Введение к работе
Актуальность темы. Среди открытых повреждений травма нижних конечностей с тяжелым повреждением кости и мягких тканей занимает особое место как по частоте возникновения осложнений, так и по сложности лечения последних [Трубников В.Ф., 1985; Tornetta P. et al, 1994].
Несмотря на имеющиеся успехи в лечении открытой травмы конечностей, остается высоким количество неблагоприятных результатов: Несращения и ложные суставы при тяжелых открытых переломах нижних конечностей достигают 28-56% [Клюшкин И.В., 1991; Cozma Т. et al., 2000; Muller С.А:, 1998]. Наиболее часто встречающимися осложнениями открытой травмы конечностей являются нагноение, некроз мягких тканей, которые достигают 82% случаев, в том числе остеомиелит от 16,6% при, тяжелой изолированной травме до 50-75,4% случаев при сочетанных и множественных повреждениях [Бертрам Г., 2000; Бялик Е.И. и соавт., 2002; Мефодовский А.Ф., 1992; Alho А., 1993]. Очевидно, что гнойные осложнения являются наиболее частыми причинами инвалидности, уровень которой достигает 74% [Николаенко А.А., 1974; Яременко ДА., 1994].
Многие годы антибиотикотерапия наряду с ПХО была высокоэффективным методом профилактики раневой инфекции при лечении ран и открытых переломов. Однако в процессе эволюции микроорганизмов выявилась тенденция к постоянному увеличению числа патогенных штаммов, устойчивых к антибиотикам. Этим можно объяснить поиск новых лекарственных средств для профилактики и лечения гнойных осложнений: цитопротекторов, иммуностимуляторов, вазоактивных и других препаратов [Волков А.В. и соавт:, 1998; Ерюхин И.А. и соавт., 1995].
Травматическая болезнь - особая нозологическая форма, требующая проведения комплексных мероприятий, включающих преодоление «муль-тисистемной полиорганной недостаточности» и лечения раны [Дерябин И.И., Насонкин О.С, 1987]. Продуцирующиеся вследствие травмы имму-носупрессорные цитокины способствуют развитию иммунодефицитного состояния, недостаточности эффекторных функций иммунной системы. В свою очередь иммунодефицит лежит в основе гнойных осложнений травматической болезни и нарушений репаративных процессов, в связи с чем методы иммунокоррекции являются и методами патогенетической терапии тяжелой травмы [Агаджанян В.В., Кожевников B.C., 1996].
Многочисленными исследованиями показано, что эффективность действия антибиотиков, иммуностимуляторов и других препаратов значительно повышается при направленном их введении в лимфатическую систему [Выренков Ю.Е. и соавт., 1998, 1996; Панченков Р. Т. и соавт., 1986].
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I
БИБЛИОТЕКА j 3
В литературе имеются данные о применении прямой эндолимфатиче-ской терапии в хирургии, онкологии, нейротравме, гинекологии [Гольб-райх В.А., 1998; Голяховский В. и соавт., 1999; Шаповалов В.Н. и соавт., 2002; Howard R. J., 1995]. Однако, работы посвященные применению прямого эндолимфатического введения лекарственных препаратов при тяжелых открытых переломах и ранах нижних конечностей в доступной нам литературе единичны и мало информативны.
Таким образом, высокая частота развития раневой инфекции при тяжелых открытых повреждениях нижних конечностей ставит изучаемую проблему в ряд наиболее актуальных научно - практических вопросов хирургии и травматологии.
Цель исследования
Профилактировать развитие и улучшить результаты лечения больных с раневой инфекцией при тяжелом открытом повреждении нижних конечностей методом прямой эндолимфатической терапии.
Задачи исследования:
1. Определить адекватные дозировки и последовательность введения комплекса препаратов (антибиотики, цитопротектор, иммуностимулятор, антикоагулянт) для эндолимфатической терапии инфицированных тяжелых повреждений нижних конечностей.
Изучить влияние метода прямой эндолимфатической терапии на клиническое течение, кровоснабжение травмированного сегмента, иммунологические показатели у больных с тяжелыми инфицированными повреждениями мягких и костной тканей нижних конечностей.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения при использовании комплекса препаратов, введенных эндолимфатически, и тех же лекарственных препаратов, введенных внутривенно, внутримышечно и подкожно у пациентов с тяжелым инфицированным повреждением тканей нижних конечностей.
Усовершенствовать способ катетеризации периферического лимфатического сосуда, показать преимущества катетеризации лимфатического сосуда путем применения конструкции из никелида титана.
Определить возможные нарушения транспортной функции лимфатических сосудов и коррекцию последних при тяжелых открытых повреждениях нижних конечностей.
Научная новизна работы:
1.Усовершенствован способ катетеризации периферического лимфатического сосуда с использованием конструкции из ТІМ.
Применено новое сочетание комплекса препаратов для прямого эн-долимфатического введения последних при тяжелых открытых повреждениях мягких и костной тканей нижних конечностей, улучшившее результаты профилактики развития и лечения раневой инфекции.
Показано нарушение транспортной функции лимфатических сосудов травмированных нижних конечностей в посттравматическом периоде, устраняющееся при эндолимфатическом введении гепарина.
Практическая значимость работы:
Разработаны и внедрены в клиническую практику: методика катетеризации периферического лимфатического сосуда, технология эндолим-фатического введения комплекса препаратов при лечении тяжелых открытых повреждений мягких и костной тканей нижних конечностей, что позволило сократить сроки анатомо-функционального восстановления травмированной конечности, улучшить исходы лечения, снизить инвалидность, уменьшить количество и тяжесть гнойных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Усовершенствованный способ катетеризации периферического
лимфатического сосуда позволяет упростить проведение данной методики.
При тяжелом открытом повреждении костной и мягких тканей нижних конечностей с первых суток после травмы необходимо использовать прямое эндолимфатическое введение в травмированную конечность следующих препаратов: антикоагулянт, антибиотики, цитопротектор, иммуностимулятор, что позволяет уменьшить количество больных с гнойными осложнениями, сократить сроки лечения пациентов.
Для улучшения транспортной функции лимфатических сосудов травмированной нижней конечности необходимо прямое эндолимфатическое введение гепарина вначале проведения ЭЛТ.
Апробация материалов диссертации: Основные положения работы
доложены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею ГКБ № 1 г. Новокузнецка (г. Новокузнецк, 1999); на научно-практической конференции областной ассоциации травматологов-ортопедов (г. Новокузнецк, 2000); на всероссийской научно-практической конференции посвященной 10-летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (г Ленинск-Кузнецкий, 2003); на межрегионарной научно-
практической конференции "Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения" (г. Санкт-Петербург - Новокузнецк, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Издано учебно-методическое пособие для врачей.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, рекомендаций для практического применения. Иллюстрирована 77 рисунками и 24 таблицами. Библиография включает 363 источника, из них на русском языке - 299.
Личный вклад.. Автор лично разработал дизайн исследования. При выполнении работы провел курацию 98 пациентов. Материал, представленный в диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.
