Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Характеристика клинических наблюдений, проведенных методов исследований и анализ послеоперационных осложнений у больных циррозом печени и портальной гипертензией 15
1.1 . Общая характеристика исследуемых больных 15
1.1.1.Непосредственные результаты и некоторые параллели в развитии ос л ожнений поел е операций портокавального шунтирования 17
1.1 .Непосредственные результаты и некоторые параллели в развитии осложнений после операций гастротомии с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка 29
1.2.Материалы и методы исследований 34
Глава 2. Предоперационная оценка резервных возможностей больных ципрозом печени и портальной гипертензией 48
2.1. Общие проблемы клинической оценки резервных возможностей и степени компенсации заболевания 48
2.2.Нутритивно-метаболический статус в оценке резервных возможностей пациентов 56
2.2.1 .Гормональный фон и метаболические приоритеты 56
2.2.2.Аминокислотный обмен и метаболизм 60
2.2.3.Белковый статус и резервный потенциал 63
2.3.Предоперационная оценка функциональных резервов центральной гемодинамики и периферического кровообращения 66
2.4.Модифицированная система оценки резервного потенциала, тяжести печеночной недостаточности и степени компенсации заболевания у больных циррозом печени и портальной гипертензией 72
Глава 3. Патогенез послеоперационных осложнений у больных циррозом печени и портальной гипертензией 88
3.1.. Некоторые проблемы гомеокинеза в послеоперационном периоде 88
3.2.Нутритивно-метаболический статус в послеоперационном периоде 91
3.2.1.Гормональный профиль 91
3.2.2. Катаболизм и азотистый баланс 94
3.2.3.Особенности аминокислотного обмена 96
3.2.4 .Белковые резервы 104
3.3. Центральная гемодинамика и периферический гомеокинез 106
3.4. Патогенез осложнений в послеоперационном периоде 111
3.4.1 .Патогенез пищеводно-желудочных кровотечений 111
3.4.2.Патогенез острой гепато-целлюлярной недостаточности 123
3.4.3.Патогенез гепато-церебрального синдрома 125
Глава 4. Лечение и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени 134
4.1 . Профилактика послеоперационных осложнений на этапе предоперационной подготовки 135
4.1.1 .Алгоритм лечебно-диагностических и тактических мер 135
4.1.2.Концепция и метод нутриентно-метаболической терапии 138
4.1.3 .Эффективность нутриентно-метаболической терапии 145
4.2.Профилактика и лечение осложнений на этапе послеоперационной реабилитации 162
Обсуждение результатов исследований 176
Выводы 204
Практические рекомендации 207
Литература
- Общая характеристика исследуемых больных
- Общие проблемы клинической оценки резервных возможностей и степени компенсации заболевания
- Некоторые проблемы гомеокинеза в послеоперационном периоде
- Профилактика послеоперационных осложнений на этапе предоперационной подготовки
Введение к работе
Синдром портальной гипертензии (ПГ) - один из сложнейших разделов хирургической гастроэнтерологии (76,97,100, 191,214,244).
В 70-80% наблюдений причиной развития этого тяжелого страдания является цирроз печени (ЦП), заболеваемость которым, по данным мировой статистики, в течение последних десятилетий неуклонно растет (69,76,144).
ПГ, будучи, фактически, синдромом ЦП, по тяжести течения, полиморфности клинических проявлений, возникающим осложнениям и трудностям в определении тактики лечения, а также, прогнозу данного патологического состояния, может быть приравнена, условно, к отдельной нозологии (34, 94,191, 244).
Хирургические проблемы ПГ возникают, в основном, тогда, когда гоявляется угроза кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (BFBIDK) (30,33, 52, 90,112, 170,173, 195).
Спектр возможных хирургических вмешательств варьирует в зависимости от конкретной клинической ситуации: от различных видов порто-кавальных сосудистых анастомозов (ПКСА) до гастро - эзофаготомии с прошиванием ВРВПЖ (35, 43, 64, 279) и "малоинвазивных" методов (12), таких как: чрескожная чреспеченочная эндоваскулярная эмболизация вен желудка (40, 46, 107, 140, 298), трансюгулярное порто-системное шунтирование (10, 114, 159, 194, 214, 226), эндоскопическая склеротерапия и лигирование ВРВПЖ (11, 40, 52, 170, 209, 225, 229, 283, 286).
Иногда необходимость выполнения хирургического вмешательства у больных с ЦП и ПГ возникает при развитии такого грозного осложнения заболевания, как резистентный асцит (3, 4, 14, 133). Выполнение перитонео-венозного шунтирования, несмотря на относительную техническую простоту этого вмешательства, по степени и характеру влияния на организм представляет довольно рискованное мероприятие для пациентов с декомпенсированным течением заболевания (14, 25, 44, 67, 80).
Кроме того, ЦП является одной из основных нозологических единиц, с которой наблюдаются потенциальные реципиенты при подготовке к трансплантации печени (5, 26, 55, 56, 89, 139,180,).
В отличие от внепеченочной портальной гипертензии, всякий раз, когда возникает задача хирургической коррекции ПГ, необходимость вмешательства на ВРВПЖ или выполнения любых других операций у больных ЦП, на первый план выходит проблема функционального состояния печени и переносимости пациентом хирургической агрессии (12, 52, 64, 269).
Труднейшая проблема - прогноз влияния хирургической агрессии на организм пациента в условиях имеющейся различной степени выраженности хронической гепатоцеллюлярной недостаточности (ГЦН) (28, 90, 129).
ЦП, являясь конечной стадией эволюции многочисленных воспалительно-некротических и дегенеративно-дистрофических патологических процессов паренхимы или желчевыводящей системы печени, сопровождаясь регенераторной и фибротической перестройкой структуры и сосудистой архитектоники органа, характеризуется значительной убылью клеточного материала и, в связи с этим, функциональной недостаточностью гепатоцеллюлярного аппарата (70, 144).
Исходное состояние печени в наиболее значительной мере формирует "степень хирургической свободы" клинициста. Выраженность ГЦН может быть различной, но, это именно тот основной клинический фактор, которые опытный клиницист должен учитывать в первую очередь при определении показаний и выборе объема хирургического вмешательства (12, 35, 79).
Мы часто говорим о «резервных возможностях организма», о «защитно-приспособительных механизмах», «компенсации», «субкомпенсации» или «декомпенсации заболевания» и т.д., но чаще всего эти термины остаются абстрактными понятиями, не несущими в себе какого-либо конкретного количественного обеспечения.
Введение Совершенно очевидно, что недооценка тяжести течения заболевания и резервных возможностей организма при обследовании в предоперационном периоде может быть решающим фактором, определяющим развитие тяжелых послеоперационных осложнений (58, 64, 68, 119, 145). Тем не менее, оценка выраженности хронической ГЦН и степени ее компенсации у больных ЦП и ПГ в предоперационном периоде не всегда точна и объективна, несмотря на использование множества различных тестов (28, 101,117,128,129,238).
"Степень хирургической свободы" и опасность развития различных послеоперационных осложнений связаны также и с другими факторами, являющимися, в свою очередь, производными от глубины поражения печеночной паренхимы и тяжести ГЦН.
Одним из важнейших среди них является нутритивно-метаболический статус (НМС) больных ЦП, который по характеру своего влияния на течение болезни и клинической значимости может рассматриваться в одном ряду с другими основными синдромами заболевания, такими как: гепато-церебральным, гепато-ренальным, тромб-геморрагическим, отечно-асцитическим и другими (2, 57, 79, 160,161).
Клинический опыт и проведенные ранее исследования свидетельствуют в пользу тесной взаимосвязи нарушений НМС с течением заболевания и развитием послеоперационных осложнений (1, 58, 68, 79, 89, 106, 160, 219, 252, 253, 256). Однако, до сих пор не в полной мере ясны механизмы этих взаимовлияний, а отсюда, недостаточность возможных направлений и способов эффективного лечебного воздействия и профилактики тех или иных патологических сдвигов в течении болезни.
Для большинства специалистов несомненен тот факт, что, даже, хорошо подготовленное и выполненное в плановом порядке хирургическое вмешательство у пациентов с ЦП и ПГ не гарантирует от возможных неудач.
Являясь мощным агрессивным фактором, операция может привести к серьезным нарушениям гомеокинеза, способствующим развитию послеоперационных осложнений у больных ЦП и ПГ (47, 60, 79, 105, 106, 126, 163, 164). Однако, в литературе отсутствуют какие-либо системные исследования, сопрягающие выявляемые нарушения гомеокинеза в единое целое, дающие возможность выделить определенные закономерности и то, общее, что лежит в патогенезе послеоперационных осложнений.
Кроме того, хирургические вмешательства у больных ЦП и ПГ зачастую осуществляются на высоте или в условиях состоявшегося кровотечения, которое само по себе способно привести к значительному истощению резервных возможностей организма и гепатаргии, делая прогноз благоприятного течения послеоперационного периода крайне сомнительным (12,13,31,35,60,145,147,269).
Можно предположить, что существенное снижение «емкости работы» или полная декомпенсация («поломка») компенсаторно-приспособительных механизмов, нивелирующих отрицательные эффекты операционной травмы и кровопотери, могут обеспечить увеличение частоты и выраженности течения различных послеоперационных осложнений.
Однако, на современном этапе мы не располагаем сколько-нибудь подробными данными о специфических для этих больных изменениях гомеокинеза, тенденциях нарушений адаптивных процессов, обеспечивающих повышение риска развития тех или иных послеоперационных осложнений.
Наши знания в этой области скудны и разрознены, требуют системных исследований и обобщения полученных данных с целью не только и не столько лечения возникающих осложнений, сколько (что более важно), прогнозирования опасности их развития.
Многие клиницисты видят решение этой проблемы в более тщательном отборе пациентов к операции (5, 14, 16, 64, 79, 129, 139).
Введение Используемые при этом критерии не всегда точны и не гарантируют от неудач даже у компенсированных больных (17, 28, 68, 101, 129, 227). Кроме того, этот путь оставляет за чертой оказания необходимой хирургической помощи огромную когорту пациентов остро нуждающихся в ней.
Благодаря совершенствованию технических аспектов хирургических вмешательств, накоплению большого опыта их выполнения, разработке вопросов строго дифференцированного индивидуального подхода к определению показаний к тем или другим операциям, оптимизации хирургической и лечебной тактики в течение последнего десятилетия удалось, в определенной степени, снизить частоту осложнений и летальность в послеоперационном периоде (14,45, 52, 64, 239).
Тем не менее, снижение числа осложнений и послеоперационной летальности у больных ЦП и ПГ остается актуальной современной проблемой и важнейшим направлением научно-исследовательской работы.
Несовершенство существующих методов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации пациентов с ЦП и ЦП диктуют необходимость разработки новых методов лечения и профилактики послеоперационных осложнений.
Реальной отдачи следует ожидать в более глубоком изучении патогенеза основных патологических синдромов, осложняющих течение заболевания и послеоперационного периода.
Перед нами остро стоит необходимость поиска новых путей коррекции сложнейших нарушений гомеокинеза и гемодинамики и, на этой основе, расширения арсенала средств компенсации общего состояния больных, а также, совершенствования и разработки новых эффективных методов лечения и профилактики осложнений в хирургии портальной гипертензии у больных ЦП.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией посредством разработки патогенетически обоснованных методов их профилактики и лечения в ходе предоперационной подготовки, хирургического вмешательства и послеоперационной реабилитации.
Задачи исследования
1 .Изучить опыт клиники и провести анализ осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных циррозом печени и портальной гипертензией.
2.Изучить механизмы прогрессирования и компенсации хронической гепато-целлюлярной недостаточности у больных циррозом печени и портальной гипертензией.
3.Провести анализ существующих методов и обосновать рациональную систему предоперационной оценки резервных возможностей больных циррозом печени и портальной гипертензией в зависимости от тяжести течения заболевания.
4.Изучить влияние хирургической агрессии на некоторые стороны гомеокинеза и резервный потенциал больных циррозом печени и портальной гипертензией.
5.Провести исследование основных направлений патогенеза рецидивов кровотечений, острой гепатоцеллюлярной недостаточности и острой гепато-портальной энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде.
б. Разработать систему мер в пред- и послеоперационном периодах, направленную на профилактику и лечение осложнений в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени.
Научная новизна
Проведен системный количественный анализ резервного потенциала больных ЦП и ПГ в зависимости от тяжести течения заболевания. На основе модификации прогностической системы критериев Чайлда-Туркотта разработана система оценки резервных возможностей и степени компенсации ХГЦН для предоперационной оценки клинического статуса больных и динамического мониторинга в послеоперационном периоде.
Выделены 5 стадий компенсации ХГЦН, введены дополнительные тесты и дана новая количественная градация параметров, характеризующих изменение используемых тестов в модифицированной системе Чайлда-Туркотта, соответственно каждой стадии компенсации ХГЦН.
Установлена особая роль НМС статуса и гемодинамики в обеспечении трофического гомеокинеза, играющего ведущую роль в механизмах адаптации и работе компенсаторно-приспособительных реакций организма в условиях прогрессирования ХГЦН и воздействия факторов риска.
Впервые проведен системный анализ влияния хирургической агрессии на основные направления трофического гомеокинеза, ответственных за развитие послеоперационных осложнений у больных ЦП и ПГ. На основании сопряжения изменений основных направлений НМС, важнейших параметров центральной гемодинамики и показателей кислородного режима выявлен «период наибольшего риска» развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Уточнены некоторые аспекты патогенеза важнейших осложнений послеоперационного периода больных ЦП и ПГ. Установлена особая роль нарушений трофического гомеокинеза и основных его составляющих (нутритивного потока и кислородного режима тканей) в патогенезе ранних послеоперационных пищеводно-желудочных кровотечений, острой гепато-портальной энцефалопатии и острой гепато-целлюлярной недостаточности.
Разработан рациональный алгоритм диагностических, тактических и лечебно-профилактических мероприятий на этапах предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных ЦП и ПГ.
Предложена концепция и на этой основе разработан метод и алгоритм нутриентно-метаболической терапии больных ЦП, включающий этапное применение спроектированных в клинике специализированных энтеральных составов для более эффективной компенсации ХГЦН, предупреждения и лечения послеоперационных осложнений.
Доказана эффективность нутриентно-метаболической терапии в коррекции нарушений трофического гомеокинеза, профилактике и лечении осложнений в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени.
Практическая ценность работы
Статистический анализ результатов хирургической деятельности клиники позволяет обосновать выбор оптимального хирургического вмешательства (тип и вид портокавального сосудистого анастомоза, гастротомию с прошиванием ВРВПЖ или малоинвазивное вмешательство) в зависимости от тяжести заболевания, резервных возможностей пациента и особенностей клинической ситуации.
В помощь практикующему врачу объективизированы и конкретизированы знания о сущности трофического гомеокинеза и роли нарушений основных его направлений в прогрессировании тяжести течения заболевания и снижении резервного потенциала больных ЦП и ПГ.
Рекомендована к практическому применению объективная модифицированная система предоперационной оценки резервных возможностей пациента и степени компенсации хронической гепато-целлюлярной недостаточности.
На основании разработанной модификации классификации Чайлда-Туркотта предложен оптимальный алгоритм выбора объема хирургического вмешательства.
Систематизированы для практического применения знания о влиянии хирургической агрессии на динамику трофического гомеокинеза в раннем послеоперационном периоде.
Предложены к использованию в пред- и в послеоперационном периодах лечения больных ЦП и ПГ специализированные энтеральные препараты: «Гепэнцефамин», «Гепамин» и «Гепамин-специал».
Индивидуализирован алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных ЦП и ПГ.
Предложен рациональный алгоритм выбора метода нутриентно-метаболической терапии.
Определены меры профилактики и методы лечения послеоперационных осложнений.
Работа выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук. - проф. Ерамишанцев А.К.) РНЦХ РАМН (дир. - акад. Константинов Б.А.) на базе городской клинической больницы №20 (глав, врач - Тутанцев Л.Л.). В работе использованы собственные данные и результаты совместных с сотрудниками клиники исследований.
Выражаю искреннюю признательность моему научному консультанту проф. А.Г.Шерцингеру и всему коллективу отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии за повседневную практическую помощь в работе.
Общая характеристика исследуемых больных
В данной работе обобщен опыт наблюдения и лечения 300 больных ЦП и ПГ, находившихся в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН на базе городской клинической больницы №20 с 1974 года по 2000 год.
Как видно из приведенной выше таблицы, подавляющее большинство пациентов, находившихся под нашим наблюдением, - это лица молодого трудоспособного возраста. Количество мужчин более чем в 1,5 раза превышало число женщин.
По экстренным показаниям с клиникой пищеводно-желудочного кровотечения было госпитализировано 80 больных. В плановом порядке поступило 220 пациентов. У 198 пациентов (66%) в анамнезе установлено наличие вирусного гепатита. 78 больных (26%) злоупотребляли алкоголем. Этиология развития ЦП не установлена у 24 (8%) больных.
При поступлении всем больным проводилась оценка тяжести течения заболевания на основании критериев Чайлда-Туркотта (124, 129, 144, 167) (табл. 2).
Основными показаниями к хирургическому лечению в группе исследуемых больных ЦП и ПГ являлись профилактика и лечение кровотечений из ВРВПЖ. Основными хирургическими вмешательствами, взятыми нами в качестве модели для изучения патогенеза послеоперационных осложнений и разработки мер их профилактики, стали: различные виды ПКСА, а также, гастротомия (ГТ) с прошиванием ВРВПЖ. Распределение исследуемых больных по виду хирургического вмешательства и тяжести течения заболевания (на основании критериев Чайлда-Туркотта) представлено в таблице 3. Из 300 больных, включенных в наше исследование, 163 (54,3%) пациентам были выполнены различные виды ПКСА, а остальным 137 (45,7%) - гастротомия с прошиванием ВРВПЖ.
Из 163 больных с портокавальным шунтированием (ПКШ), 156 (95,7%) составили пациенты с компенсированным и субкомпенсированным течением заболевания. Лишь у 7 пациентов отмечалась декомпенсация заболевания.
В группе из 57 больных, которым была выполнена ГТ с прошиванием ВРВПЖ в плановом порядке, не было ни одного пациента с декомпенсацией заболевания. Экстренные операции ГТ с прошиванием кровоточащих ВРВПЖ выполнялись пациентам с суб- и декомпенсированным ЦП. В эту группу нами включено 80 больных.
ЫЛ.Непосредственные результаты и некоторые параллели в развитии осложнений после операций портокавального шунтирования
В течение исследуемого периода у больных ЦП и ПГ в клинике выполнялось 5 основных видов ПКСА, включая некоторые атипичные варианты ПКШ (таблица 4).
Придерживаясь этой классификации (15, 32, 64), мы отнесли к первой группе тотальных ПКСА все ППКА и ПСРА, которые были выполнены 40 больным. Это анастомозы, при которых достигалась максимальная декомпрессия портальной системы и отведение всего потока воротной крови от печени. Тем самым ликвидировался синдром ПГ и угроза ГЭК из ВРВПЖ.
ППКА выполнялся в трех вариантах: «конец в бок», «бок в бок» и «Н-типа» с аутовенозным трансплантатом из внутренней яремной вены. ПСРА выполняли с удалением и без удаления селезенки (176, 261, 268).
При первых двух видах ПКСА, которые выполнялись на более ранних этапах нашей работы, размеры сосудистых соустьев не ограничивались какими-либо параметрами и их диаметр колебался в пределах 15-20 мм.
ДСРА является типичным селективным ПКШ (15, 64, 95, 100, 194, 294). При выполнении ДСРА мы также в большинстве случаев не ограничивали размеры сосудистых соустьев, так как этот вид соустья селективно шунтирует, в основном, лишь селезеночно-желудочный бассейн, и тем самым, в определенной степени сохраняется нормальный пассаж брыжеечной крови по воротной вене.
Всего за исследуемый период времени в нашей клинике было выполнено 38 ДСРА.
ПКСА, целью выполнения которых являлась неполная декомпрессия портальной системы и сохранение частичной портальной перфузии, были отнесены к следующей, третьей группе - к анастомозам с парциальным типом шунтирования. К ним мы относим различные варианты СРА и МКА. Всего в эту группу больных вошло 85 пациентов.
Спленоренальные и мезентерикокавальные сосудистые анастомозы, выполнялись нами в основном в двух вариантах: «бок в бок» или «Н-типа». Эти виды ПКСА использовались для лечения больных ЦП и ПГ на более позднем этапе нашей работы, когда мы стали отдавать предпочтение ПКШ с ограниченными размерами сосудистых соустьев в пределах 10-12 мм, а в последние годы - в пределах 8-9 мм.
Общие проблемы клинической оценки резервных возможностей и степени компенсации заболевания
Прогноз течения послеоперационного периода тесно связан с исходным, дооперационным клиническим состоянием больного, уровнем резервных возможностей организма (2 , 16 , 28 , 52 , 57 , 79 , 129 , 134 , 139, 167). Применительно к больным с ЦП и ПГ - это необходимость объективной оценки тяжести течения заболевания, функциональной способности печени, резервных возможностей других важнейших систем жизнеобеспечения и степени дисбаланса основных направлений гомеокинеза. Решение этой проблемы - очень сложная задача.
Предложено большое количество параметров оценки функциональной способности печени и прогностических признаков развития послеоперационных осложнений (128, 129, 134, 227, 234), что, в то же время, свидетельствует о недостаточной информативности предлагаемых тестов.
По мнению Г.Л. Ратнер и соавт. (1990), выживаемость пациентов с ЦП после операций находится в прямой зависимости от сочетания 3 факторов: уровней сывороточного альбумина, билирубина и характера морфологического изменения в печени по данным биопсии (111). В свою очередь F.Lacaine et al. (1985) утверждают, что уровни билирубина и альбумина не могут быть использованы в качестве надежных тестов для оценки функции печени (228).
М.Д. Пациора (1984) выделяет в качестве прогностических факторов: активность патологического процесса в печени, резистентную к терапии желтуху, асцит, энцефалопатию, заметное (более чем на 50%) снижение синтезирующей функции печени и активности холинэстеразы (95).
М.И. Лыткин с соавт. (1986) рекомендовали основываться на данных морфологического исследования биоптата печени (75). По данным В.М. Лебезева (1994), R. Walken et al.(1961), R. Zeppa et al.(1984), лучшие результаты ПКШ были получены у пациентов с низкой (по данным морфологии) активностью патологического процесса в печени (64,291, 300).
Г.Д. Гунзынов (1992) обнаружил, что показатели антиоксидантной активности организма, процессов перекисного окисления липидов и антипириновая проба более тесно, чем биохимические тесты, коррелируют с морфологической картиной ЦП и могут рассматриваться как прогностические критерии течения послеоперационного периода. При ухудшении этих показателей происходит нарастание частоты и тяжести послеоперационных осложнений, в структуре которых ведущее место занимает печеночная недостаточность (28).
Установлена определенная зависимость послеоперационного течения от исходного состояния ЦГД (24, 33, 60). Большинство хирургов при подборе больных к какому-либо варианту ПКШ ориентируются на показатели ПИК (15, 16, 17, 101, 272, 285). В значительной мере интерес к оценке прогностической значимости ППК возрос в связи с появлением высокоинформативных неинвазивных методов, таких как, ультразвуковая допплеросонография и радиоизотопная гепатография (62, 93, 157, 175, 301). Одни авторы считают, что исходно высокий воротный кровоток является благоприятным прогностическим признаком (17, 36, 66, 262). В то же время, другие авторы считают, что предпочтение следует отдавать исходно низким параметрам ППК, ввиду адаптации печени к редуцированному кровотоку (278, 294). А.Н. Плеханов (1996) считает, что наиболее значимым и объективным прогностическим тестом при выполнении парциального ПКШ у больных ЦП и ПГ является исследование исходного состояния ППК, дополненное в сомнительных случаях (при средних показателях общего печеночного кровотока) данными поглотительно-выделительной функции гепатоцитов, полученными в результате сцинтиграфии печени (101).
Наличие признаков латентной энцефалопатии до операции, значительно повышает вероятность развития ОГПЭ в постагрессивном периоде (64, 65, 123). В то же время, по мнению R. Malt et al. (1976), латентная энцефалопатия не может ограничивать показания к хирургическому вмешательству у больных ЦП и ПГ (235).
Это лишь маленький фрагмент предлагаемых прогностических критериев. Но и он достаточно убедительно подчеркивает нерешенность этой проблемы на данном этапе развития хирургической гепатологии. Использование одиночных критериев или функциональных проб печени не позволяет оценить тяжесть и составить прогноз течения заболевания. Поэтому для этой цели предложены различные системы тестов.
А.В. Хохлов с соавт. (1999) предлагают определять тяжесть состояния больных ЦП с резистентным асцитом на основании метода экспертных оценок с применением 18 параметров на основе балльной градации используемых признаков (134). Однако, использование метода у более компенсированных пациентов малоинформативно.
Наибольшее распространение и признание у хирургов приобрела достаточно простая и удобная в клиническом применении система прогностических критериев Чайлда-Туркотта (таблица 2, глава 1).
Согласно этой классификации, течение заболевания пациентов, входящих в группу «А», соответствует стадии компенсации; функциональное состояние больных группы «В» находится на стадии субкомпенсации; резервные же возможности пациентов группы «С» резко истощены и соответствуют стадии декомпенсации цирроза печени (24, 60, 76, 79).
Некоторые проблемы гомеокинеза в послеоперационном периоде
Метаболические сдвиги, возникающие в критическом состоянии в связи с обширной операцией, являются результатом взаимодействия целого ряда факторов: кровопотери, гормональной активации, расстройств водно-электролитного баланса, деструкции части клеточной массы и интоксикации, неадекватной алиментации, а также, повышения расхода энергии в связи с ускорением метаболических процессов и извращением их характера (29, 47,49,60, 79, 115, 132, 163, 164, 166, 267,277).
Обширность и характер хирургической травмы - определяющий момент метаболических и эндокринных сдвигов (68, 116, 126, 141, 286), способных, при определенных обстоятельствах, привести к полиорганной недостаточности (165, 232). Однако, в настоящее время нет возможности количественно оценить этот фактор.
Фундаментальные исследования, посвященные особенностям метаболизма у хирургических больных, позволили (цит. по Г.А.Рябову) «выделить четыре фазы развития метаболического ответа на вмешательство. Точные границы между эгими фазами, а также длительность их вариабельны и ЛЯйсят от ряда факторов, главные из которых исходное состояние организма и характер хирургического повреждения» (116).
Фаза 1 - фаза повреждения, длительностью 2-4 дня, характеризуется эндокринной гиперактивностью и преобладанием катаболических процессов.
Фаза 2 - точка поворота или гормональное разрешение - проявляется обычно между 3-7 днями и продолжается 2-3 дня.
Фаза 3 - фаза мышечной силы - характеризуется преобладанием анаболизма и длится 2-5 недель после крупных операций.
Фаза 4 - фаза накопления жира, длится до нескольких месяцев.
До настоящего времени не проводилось комплексных исследований, посвященных фазам и специфическим особенностям метаболического ответа после хирургических вмешательств у больных ЦП и ПГ.
Хирургическое вмешательство представляет собой достаточно полную, точную и, в то же время, очень сложную модель, в которой проецируются все возможные факторы, влияющие на опасность развития послеоперационных осложнений: тяжесть БЭН и течения заболевания, степень интраоперационной кровопотери, характер наркозного обеспечения и собственно сама хирургическая травма.
В доступной литературе мы не нашли каких-либо обобщающих системных исследований, посвященных гуморальным механизмам регуляции метаболических функций, в ответ на хирургическую травму у больных ЦП и ПГ. Отдельные разрозненные сведения касаются роли гормонов и обменных нарушений, белково-энергетической недостаточности, гиперметаболизма, гемодинамических расстройств в течение заболевания, в генезе некоторых синдромов и послеоперационных осложнений (1,3, 48, 60, 79,126,148, 151,245,253,289).
Однако, как правило, в этих исследованиях недостаточно раскрывается проблема сопряжения выявленных сдвигов между собой и с клиническим статусом больных, особенно пациентов, подвергшихся различным оперативным вмешательствам. Не в полной мере ясны роль и степень ответственности нарушений гомеокинеза в развитии послеоперационных осложнений. Это тем более важно, учитывая то, что мы имеем дело с заболеванием такого метаболически активного органа, как печень.
До сих пор, нет ясности в вопросах взаимосвязи послеоперационных изменений ЦГД, ПИК, НМС, гомеокинеза в периферических тканях, функциональной способности печени и влиянии возникающих сдвигов на резервные возможности пациентов с ЦП и ПГ.
В предыдущих главах работы выявлены наиболее общие, стереотипные гемодинамические и метаболические изменения, связанные с прогрессированием хронической печеночной недостаточности у больных с различной тяжестью течения заболевания, находящихся в стабильном состоянии вне стрессовой ситуации.
Эти изменения, влияющие на емкость работы компенсаторных реакций и резервные возможности организма, носят неспецифический характер и должны рассматриваться всякий раз, когда больному предстоит то или иное хирургическое вмешательство с целью раннего выявления и нивелирования отрицательных влияний, а также, предупреждения послеоперационных осложнений.
Но существуют специфические особенности гемодинамических и метаболических сдвигов, свойственные различным хирургическим вмешательствам, которые следует учитывать при решении тактических вопросов выбора метода операции и оценки ее переносимости для пациента.
Именно поэтому мы решили провести исследования, посвященные реакциям организма в ответ на два наиболее часто применяемых вида хирургических вмешательств: порто-кавальное сосудистое шунтирование и гастротомия с прошиванием ВРВПЖ.
В нашей клинике проведена комплексная оценка важнейших направлений метаболических и гемодинамических сдвигов в ближайшем послеоперационном периоде у больных ЦП и ПГ на основе исследования гормональных реакций, интенсивности катаболизма, изменения некоторых сторон азотистого обмена, включая аминокислотный спектр и белковый статус, а также, реакции центрального и печеночного кровообращения.
Профилактика послеоперационных осложнений на этапе предоперационной подготовки
Алгоритм лечебно-диагностических и тактических мер. Совокупность мероприятий, направленных на более полную подготовку больных к операции с целью снижения частоты и тяжести послеоперационных осложнений, связана с решением некоторых диагностических, тактических и лечебных вопросов, которые унифицированы нами в виде определенного алгоритма (Рис. 8). Оценка Рис. 8. Алгоритм лечебно-диагностических и тактических мероприятий у больных ЦП и ПГ в предоперационном периоде Алгоритм лечебно-диагностических и тактических мероприятий связан с тяжестью клинических проявлений заболевания и степенью компенсации ХГЦН. На основании проведенных исследований патогенеза важнейших послеоперационных осложнений, мы сформулировали основные принципы лечебно-диагностических и тактических действий, составляющих базис профилактических мероприятий у больных ЦП и ПГ. Они заключаются в следующих основных положениях.
1. Первой и главной ступенью лечебно-диагностического процесса является оценка тяжести течения заболевания, резервных возможностей и степени компенсации хронической печеночной недостаточности на основе модифицированной системы критериев Чайлда-Туркотта.
2. В зависимости от тяжести течения заболевания решение вопроса о возможности проведения и объеме хирургического пособия.
3. В зависимости от результатов оценки резервных возможностей больных ЦП, степени компенсации печеночной недостаточности и предполагаемого объема хирургического пособия, решение вопроса о необходимости проведения предоперационной подготовки;
4. При наличии показаний к проведению предоперационной подготовки: A) определение и основных направлений предоперационной подготовки; Б) выбор объема и средств, необходимых для проведения адекватной предоперационной подготовки; B) решение вопроса длительности предоперационной подготовки; Г) мониторинг и оценка результатов предоперационной подготовки на основе критериев модифицированной системы Чайлда.
5. Определение соответствия степени готовности пациента по отношению к тяжести предполагаемой операции с выбором, при необходимости, альтернативных, менее травматичных методов лечения.
Важность максимально полного и точного выполнения первого принципа, связанного с оценкой исходного состояния больных, не вызывает никаких сомнений. В зависимости от установленной группы риска по модифицированной системе Чайлд-Туркотта, решается вопрос о необходимости проведения предоперационной подготовки.
Совершенно очевидно, что пациенты, составляющие группу А, не требуют какой-либо специальной предоперационной подготовки и после проведенного обследования могут быть назначены на операцию.
Пациенты противоположного по тяжести течения заболевания полюса, составляющие группу С, с тяжелой декомпенсацией резервных возможностей не подлежат хирургическому лечению. В отношении этих больных следует говорить не о предоперационной подготовке, а о проведении специализированной поддерживающей терапии.
Предоперационной подготовке подлежат больные с относительной компенсацией (группа А-В), субкомпенсацией (группа В) и начальной декомпенсацией (группа В-С) резервных возможностей организма.
Цель предоперационной подготовки - достижение максимально возможной компенсации ХГЦН, повышение резервных возможностей печени и важнейших систем организма, уменьшение клинических проявлений тяжести течения заболевания.
Мы установили, что тяжелая дезорганизация трофического гомеокинеза и кислородного режима лежит в основе прогрессирования ХГЦН и является важнейшим механизмом развития послеоперационных осложнений. Но мы уверены и в том, что трофический гомеокинез вместе с кислородным режимом составляет основу жизнедеятельности организма и кардинальное условие преодоления многих патологических состояний.
Исходя из представленных данных, касающихся основных механизмов патогенеза ХГЦН и послеоперационных осложнений, главными направлениями предоперационной подготовки больных ЦП и ПГ являются коррекция нарушений НМС, а также, расстройств центрального и периферического кровообращения, то есть, коррекция нарушений трофического гомеокинеза. Основным методом коррекции трофического гомеокинеза стал разработанный в клинике метод «нутриентно-метаболической терапии» (НМТ). В основе метода НМТ лежат известные положения искусственного лечебного питания (138, 239, 240, 241, 253, 276).
