Содержание к диссертации
Список аббревиатур 4
Введение. 5
Глава 1. Обзор литературы 11
-
Эндоскопия как новый подход в нейрохирургии 11
-
Техническое оснащение эндоскопических операций 13
-
Гемостаз при эндоскопических операциях 16
-
Транскраниальные эндоскопические доступы 19
-
Эндоназальная эндоскопическая диссекция основания черепа .24
-
Применение эндоскопии в хирургии краниофациальных опухолей 39
-
Заключение 53
Глава 2. Материалы и методы исследований 58
-
Материалы анатомического исследования. 58
-
Методы анатомического исследования 58
-
Материалы клинического исследования 60
-
Методы клинического исследования. 65
-
Интраоперационная эндоскопия 67
-
Методы анализа клинического материала 67
Глава 3. Анатомо-хирургическое обоснование минимально инвазивных
краниофациальных доступов с эндоскопической ассистенцией 68
-
Пути распространения опухолей передних отделов основания черепа '_ 68
-
«Слепые зоны» в хирургии опухолей краниофациального распространения. .70
-
Определение показаний к использованию эндоскопической ассистенции в ходе оперативных вмешательств. 71
-
Применяемые краниофациальные доступы 72
-
Малотравматичные краниофациальные доступы с эндоскопической ассистенцией (анатомическое обоснование) 78
-
Заключение 101
Глава 4. Результаты использования эндоскопической ассистенции в
хирургии новообразований краниофациального распространения 105
-
Экстраинтракраниальные опухоли основания ПЧЯ 101
-
ЮАН Fisch grade III 116
-
Опухоли медиальных отделов основания СЧЯ с экстракраниальным распространением. 131
-
Ограничения использования эндоскопии 142
Глава 5. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения в
основной и контрольной группах. 144
-
Анализ показателей эффективности хирургического лечения 144
-
Обсуждение 149
Глава 6. Заключение 153
Выводы 161
Практические рекомендации 162
Список использованной литературы 163
Приложение 175
Список пациентов. 175
СПИСОК АББРЕВИАТУР
Введение к работе
Актуальность проблемы
В связи с совершенствованием методов диагностики в настоящее время выявляется относительно большое количество опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. В НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко каждый год оперируется около 50 пациентов с такими новообразованиями (аденомы гипофиза в данной работе не рассматриваются). Почти половину этих случаев составляют пациенты с инфильтративными менингиомами.
Помимо основных принципов хирургии базальных опухолей (предоперационная эмболизация питающих сосудов, подход к новообразованию с минимальной тракцией ткани головного мозга; удаление опухоли с резекцией пораженных отделов основания черепа; герметичное закрытие дефектов основания черепа) при распространении процесса в орбиту, околоносовые пазухи, крылонебную и подвисочную ямки существует ряд особенностей хирургической тактики.
Если при опухолях основания черепа достаточный обзор под микроскопом можно получить с применением базальных доступов, то при распространении процесса в структуры лицевого скелета имеются «слепые зоны» (в полости носа, околоносовых пазухах, подвисочной и крылонебной ямках, а также в глазнице). Визуализация этих зон с помощью операционного микроскопа очень сложна, для этого требуется дополнительная; резекция прилежащей костной ткани, тракция мозга и. пересечение функционально значимых структур (например, ветвей тройничного нерва). Довольно часто даже описанные выше травматичные манипуляции не позволяют полностью контролировать «слепые зоны», поэтому часть опухоли, расположенную в недоступной обзору области, приходится удалять без визуального контроля, используя пальпацию или «зеркальца» [Yi и др., 2007].
Эндоскопическая техника позволяет отказаться от этих нежелательных травматичных действий. Кроме того, эндоскоп «приближает» глаз хирурга к осматриваемому объекту, за счет чего улучшается обзор и становится возможным более тщательный контроль за радикальностью удаления опухоли, гемостазом в «слепых зонах» и герметичностью пластики дефекта основания черепа.
В настоящее время существуют убедительные свидетельства эффективности эндоскопической ассистенции при операциях по поводу краниофациальных опухолей — комбинированная методика совмещает в себе преимущества обоих подходов (микрохирургия и эндоскопия) [Roger и др., 2002]. Благодаря сочетанию транскраниального доступа и эндоназального подхода стало возможным не просто одномоментное удаление распространенных краниофациальных новообразований, но и минимизация послеоперационных осложнений, которые при краниофациальных резекциях возникают довольно часто [Castelnuovo и др., 2006; Dare и др., 2003; Dave и др., 2007; Dulguerov, Allal, 2006; Mair и др:, 2003; Marshall, Bradley, 2006; Onerci и др., 2003; Walch и др., 2000]. Безусловно, такой принцип хирургии значительно улучшает и косметический результат лечения благодаря отсутствию разрезов на лице [Buchmann и др., 2006; Carrau и др., 2001; Castelnuovo и др., 2006; Наг-Е1, Todor, 2003; Mair и др., 2003; Yuen и др., 2005].
В мировой литературе на сегодняшний день нет данных об использовании эндоскопической ассистенции при доступе через лобную пазуху и орбитозигоматическом доступе. Опубликован-опыт использования эндоскопии при трансбазальном доступе [Mortini и др., 2003], который, однако, весьма травматичен и связан с повышенным риском послеоперационный осложнений. Применение эндоскопической ассистенции при доступе через лобную пазуху и орбитозигоматическом доступе изменяет характер этих доступов: отпадает необходимость в дополнительной птериональной краниотомии, уменьшается объем резекции большого крыла основной кости и прилежащей части чешуи височной кости при орбитозигоматическом доступе; при доступе через лобную пазуху эндоскопическая ассистенция устраняет необходимость формирования дополнительного назоорбитального костного лоскута, включающего верхние надглазничные края с прилежащими отделами крыши глазниц и спинку носа. Эти модификации доступов дают лучший косметический эффект без ущерба с точки зрения радикальности операции.
Применение эндоскопии в качестве дополнения к краниофациальным доступам перспективно в плане оптимизации визуального контроля всех границ опухоли основания черепа. При этом появляется возможность эксплорации ложа удаленной опухоли как на основании черепа, так и в прилежащих областях для оценки степени радикальности. Большое значение имеет применение эндоскопа на этапах пластики дефектов основания черепа и послеоперационного контроля эффективности пластики.
Все это обусловливает актуальность данной проблемы.
Цель работы
Продемонстрировать возможности и преимущества использования ассистирующей эндоскопии при удалении новообразований* основания черепа, распространяющихся в орбиту, околоносовые пазухи и подвисочную ямку.
Задачи работы
Определить показания, преимущества, ограничения и недостатки эндоскопической ассистенции в хирургии краниофациальных опухолей в зависимости от локализации и распространения опухоли.
Изучить эндоскопическую анатомию наружного основания черепа через краниофациальные доступы на препаратах.
Отработать алгоритм и технику эндоскопического обзора «слепых зон» через краниофациальные доступы на анатомических препаратах.
Обосновать целесообразность эндоскопической ассистенции при хирургических вмешательствах у пациентов с опухолями краниофациального распространения.
5. Провести анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов с опухолями краниофациального распространения с применением эндоскопической ассистенции. Научная новизна
Впервые описана эндоскопическая анатомия наружного основания черепа при подходе через краниофациальные базальные доступы - доступ через лобную пазуху и орбитозигоматический доступ (в отличие от имеющихся в литературе данных об эндоназальной эндоскопической анатомии).
Отработана и поэтапно описана техника эндоскопии при удалении опухолей краниофациального распространения через указанные доступы.
Сформулированы показания и противопоказания к использованию эндоскопической ассистенции в хирургии опухолей основания черепа, распространяющихся в орбиту и околоносовые пазухи.
Показана эффективность эндоскопической ассистенции для повышения радикальности удаления опухолей краниофациального распространения.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования:
Продемонстрированы возможности интраоперационного эндоскопического контроля при визуализации «слепых зон» в хирургии краниофациальных опухолей.
Повышена радикальность операций при опухолях основания черепа, распространяющихся в орбиту, полость носа, околоносовые пазухи и подвисочную ямку;
Предложены новые модификации доступа через лобную пазуху и орбитозигоматического доступа путем разработки методики эндоскопической ассистенции;
Усовершенствована хирургическая техника удаления опухолей краниофациального распространения;
Даны конкретные рекомендации по отбору пациентов для хирургического удаления опухоли с эндоскопической ассистенцией.
Основные положения, выносимые на защиту
При сравнительном анализе результатов хирургического лечения пациентов с опухолями краниофациального распространения, оперированных методом стандартной микрохирургии с ассистирующей эндоскопией и без нее было выявлено, что благодаря интраоперационному эндоскопическому контролю радикальность удаления опухоли увеличивается на 27% и снижается риск послеоперационной ликвореи.
Более чем в половине случаев при удалении распространенных краниофациальных опухолей в «слепых зонах» выявляются неудаленные фрагменты, что обусловливает целесообразность использования ассистирующей эндоскопии при хирургическом лечении этих новообразований.
Предложенные методы малотравматичных вмешательств (орбитозигоматический доступ и доступ через лобную пазуху с эндоскопической ассистенцией) являются новым перспективным направлением в хирургии опухолей основания черепа.
Доступ через лобную пазуху и орбитозигоматический доступ с эндоскопической ассистенцией обеспечивают обзор всех пространств передних отделов основания черепа и в большинстве случаев позволяют произвести одномоментное радикальное удаление опухоли.
Указанные, доступы характеризуются низкой частотой осложнений, хорошими функциональными результатами за счет сохранения интактных функционально значимых структур.
Использование краниофациальных доступов с эндоскопической ассистенцией отличается хорошим косметическим эффектом благодаря отсутствию травматичных остеотомии лицевого скелета и разрезов на лице.
Эндоскопическая ассистенция оптимальна при удалении доброкачественных новообразованиях, особенно распространенных краниофациальных ювенильных ангиофибром; при богато васкуляризированных опухолях необходима предварительная деваскуляризация опухоли путем эндоваскулярной эмболизации при наличии доступных афферентов.
8. В сложных анатомических условиях, которые могут быть обусловлены костной или гетерогенной структурой опухоли, целесообразно применение интраоперационной навигации.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. Эти результаты в дальнейшем могут найти применение в практике специалистов по хирургии основания черепа других клиник (нейрохирургических, онкологических, оториноларингологических).
