Содержание к диссертации
Введение
Глава I. CLASS Обзор литератур CLASS ы стр.18
Раздел 1. Общая информация об имеющихся литературных данных стр.18
Раздел 2. Общие сведения об интрамедуллярных опухолях спинного мозга стр.20
(a) Популяционные данные стр.20
(b) Гистоструктура стр.20
Раздел 3. Клиническая картина IMSCT стр.22
Раздел 4. Методики формализованной оценки состояния пациентов с интрамедуллярными опухолями стр.23
Раздел 5. Современная тактика лечения интрамедуллярных опухолей стр.28
Раздел 6. Вопросы хирургического лечения IMSCT на которые пока нет однозначных ответов стр.32
Глава П. CLASS Материал и метод CLASS ы стр.38
Раздел 1. Характеристика клинического материала стр.38
Раздел 2. Техническое обеспечение операции стр.40
Раздел 3. Техническое обеспечение нейромониторинга двигательных путей спинного мозга стр.41
Раздел 4. Сбор первичной информации стр.43
Раздел 5. Статистический анализ полученных данных стр.46
Глава III. Сравнительный анализ клинической серии стр.47
Глава IV. Особенности хирургической техники стр.60
Раздел 1. Ламинотомия стр.60
Раздел 2. Ламинопластика стр.68
Раздел 3. Хирургия «отграниченных» интрамедуллярных опухолей стр.70
(a) Подход к опухоли стр.70
(b) Удаление опухоли стр.89
Раздел 4. Хирургия диффузных интрамедуллярных опухолей .стр.94
Раздел 5. Особенности хирургического лечения гемангиобластом спинного мозга стр.97
Раздел 6. Практические рекомендации по использованию интраоперационного мониторинга МЕР в зависимости от хирургической ситуации стр.106
Глава V. Результаты хирургического лечения стр.110
Раздел 1. Радикальность удаления опухолей стр.110
Раздел 2. Непосредственный послеоперационный неврологический статус пациентов в сравнении с предоперационным (оценка в первые сутки после операции) стр.123
Раздел 3. Динамика вновь возникшего после операции неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде .стр.127
Раздел 4. "Окончательный" послеоперационный функциональный статус пациентов (через 2-4 месяца после операции) стр.128
Раздел 5. Динамика функционального статуса у пациентов с минимальным предоперационным неврологическим дефицитом или без такового стр.131
Раздел 6. Динамика функционального статуса пациентов сильно инвалидизированных до операции стр.133
Глава VI. Факторы, повлиявшие на результаты лечения стр.141
Раздел 1. Факторы, повлиявшие на радикальность удаления опухолей стр.141
Раздел 2. Факторы, повлиявшие на непосредственный послеоперационный статус пациентов стр.147
Раздел 3. Факторы, повлиявшие на "окончательный" функциональный статус пациентов стр.149
Глава VII. Общехирургические особенности операций по поводу IMSCT стр.162
Раздел 1. Длительность операции, риск кровопотери и риск воздушной эмболии в положении сидя стр.162
Раздел 2. "Общехирургические" осложнения стр.166
Раздел 3. Хирургическая летальность стр.167
Заключение стр.169
Выводы стр.174
Практические рекомендации стр.177
Приложения стр.179
- Методики формализованной оценки состояния пациентов с интрамедуллярными опухолями
- Ламинопластика
- Непосредственный послеоперационный неврологический статус пациентов в сравнении с предоперационным (оценка в первые сутки после операции)
- Факторы, повлиявшие на "окончательный" функциональный статус пациентов
Введение к работе
Опухоли спинного мозга составляют около 10% всех опухолей ЦНС, из них интрамедуллярные опухоли спинного мозга (IMSCT)1 составляют 30-50% в зависимости от возрастных групп. Для интрамедуллярных опухолей характерна доброкачественная гистоструктура (90% - глиомы низкой степени злокачественности), длительное развитие симптомов и прогрессирующее нарастание неврологического дефицита [50].
Стандартом лечения интрамедуллярных опухолей является "радикальное удаление". Только этот тип лечения в отличие от более консервативного подхода дает шансы на излечение пациента. Место консервативного подхода (биопсия + лучевая терапия) в настоящее время ограничено лишь группой больных со злокачественными опухолями спинного мозга [42], [54], [58], [79]. В связи с медленным ростом и биологической «неагрессивностью» большинства IMSCT ожидаемая продолжительность жизни для многих пациентов составляет десятилетия даже при условии «неоптимального» лечения. У длительно живущих пациентов понятие «качества жизни» выходит на первое место, а усугубление или появление нового сенсомоторного дефицита драматическим образом влияет на него. Поэтому, чрезвычайно важным является клинический и функциональный статус, в котором пациент окажется в результате лечения (после операции). Кроме того, появление после операции грубого тетрапареза/тетраплегии в ряде случаев ведет и к гибели больного в послеоперационном периоде из-за присоединения интеркуррентных заболеваний [30].
1. IMSCT - intramedullary spinal cord tumor - стандартное обозначение интрамедуллярных опухолей в современной нейрохирургической литературе
В связи с вышеизложенными соображениями, актуальность определения и возможность влияния на факторы, приводящие к неблагоприятному функциональному исходу операций по поводу интрамедуллярных опухолей спинного мозга не вызывает сомнений.
Литература, посвященная "функциональным" результатам хирургического лечения IMSCT, и тем более осложнениям и нюансам, как их избежать крайне ограничена. Мы провели поиск в базе медицинской периодической литературы MEDLINE по ключевым словам «intramedullary spinal cord tumor», поиск был специально ограничен статьями, опубликованными в англоязычных или русскоязычных журналах начиная с 1990 года. Такое ограничение было вызвано необходимостью оценки современных серий пациентов, оперированных в эпоху использования МРТ в качестве основного диагностического инструмента IMSCT. Только в этом случае можно гарантировать относительную гомогенность и объективность анализируемых литературных данных. В результате поиска было обнаружено 518 работ (за 16 лет 1990-2006 гг), после прочтения названий и рефератов статей, из них было выбрано 27 статей, посвященных анализу результатов лечения интрамедуллярных опухолей. Из них 6 посвящены результатам лечения IMSCT у детей, а остальные - либо взрослым, либо смешанным сериям. Анализ литературных данных позволяет сделать несколько выводов:
Литература, посвященная результатам лечения интрамедуллярных опухолей крайне ограничена;
Все опубликованные серии являются ретроспективными;
В литературе озвучен единственный фактор, влияющий на функциональные результаты лечения IMSCT -предоперационный статус пациента;
Лишь в одной работе оценивалось влияние анатомических факторов (ширина и длина опухоли по данным МРТ) на результаты операции [100];
Среднее число наблюдений, на основании которых делаются выводы составляет 33 пациента, число серий с количеством пациентов более 60 - пять;
Средняя хирургическая активность по IMSCT составила 3 операции в год на хирурга/клинику; лишь у F.Epstein (США) и Chandy&Babu (Индия) хирургическая активность составила 12 операций/год;
Среднее время «набора» серий составило 14 лет
Вышеуказанные факторы делают анализ данных по результатам лечения практически невозможным со статистической и «доказательной» точек зрения. Это связано с высокой гетерогенностью пациентов в группе по многим показателям, включая и изменения в технологии и техническом обеспечении операций. Единственным общепризнанным фактором, влияющим на функциональный послеоперационный статус пациента, является его предоперационное состояние. На основании этого, многие авторы считают, что удаление интрамедуллярных опухолей у пациентов с грубым неврологическим дефицитом не улучшает их качества жизни и несет реальную угрозу для жизни больного [53].
С другой стороны, в нашей практике неоднократно встречались случаи, когда пациентам с интрамедуллярными опухолями отказывали в хирургическом лечении лишь на основании их «слишком хорошего» функционального статуса и отсутствия грубой неврологической симптоматики. Такие пациенты зачастую не получали адекватного лечения и инвалидизировались либо в процессе естественной прогрессии опухоли, либо
в результате неадекватных лечебных мероприятий. Следует отметить, что в нашей серии такие больные составили 20% (16 человек за 4 года) и более половины из этих больных была с эпендимомами — т.е. с потенциально излечимым заболеванием. Складывается впечатление, что в отношении пациентов с IMSCT среди отечественных нейрохирургов доминирует устаревшая точка зрения по поводу высокого риска инвалидизации при «радикальном» удалении IMSCT у пациента в хорошем неврологическом статусе. Г.Ю.Евзиков (2006) абсолютно справедливо начинает свою монографию, посвященную хирургическому лечению интрамедуллярных опухолей следующими словами: "Возможность успешного удаления внутримозговых спиналъных опухолей практически не обсуждается в российской медицинской литературе. В связи с этим у большинства нейрохирургов сложилось мнение о бесперспективности хирургического вмешательства при данной патологии" [1]. На основании этих устаревших взглядов, операцию откладывают до момента грубой «естественной» инвалидизации. Такая тактика значительно ухудшает результаты лечения и коренным образом влияет на качество жизни пациентов.
Принимая решение о показаниях к плановой операции и предлагая ее пациенту, хирург взвешивает все "за" и "против". Основными критериями "за" в хирургии являются такие понятия как "шанс на излечение или улучшение самочувствия", а "против" - "риски ухудшения самочувствия и/ или развития осложнений в результате операции". Что касается проблемы хирургического лечения интрамедуллярных опухолей, то информация по функциональным результатам лечения крайне ограничена, а операционные риски детально не описаны, что делает данную работу чрезвычайно актуальной.
(а) Цель и задачи исследования (і) Цель
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с интрамедуллярными опухолями, повысить «качество жизни» пациентов, оценить вероятные хирургические риски связанные с такого рода хирургией и определить пути снижения этих рисков
(ii) Задачи
Изучить хирургические особенности лечения интрамедуллярных опухолей;
Освоить и внедрить в клиническую практику доступы к интрамедуллярным опухолям спинного мозга, альтернативные классической ламинэктомии (ламинотомия и ламинопластика);
Разработать дифференцированную хирургическую тактику в зависимости от характера роста опухоли
Изучить непосредственный хирургический результат вмешательств и проанализировать факторы, повлиявшие на него;
Выявить и проанализировать факторы риска ухудшения непосредственного послеоперационного клинического статуса пациентов;
Выявить и проанализировать факторы, влияющие на послеоперационный функциональный статус пациентов;
Оценить возможности хирурга учитывать эти факторы при планировании хирургического лечения и в процессе проведения операции;
Изучить общехирургические риски операций по поводу IMSCT;
Разработать детальный алгоритм взаимодействия хирурга и нейрофизиолога во время операции по поводу интрамедуллярных опухолей спинного мозга.
(Ь) Научная новизна исследования
Впервые на репрезентативном проспективном материале изучены результаты хирургического лечения IMSCT.
Впервые достоверно определены факторы, влияющие на результаты хирургического лечения интрамедуллярных опухолей.
Впервые предложено использование ламинопластики в качестве доступа для удаления IMSCT.
Впервые систематизированы хирургические нюансы удаления интрамедуллярных опухолей в зависимости от их характера роста.
Впервые подробно описан алгоритм взаимодействия хирурга и нейрофизиолога при использовании нейрофизиологического мониторинга и даны практические рекомендации по поведению хирурга при появлении отрицательной динамики МЕР.
Впервые подробно описаны и проанализированы "общехирургические особенности и риски" операций по поводу интрамедуллярных опухолей.
(c) Практическая значимость
В работе подробно описан современный арсенал оборудования операционной, технических приемов и требований к квалификации и опыту хирурга, позволяющий максимально безопасно и в тоже время радикально удалять IMSCT. Доказательно показана целесообразность "регионализации" оказания хирургической помощи пациентам с интрамедуллярными опухолями.
(d) Основные положения, выносимые на защиту
1. Хирургическое лечение интрамедулляных опухолей является
предпочтительным и относительно безопасным способом
лечения при соблюдении ряда условий:
і. наличие современной оборудованной
нейрохирургической операционной и возможности
выполнения интраоперационного мониторинга
двигательных вызванных потенциалов;
ii. наличие хирурга, обладающего достаточным опытом выполнения подобных операций.
2. "Радикальная" операция по поводу IMSCT показана с момента
постановки диагноза (при отсутствии общемедицинских
противопоказаний), а "выжидательная" тактика выглядит
нецелесообразной.
3. Проведенное ранее "неоптимальное лечение" (биопсия, лучевая
терапия) не является противопоказанием к "радикальной"
операции по поводу интрамедуллярной опухоли.
Возможность радикального удаления опухоли при достаточной квалификации и опыте хирурга в лечении IMSCT определяется только характером роста опухоли и наличием "плоскости диссекции".
Стремление к максимально "радикальному" удалению в подгруппе "неотграниченных" опухолей не ведет к повышению числа осложнений при соблюдении условий, перечисленных в первом параграфе.
Адекватное лечение пациентов с интрамедуллярными опухолями возможно только в клиниках с достаточным потоком таких пациентов.
(e) Внедрение в практику
Выработанные показания к хирургическому лечению
интрамедуллярных опухолей спинного мозга, технология выполнения операций и методика нейрофизиологического мониторинга и широко применяются в ежедневной клинической практике НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН. Результаты лечения IMSCT оценены коллегами из различных регионов России и из-за рубежа, что проявляется целенаправленным направлением к нам в клинику пациентов с подобной патологией.
(f) Апробация работы
Материалы работы и отдельные её фрагменты были доложены на конференции по детской онкологии (Москва, 2005), на международной конференции в г.Кан, Франция (2006), на 2-й ежегодной международной нейрохирургической конференции в интернете (2006), на IV съезде
нейрохирургов России (Москва, 2006), на итоговой научной конференциии НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко (2006), на расширенном заседании проблемной комиссии "Спинальная нейрохирургия и хирургия периферических нервов" НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко (18 мая 2007), на II Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Екатеринбург, 2007).
(д) Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 191 странице машинописного текста, содержит 34 рисунка, 27 таблиц и 16 диаграмм. Работа состоит из введения, обзора литературы, семи глав, заключения, выводов, трех приложений и библиографического указателя.
Методики формализованной оценки состояния пациентов с интрамедуллярными опухолями
У пациента с "симптоматической" опухолью спинного мозга имеется большое количество формальных неврологических симптомов и синдромов (спастичность, чувствительные нарушения, нарушения баланса, амиотрофии и т.д.). Однако далеко не все они значимо влияют на повседневную жизнь с одной стороны и могут быть учтены с точки зрения оценки неврологического и соматического статусов с другой. Более того, в результате операции многие из симптомов могут иметь разнонаправленную динамику или оставаться без изменений [36], [22]. Механическое перечисление всех симптомов и направления их динамики не дает самой главной информации - как себя «в целом» чувствует пациент, стало ли ему после операции лучше/хуже, насколько он независим в своих ежедневных потребностях. Поэтому для оценки так называемого «функционального статуса» пациентов при оценке результатов лечения интрамедуллярных опухолей широко используются так называемые функциональные шкалы. Наиболее распространены четыре шкалы: Frankel, Nurick, McCormick, Klekamp-Samii [39], [68], [84], [92]. Ниже мы приводим сами шкалы, краткую "историческую справку" об их возникновении и наши комментарии по поводу степени пригодности этих шкал для оценки состояния пациентов с интрамедуллярными опухолями.
Норма
Эта шкала является одной из первых попыток формализации спинального неврологического дефицита. Она была разработана для оценки состояния и прогноза восстановления у пациентов с осложненной травмой позвоночника. На наш взгляд эта шкала неадекватна для оценки пациентов с интрамедуллярными опухолями по ряду причин:
1. Эта шкала подразумевает наличие четкого уровня повреждения, что абсолютно не подходит для пациентов с IMSCT
2. Не оценивает общий функциональный статус пациента, а лишь констатирует остаточную функцию ниже уровня повреждения
3. Пункты С и D сильно подвержены субъективной оценке разными наблюдателями
Наше мнение подтверждается и анализом частоты использования шкалы Frankel в литературе посвященной анализу функциональных результатов лечения интрамедуллярных опухолей. Так из 30 работ, эта шкала использована лишь в двух (7%) [66], [112]. Таблица 2: Оценка неврологического статуса по Nurick (т.н. шкала степени выраженности миелопатии) [92]
1 Имеются симптомы поражения спинного мозга, но нет нарушений походки
2 Незначительные нарушения походки, но это не влияет на нормальную работоспособность 3 Значительные нарушения походки, не дающие возможности полноценно работать или выполнять обычную домашнюю работу. Эти нарушения не требуют посторонней помощи при ходьбе
4 Ходьба возможна только с посторонней помощью или в "ходунках"
5 Не ходит
Шкала Nurick была разработана для оценки эффективности лечения пациентов с дегенеративными изменениями позвоночника. К ее сильным сторонам можно отнести оценку "функциональной" составляющей проблемы спинального поражения. Многие ее пункты схожи с наиболее распространенной в хирургии IMSCT шкалой McCormick, о которой пойдет речь ниже. Слабая сторона шкалы - не учитывается функция рук. В анализируемой нами литературе, эта шкала была использована в качестве критерия оценки результатов лечения IMSCT лишь в одной работе (3.5%) [13].
1 Неврологически нормальный пациент, может иметь незначительный неврологический дефицит в виде слабой спастичности, оживления рефлексов и т.д., что не особенно влияет на его ежедневную функциональность. Походка нормальная
2 Умеренный сенсомоторный дефицит, который влияет на ежедневную жизнь и качество жизни, может быть также болевой синдром, дизестезии, негрубые нарушения походки. Тем не менее пациент «независим» в своей ежедневной активности
3 Более тяжелый дефицит, пациент может передвигаться в «ходунках» или иметь значительную двустороннюю недостаточность функции рук, фактически не совсем независим
4 Грубый дефицит (параплегия/тетраплегия) - каталка. Пациент полностью зависим от посторонней помощи Эта шкала разработана в клинике, где работал такой эксперт в хирургии интрамедуллярных опухолей как В.Stein, его учеником Р.МсСогтіск ом. На наш взгляд, шкала наиболее удачно описывает состояние пациентов с IMSCT как до операции, так и после. В анализируемой литературе эта шкала использовалась в качестве основной оценки состояния пациентов с опухолями спинного мозга в 16 из 30 случаев (53%). Мы также широко использовали эту шкалу в своей работе (смотри Главу 2). Попытка Epstein a модифицировать оригинальную шкалу McCormick нам кажется неоправданной [19]. Суть модификации сводится к добавлению новой градации путем разделения градации номер три на 3 -"полностью функционально независим с посторонней помощью" и 4 -"частично функционально независим с посторонней помощью". Такое искусственное разделение на наш взгляд лишь увеличивает субъективность оценки и повышает ее вариабельность в зависимости от "наблюдателя".
Ламинопластика
Методика ламинопластики первично была разработана и широко используется для лечения стенозов шейного отдела позвоночника [94]. Идея использовать этот метод для удаления интрамедуллярных опухолей пришла нам в 2003 году. На тот момент не было опубликовано ни одной работы, описывающей использование ламинопластики в хирургии интрамедуллярных опухолей. Поэтому, мы по праву считаем себя авторами применения ламинопластики в лечении IMSCT. На момент написания этой работы ламинопластика успешно использована у 34 пациентов (31 из них вошел в описываемую серию) с интрамедуллярными опухолями спинного мозга.
Разрез кожи, диссекция мягких тканей и скелетирование остистых отростков и дужек позвонков производится аналогично описанному выше в разделе 1 этой главы. С помощью пневмодрели с краниотомнои насадкой выполняют срединный распил дужек и остистых отростков позвонков на предполагаемых уровнях доступа (рисунок 9-1). После этого на каждой дужке выполняют поперечный надпил кортикального слоя и губчатого вещества, сохраняя интактной внутреннюю компактную пластинку (рисунок 9-2). Этот надпил лучше всего делать относительно широким (диаметр 5 мм) шаровидным режущим бором. Теперь каждую расщепленную дужку надламывают в сторону по типу «зеленой ветки» при этом в стороны «отгибают» единым блоком как дужку, так и надкостницу и связки (рисунок 10). В основании остистых отростков делают отверстия для последующей фиксации. Через эти отверстия проводят лигатуры, ими прошивают прилежащие мышцы и, затягивая узел, расщепленные полудужки оттягивают в стороны, обеспечивая беспрепятственный подход к дуральному мешку и дорзальным отделам спинного мозга (рисунок 11). Основной этап операции проводится в соответствии с особенностями интрадуральной патологией (смотри разделы 3 и 4 этой главы). В конце операции новые лигатуры (2-0 USP) проводятся через отверстия в остистых отростках и, завязывая их, восстанавливают анатомическую целостность расщепленных дужек (рисунок 12).
Непосредственный послеоперационный неврологический статус пациентов в сравнении с предоперационным (оценка в первые сутки после операции)
Неврологический статус, в котором "просыпается" пациент сразу после операции является чрезвычайно важным как психологическим фактором для пациента и хирурга, так и прогностическим фактором, во многом определяющим дальнейшую судьбу пациента. Как ни странно, но в литературе лишь в одной статье оценивается непосредственный неврологический статус пациентов после операции (и то на 10-15 сутки) [22]. В остальных же работах авторы обычно оценивают "окончательный" неврологический статус (при последнем известном контрольном осмотре пациента, т.н. "...at last follow-up") [112]. А относительно непосредственного послеоперационного состояния пациента пишут "почти все пациенты, которым опухоли были удалены "тотально" после операции отмечали ухудшение в неврологической симптоматике, а примерно у трети пациентов в результате операции появились выраэюенные нарушения двигательной функции" [58]. На анализе результатов нашей серии мы постараемся по возможности компенсировать недостаток информации в этом вопросе.
Для оценки изменения в неврологическом статусе мы использовали хорошо известную шкалу Cooper&Epstein [21]. Эта шкала по сути оценивает силу мышц конечностей по международной пятибальной системе. Результаты оценки непосредственной двигательной функции представлены в трех таблицах ниже. Оценка проводилась отдельно для рук и ног, нарастание моно или парапареза оценивалось вместе. Поэтому, для пациентов, оперированных на грудном уровне использована одна таблица (оценивалась лишь двигательная функция ног), а для пациентов оперированных на шейном или шейно-грудном уровне - две таблицы.
Анализ данных таблицы говорит, что ухудшение неврологического статуса сразу после операции наблюдалось у пяти пациентов из 22 оперированных на грудном уровне (23%). При этом, среди 12 пациентов с минимальным двигательным дефицитом (0 и 1) непосредственное послеоперационное ухудшение наблюдалось у двух (17%), а у десяти пациентов с более грубой предоперационной симптоматикой, это ухудшение выявлено у четверых (40%о). Выявленная разница не достигла статистической значимости (р=0.381 Mann-Whitney U Test 2-сторонний вариант), хотя и указывает на выявленную тенденцию.
Анализ данных из таблиц 15 и 16 мы проведем вместе, т.к. они касаются одних и тех же пациентов. Ухудшение двигательных функций рук (в большинстве случаев как элемент появившегося гемипареза) отмечено у 10 пациентов (17%), ухудшение двигательных функций ног (чаще всего как элемент появившегося гемипареза) наблюдалось в 9 случаях (16%). Сравнение шансов на ухудшение непосредственного неврологического статуса между группой пациентов с шейной локализацией опухоли и группой с опухолями на грудном уровне не выявило статистически значимых различий (р=0.712 Mann-Whitney U Test 2-сторонний вариант).
Общий шанс непосредственного послеоперационного ухудшения неврологического статуса составил в нашей серии из 80 пациентов с IMSCT 19% (15 пациентов). Сравнение с упомянутой ранее единственной работой Cristante&Herrmann [22] положительным образом характеризует достигнутые нами результаты в 19% непосредственного послеоперационного ухудшения при радикальности удаления 54%. В цитируемой работе общий риск непосредственного послеоперационного ухудшения неврологического статуса в серии из 69 пациентов составил 65% при радикальности удаления в 55% и преобладании в этой серии эпендимом.
Вероятнее всего такая тенденция отражает развитие как нейрохирургической техники за прошедшие 10 лет, так и положительное влияние нейрофизиологического мониторинга на функциональный результат операции {Cristante&Herrmann на тот момент не использовали МЕР в своей практике). К сожалению, тип нашего исследования не позволяет достоверно оценить роль мониторинга в снижении числа послеоперационных осложнений. Это обусловлено тем фактом, что всегда, когда была возможность использовать МЕР он был использован. Группа пациентов, у которых мониторинг не был использован, не является рандомизированной и может значительно отличаться от группы пациентов с использованным нейрофизиологическим мониторингом. В вопросе оценки влияния МЕР на результаты лечения IMSCT мы можем лишь пользоваться технологией "исторического контроля" и сравнивать свои результаты с опубликованными в литературе сериями без использования мониторинга.
Факторы, повлиявшие на "окончательный" функциональный статус пациентов
Анализируя факторы, возможно повлиявшие на окончательный функциональный статус пациентов мы исходили из широко известной и общепринятой в литературе концепции "чем лучше пациент чувствует себя до операции, тем в лучшем функциональном статусе он останется и после операции". Следует сказать, что подтверждающие правоту этой концепции данные публикуются во всех работах в обобщенном виде без детализации динамики статуса и перспектив в группах пациентов разного функционального статуса.
В общем виде функциональный послеоперационный статус пациентов (МССрор=2.09) был лучше предоперационного (МССргеор=2.43). Опыт лечения пациентов с интрамедуллярными опухолями подсказывал нам, что в разных группах пациентов динамика функционального статуса была разная. В пользу этого свидетельствуют и неожиданные данные регрессионного анализа для общей группы. Мы получили обратную взаимосвязь между МССргеор и МССрор с коэффициентом корреляции -0.23, что полностью противоречит как здравому смыслу, так и опубликованным данным (см. диаграмму ниже).
Объяснить полученный результат можно лишь предположив, что в группе значительно инвалидизированных пациентов (МССЗ-4) имеется больший диапазон для "относительной" положительной динамики (вплоть до разницы в 3 балла), в отличии от группы МСС1-2, где максимально возможное улучшение составляет 1 балл.
Для выявления возможных зависимостей мы провели анализ в подгруппах. Полученные данные подтверждают наше исходное предположение. Так в подгруппе группе МСС1-2 средний предоперационный балл составил 1.5 и остался в точности таким же после операции. А вот в подгруппе МССЗ-4 выявлена явная положительная динамика с 3.56 до 2.75 баллов (р—0.0000 J Wilcoxon Matched Pairs Test). Тем не менее окончательный функциональный статус группы МСС1-2 был значительно лучше (1.5), чем у группы МССЗ-4 (2.75) (р=0.00000 Mann-Whitney UTest).
В подгруппе пациентов с 3 баллами по шкале МсСогтіск (МССЗ) отмечена положительная динамика на 1 балл до 2.1 балла в послеоперационном периоде (р=0.003 Wilcoxon Matched Pairs Test). Тем не менее средняя оценка послеоперационного функционального статуса в этой группе оказалась ниже (2.1 против 1.5) группы МСС1-2 (р=0.00000 Mann-Whitney U Test).
Сходная ситуация обнаружена и в подгруппе наиболее инвалидизированных пациентов (МСС4). Здесь послеоперационный балл улучшился до 3.25. Но как мы видим он далек даже до 2.1 подгруппы МССЗ и, эта разница является статистически значимой (р=0.001 Mann-Whitney U Test).
Заслуживающим внимания выглядит и анализ динамики (точнее практически ее полное отсутствие) в подгруппах МСС1 и МСС2, 1.09 и 1.9 балла после операции соответственно. Разница почти на 1 балл статистически значима (р=0.0000 Mann-Whitney U Test). Важно еще раз подчеркнуть, что ни один пациент находившийся в хорошем функциональном статусе перед операцией не ухудшился после операции до уровня МССЗ. То есть, даже при ухудшении состояния в результате операции, у пациентов в хорошем функциональном статусе, они продолжали оставаться в состоянии не хуже МСС2.
Исходя из полученных данных можно сделать заключение, что предоперационный статус пациента является значимым фактором, определяющим его послеоперационное состояние. Еще более важной является выявленная закономерность - результаты операции у пациентов в худшем функциональном статусе в среднем никогда не достигают результатов в группе пациентов более высокого функционального статуса. Кроме того, в группе пациентов хорошего функционального статуса, то есть МСС1-2, в результате операции подавляющее большинство пациентов остается в своем функциональном классе. Риск ухудшения до состояния МСС2 у пациента, находящегося до операции в состоянии МСС1 составляет по нашим данным 9%. С другой стороны, шансы на возврат из функционального класса МСС2 в МСС1, также крайне невелики и составляют 9%. Выявленная закономерность имеет большое практическое значение - операция показана даже у пациентов с минимальной неврологической симптоматикой, а ожидание клинических проявлений прогрессии опухоли не имеет смысла и только во вред больному.
Что касается таких параметров как "возраст", "распространенность опухоли", "отграниченность опухоли", "использование МЕР", то какого-либо их значимого влияния на послеоперационный функциональный статус пациентов выявлено не было, кроме параметра "использование МЕР" о чем свидетельствует диаграмма, представленная ниже.
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")
![Применение полиантиоксидантов растительного происхождения для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии [Электронный ресурс]](/i/i/4277/184274.png "Применение полиантиоксидантов растительного происхождения для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии [Электронный ресурс] Бехер Юрий Васильевич")
