики брюшинных спаек, о чем свидетельствует обширная литература, посвященная этому вопросу. Разработка и применение лекарственных препаратов, таких как: фибринолизина, стрептокиназы, урокиназы создавали угрозу развития внутрибрюшных кровотечений и имели небольшой процент удовлетворительных результатов (113). Другие, применяя полиглюкин, декстран «70» (137, 222, 219, 244) не давали надежного предупреждения развития спаек. И как следствие не получили широкого применения. Перспективным направлением следует считать использование кортикостероидов, обладающих мощным противовоспалительным действием, снижающих пролиферативную активность мезенхимальной ткани, оказывающих десенсибилизирующее действие. Обоснование; целесообразности- применения препаратов этой группы нашло отражение в трудах многих авторов: Включение кортикостероидов в состав коктейлей для внутрибрюшинного введения значительно повысило эффективность уже . разработанных методов профилактики спайкообразования; (26; 27,. 31). Введение кортикостероидов в сочетании с 0,25% и 0,5% раствором новокаина в брюшную полость значительно облегчало течение: послеоперационного периода, способствовало восстановлению: перистальтики, предупреждало развитие спаек (32, 103, 104). Большое значение всеми исследователями в профилактике спаек придается методам стимуляции кишечника. Тяжесть пареза у оперированных по поводу спаечной болезни больных обусловлена длительностью и травматичностью оперативного пособия, а- также исходными нарушениями функции кишечника и интрамурального кровоснабжения. Поэтому применение обычных методов зачастую не приводит к желаемому результату и побуждает к поиску новых решений этой проблемы. Применение симпатолитиков, ганглиоблокаторов, альфа- и бета-адреноблокаторов применяется уже более сорока лет. Для подавления патологической импульсации и снижения адренергического тонуса нашли широкое применение пролонгированные блокады новокаином корня брыжейки (26, 213, 241), эпидуральной и продленной перидуральной анестезии (75). Последнее время некоторые исследователи отдают предпочтение методам электростимуляции функции кишечника, вплоть до вживления электродов субсерозно (132, 217). Патогенетически обоснованным направлением в профилактике рецидива спаечной болезни является применение методов и средств, препятствующих сближению и склеиванию травмированных серозных поверхностей. Целесообразность применения кислорода в общем комплексе мероприятий обоснована (31, 104, 207). Цианокрилатные соединения с целью герметизации межкишечных анастомозов уже давно используются в хирургии. И большинство авторов отмечают отсутствие спаек в местах нанесения клеевых композиций (5, 6, 89, 103).
Изучение гистологической структуры аллогенной брюшины и определение концентрации гепарина в динамике при имплантации в брюшную полость
Проведено изучение изменений гистологической структуры аллогенной брюшины и определение концентрации гепарина в динамике при помещении трансплантата в брюшную полость больных. После проведенного оперативного вмешательства на органах брюшной полости, перед зашиванием раны, испытуемые образцы аллогенной брюшины размерами 10 10 мм и числом 6 фиксировались на длинной нити через равные промежутки на расстоянии 2 см друг от друга и оставлялись в брюшной полости. Через отдельный небольшой разрез передней брюшной стенки свободный конец этой нити выводился и фиксировался за апоневроз. Кожа ушивалась узловыми швами. На 1-6 сутки производился забор образцов через кожные швы по методике описанной в разделе 4.4. для гистологического исследования и изучения динамики концентрации гепарина. Проводилось визуальное изучение препаратов. Образцы трансплантатов разрезались на две равные части. Первый фрагмент помещался в пробирку с 1 мл 0,9% раствора хлористого натрия, затем замораживался в бытовой холодильной камере. Второй - в емкость для фиксации в 10% нейтральном формалине на фосфатном буфере. Первый образец аллогенной брюшины направлялся на количественный химический анализ содержания гепарина, проводимый по методике описанной в разделе 4.6. Второй - на гистологическое исследование. Всего выполнено 5 серий описанных исследований. Способ фиксации забранного материала и методика проведения гистологического исследования аналогична описанной в разделе 4.7. В каждом опыте готовили от 3 до 5 гистологических срезов: всего исследовано 72 среза. Глава 3. Характеристика контрольной группы больных спаечной болезнью брюшины.
Контрольную группу составили 200 больных СББ, оперированных в клинике в 2000-2003 годах с применением после висцеролиза для профилактики рецидива спаечной болезни брюшины глюкокортикостероидов, а в отдельных случаях - наложения искусственного пневмоперитонеума. Среди этих больных было 85 мужчин и 115 женщин (1:2) разного возраста (табл. 1).
Значительная часть пациентов контрольной группы (48,3%) перенесла многократные операции на органах брюшной полости, что, несомненно, способствовало формированию выраженного спаечного процесса за счет нарушения анатомической структуры, функции брюшной стенки и повторной операционной травмы органов брюшной полости (рис.2).
Значительное место в генезе СББ занимают послеоперационные раневые осложнения. Достоверные сведения о характере заживления ран и имевших место раневых осложнениях получены у 200 больных. Гнойные раневые осложнения произошли у 27 (13,5%) из них.
Формы клинических проявлений спаечной болезни брюшины и сроки их возникновения после первичной операции по историям болезни удалось достоверно выявить у 142 больных (табл.2).
При анализе данных, приведенных в таблице, отмечается отчетливая тенденция (г=0,68; р 0,005) увеличения числа более тяжелых форм клинических проявлений СББ по прошествии сроков после первичной операции. Ретроспективный целенаправленный анализ историй болезни больных СББ показал, что у большинства из этих больных (147-73,5%) отмечался симптомокомплекс, характерный для таких форм СББ, как болевая, желудочно-кишечный дискомфорт и хроническая непроходимость кишечника. Более того, у одной трети этих пациентов прослеживалась зависимость болей и вздутия живота с приемом пищи.
Предоперационная подготовка у больных СББ особой спецификой» не отличалась. С целью диагностики спаечного процесса в брюшной полости использовалась наложение искусственного пневмоперитонеума на фоне пассажа бариевой взвеси по кишечнику по клиническим показаниям: Такое исследование было выполнено у 157 (78,5%) пациентов, у остальных больных спаечный процесс оценивался во время оперативного вмешательства.
Кроме этого критерия, противопоказанием к плановому висцеролизу являлось наличие активного инфекционного процесса в рубцах в виде лигатурных свищей, воспалительных инфильтратов, трофических изъязвлений.
Все операции выполнялись под интубационным наркозом. Во всех случаях проводился полный висцеролиз с устранением деформаций, кишечника.
В послеоперационном периоде больные в течение первых суток соблюдали постельный режим. Проводилась местная гипотермия брюшной стенки в области операционного доступа пузырями со льдом, назначались медикаментозные средства для стимуляции кишечника (внутримышечно 0,05% раствор прозерина, внутривенно 10% раствор хлорида натрия и 10% раствор хлорида калия, гиперосмолярная клизма), профилактики легочных и тромбоэмболических осложнений, по показаниям - антибиотики. При отсутствии противопоказаний и неосложненном течении первых послеоперационных суток, больным разрешалось подниматься и ходить на 2 - 3 сутки.
Умерло после операции 2 больных. Причинами смерти были острый инфаркт миокарда в первом и тромбоэмболия легочной артерии во втором случаях. Гнойные раневые осложнения возникли после 32 операций (16,0%). Необходимо отметить, что, с введением в практику шовного материала "Абактолат" и вакуумного дренирования ран, количество раневых осложнений значительно уменьшилось.
Обоснование способа получения и разработка методики применения аллогенного брюшинного лоскута с антибактериальным и противоадгезивным свойствами для профилактики брюшинных спаек
Аллогенная брюшина с антимикробным действием готовится следующим образом. Предназначенный для имплантации лоскут аллогенной консервированной брюшины помешается в спиртовий раствор спирторастворимого антибиотика или смеси таких антибиотиков. Для достижения максимального пропитывания аллобрюшины применяется раствор антибиотиков в концентрации насыщения. На основании полученных данных об антибактериальной активности препаратов в отношении "дремлющей" рубцовой и лигатурной инфекции (47, 57, 100) для испытания были выбраны эритромицина фосфат, окситетрациклина гидрохлорид и левомицетина сукцинат натрия, для которых концентрации насыщения в 96 этиловом спирте составляют соответственно 40%, 6% и 7%. Путем взвешивания образцов аллобрюшины на сухой остаток до и после импрегнации в указанных растворах антибиотиков установлено, что величины накопления антибактериального препарата составили: для раствора эритромицина - 45,2 весовых %, для тетрациклина - 21,2 весовых % и для левомицетина - 23,7 весовых %. Максимальная концентрация антибиотиков достигается уже через 20-22 часа. Количественные характеристики насыщения аллогенной брюшины антибиотиками из их спиртовых растворов приведены в табл.4 и рис.3.
Система обработки аллогенной брюшины для придания ей антибактериальных свойств идентична технологии "Абактолат", обоснованной и примененной в докторской диссертационной работе профессора Шавалеева P.P. (см. раздел 4.3.1, стр. 97). Извлеченный из раствора антибиотика трансплантат выдерживается на открытом воздухе до испарения спирта (3-5 мин) при комнатной температуре на стерильных марлевых салфетках, затем он последовательно обрабатывается путем орошения 1% раствором метиленового синего и раствором гепарина или его аналогов, содержащих 5000 ЕД действия, с экспозицией до 5 минут после каждого орошения. Затем лоскут фиксируется к десерозированной поверхности париетальной или висцеральной брюшины внутренних органов клеем "Сульфакрилат".
Таким образом, процесс обработки аллогенной брюшины со времени его извлечения из раствора антибиотика не превышает 15 минут, прост и не требует специального оборудования. Приготовленный трансплантат применяется сразу во время операции. Эффект применения разработанной аллогенной брюшины обусловлен тем, что при ее аппликации происходит биодеструкция полимера, при которой имеет место длительное порционное освобождение антибиотиков и поступление их в окружающие ткани, что создает местную антибактериальную среду. Фрагментирующаяся клеевая оболочка сама обладает выраженным местным противовоспалительным и собственным противомикробным действием. На способ получения трансплантата с противомикробным и антиадгезивным действием для герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах, сочетанных со спаечной болезнью брюшины получен патент РФ № 2240053 от 20 ноября 2004 года. "Способ профилактики висцеро-париетальных брюшинных спаек".
Методика исследования описана в разделе 2.2.2. При изучении результатов посевов образцов трансплантата на тест-культуру госпитальной раневой инфекции золотистого стафилококка выявлено, что зона задержки роста (ЗЗР) аллогенной брюшины значительно превышает таковые вокруг стандартных дисков с антибиотиками (рис.4). где номерами на фотографии обозначены:
1) образец аллогенной брюшины, импрегнированной комбинацией трех антибиотиков и обработанной клеем "Сульфакрилат";
2) контрольный стандартный диск с эритромицином;
3) контрольный стандартный диск с левомицетином;
4) контрольный стандартный диск с тетрациклином.
Аналогичные результаты получены при использовании тест-культур эпидермального стафилококка, синегнойной палочки, протея и кишечной палочки.
Более подробно изучены свойства трансплантата, импрегнированного только эритромицином, имеющего максимальную величину насыщения аллобрюшины более 40 весовых процентов (рис.3). Испытанию подвергнуты по 5 образцов аллобрюшины на 5 указанных тест-культурах микрофлоры.
Полученные результаты представлены в табл.5, где для наглядности и с целью исключения влияния на величину ЗЗР суточных колебаний, связанных с пересевом тест-культур, величина антимикробной активности трансплантата, импрегнированного эритромицином, отнесена к ЗЗР стандартного диска с эритромицином, принятой за единицу. где: К - ЗЗР стандартным диском эритромицина в мм; Аллотрансплантат - ЗЗР аллогенной брюшиной, импрегнированной антибиотиком эритромицином и обработанной клеем "Сулъфакрилат", в мм; Аллотраногпантат./К - отношение первых двух величин.
Как видно из приведенной таблицы, ЗЗР аллобрюшины на всех тест-культурах превышает ЗЗР контрольного диска с антибиотиком эритромицином. При сравнении полученных средних величин по критерию Стьюдента (t) обнаружено достоверное различие (Р 0,05) с контролем во всех пяти парах. В этом проявляется ранее обнаруженный (100) эффект аддиции антибиотика и полимерной клеевой оболочки, совместно оказывающих более выраженный антибактериальный эффект, чем только один антибиотик. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о выраженной антибактериальной активности обработанной по вышеописанной методике аллогенной брюшины.
Предоперационное обследование и подготовка больных. (Алгоритм) 62 5.3 Оперативное лечение, профилактика рецидива спаечной болезни и выполнение симультанных операций у больных основной группы
Спаечный процесс в брюшной полости во время, лапароскопии подтвержден у всех 120 больных. У 45 (37,5 %) он был оценен как массивный, с образованием висцеро-париетальных спаек петель тонкой и толстой кишок, большого сальника и органов малого таза.
При разделении спаек нами использовалась предварительная, биполярная коагуляция спаек, либо разделение органов тупым и, острым, путем с применением аквадиссекции.
В процессе и по окончанию висцеролиза иногда возникала необходимость расширения объема вмешательства. Десерозированные участки петель кишечника, образовавшиеся при выделении их из Рубцовых сращений, ушивались узловыми швами с клеевой герметизацией. С целью профилактики ранней спаечной непроходимости кишечника проводилось удаление измененного большого сальника (47 раз).
У больных СББ особое значение придается послеоперационному парезу кишечника, так как длительная атония желудочно-кишечного тракта в последующем приводит к рецидиву перитонеальных сращений, а в ряде случаев к ранней спаечной непроходимости. Немаловажное значение при этом имеет также повышение ВБД с последующим развитием дыхательной недостаточности, что также может привести к осложнениям. Нами использовался способ профилактики послеоперационного пареза кишечника (ППК), заключающийся в комбинированном внутривенном и внутрибрыжеечном введении раствора ксантинола никотината (КН) через устанавливаемый во время операции внутрибрыжеечный катетер (рис.20).
Схема установки внутрибрыжеечного катетера для профилактики послеоперационного пареза кишечника.
Как правило, в ответ на внутривенное введение указанного препарата, за счет улучшения микро циркуляции, отмечается появление устойчивой сегментирующей перистальтики тонкой кишки. В конце операции надсекается серозная оболочка брыжейки тонкой или толстой кишки ближе к корню и диссектором, без усилия, тунелируется ход в забрюшинном пространстве. В образовавшийся канал устанавливается мягкий полихлорвиниловый катетер диаметром 0,15-0,2 см с боковыми отверстиями на конце, который фиксируется к брыжейке кетгутовым швом. Катетер выводится на переднюю брюшную стенку через один из лапаропортов либо через отдельный прокол и дополнительно укрепляется на коже капроновой лигатурой. В послеоперационном периоде по катетеру ежедневно капельно медленно проводятся инстилляции 1/3 суточной дозы 15% раствора КН из расчета 25 мг/кг веса, то есть 8,5 мг/кг веса, разведенного в 100 мл 0,25% раствора новокаина и внутривенно капельно 2/3 от дозы 25 мг/кг веса этого же препарата, разведенного в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Комбинированное введение КН продолжается до восстановления моторики кишечника, появления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула, как правило, до 2 суток, затем катетер удаляется. Данный способ профилактики ППК применен, с хорошим клиническим эффектом, в комплексе с другими методами профилактики спаечной болезни брюшины у 33 больных, при выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
С целью профилактики послеоперационного пареза кишечника и своевременного восстановления функции желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь является одним из важных и определяющих моментов в комплексе мероприятий, направленных на предотвращение адгезии в брюшной полости, применяется разработанный нами способ ранней пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта (Патент РФ № 2216362 от 20.06.2002 г.). Суть данного способа заключается в следующем (рис.21).
. Схема электростимуляции желудочно-кишечного тракта с использованием электрокардиостимулятора.
(объяснение цифр приведено в тексте) После завершения интраабдоминального этапа операции, субсерозно при помощи иглы в пилорическом отделе желудка (I) по передней стенке устанавливается активный электрод (2). Таким же образом в переднюю брюшную стенку преперитонеально имплантируется индифферентный электрод (3). Провода (4 и 5) от обоих электродов при помощи хирургической иглы проводятся наружу через все слои передней брюшной стенки в правой боковой области. Затем провод (5) от индифферентного электрода закрепляется на корпусе электрокардиостимулятора 6, являющегося отрицательным полюсом батареи. При необходимости электростимуляции кишечника провод (4) от активного электрода присоединяют к выходу электрокардиостимулятора (6), являющегося "+" батареи. После восстановления функции желудочно-кишечного тракта электроды (2 и 3) извлекаются путем простого вытягивания их за провода (4 и 5). С использованием вышеописанного способа выполнено 8 операций. Применение его позволило своевременно восстановить функцию желудочно-кишечного тракта у оперированных больных. В отдельных случаях, после проведения полного висцеролиза, при высокой вероятности повтора адгезивного процесса у больных, использовался разработанный нами способ профилактики висцеро-париетальных спаек (Патент РФ № 2240053 от 20.11.2004г.). Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Предназначенный для аппликации лоскут аллогенной консервированной брюшины предварительно, минимум за сутки, помещается в раствор спирторастворимых антибиотиков в концентрации насыщения. Затем непосредственно в конце операции аллобрюшинный лоскут извлекается из спиртового раствора антибиотиков, выкраивается ножницами по форме и величине соответственно1 десерозированной поверхности брюшной стенки или органов. Затем трансплантат обрабатывается 1% раствором метиленового синего путем орошения из шприца с экспозицией около 5 минут, после чего избытки раствора удаляются марлевым тампоном. В последующем на лоскут таким же путем наносится 5000ЕДгепаринаили его аналогов, для удобства работы разведенных в 5 мл физиологического раствора. Экспозиция составляет около 5 минут, после чего избытки раствора удаляются промоканием-марлевой салфеткой. После этого лоскут помещается и фиксируется- в необходимую позицию к десерозированным участкам брюшной стенки-или внутренних органов шовно-клеевым методом. Суть данного- метода заключается в том, что на десерозированную поверхность наносится тонкий слой медицинского клея "Сульфакрилат", обладающего собственным антибактериальным и противовоспалительным действием.
На эту поверхность укладывается и прижимается на несколько секунд подготовленный лоскут, предварительно введенный в брюшную полость и расправленный на веерообразном ретракторе, после чего дополнительно фиксируется по периметру редкими узловыми швами чрескожной иглой.
Предлагаемый способ профилактики висцеро-париетальных спаек применен в клинике при лечении 16 больных СББ. Отмечено гладкое течение послеоперационного периода, отсутствие раневых и внутрибрюшных осложнений. При контрольной динамической лапароскопии на 5 сутки установлено, что поверхность аллотрансплантата свободна от наложений фибрина и сращений. Проведенная контрольная пневмоперитонеограмма через 6 месяцев показала отсутствие висцеро-париетальных спаек. Необходимо особо отметить, что применение данного способа профилактики внутрибрюшинных сращений не приводит к повышению внутрибрюшного давления и не ведет к дыхательным нарушениям.
