Введение к работе
Актуальность проблемы. Торакальная хирургия является одним из наиболее быстро развивающихся разделов хирургической специальности, и по мере ее становления часто происходило изменение соотношения различных нозологических форм. Если вначале превалировали операции по поводу гнойных заболеваний легких и плевры, то в последствии ситуация изменилась в связи со значительным увеличением числа больных с повреждениями и различными заболеваниями органов груди (Перельман М.И., 1998; Абакумов М.М., 2002). Не имеет тенденции к уменьшению число больных с повреждениями груди (Шойхет Я.Н., 1993; Би-сенков Л.Н., Кочергаев О.В., 2002; Adebonojo SA, 1993), торакоабдоминальными ранениями (Арапов Д.А., Хорошко Н.В., 1970; Пушков А.А., 1998), повреждениями диафрагмы (Петровский Б.В. с соаві., 2000; Макаров, А.В. 2004; Mouroux J. etal., 1996). Значительную группу составляют больные со спонтанным пневмотораксом. Практика показывает, что частота этого осложнения не имеепенденции к уменьшению (Чухриенко Д.Н. с соавт., 1973; Вишневский А.А., 1997; Мотус И.Я., Неретин В.В., 1999). Увеличивается число больных с гнойными десгрукциями легких и плевры, требующих хирургического лечения (Котов, И.И., 2000; Бисен-ков Л.Н. с соавт., 2002; About 1. et al., 1996). Остеомиелит ребер нередко является осложнением торакальных операций, травм груди, гнойных заболеваний легких, плевры и средостения (Вишневский А.А., 1995). Профилактика и лечение остеомиелита ребер и грудины является сложной, порой трудно разрешимой проблемой, о чем свидетельствует значительное количество работ на эту тему (Марчук И.Н., 1988;Гетьман В.Г., 1991;Грубник В.В. ссоав., 1997).
Вопросы торакальной хирургии тесно переплетаются с ортопедией и травматологией при лечении деформаций груди, замещении дефектов и восстановлении каркаса грудной стенки при множественных переломах ребер и грудины (Шалот Ю.Б. с соавг., 1985; Колкин Я.Г. с соавт., 1991; Гречишкин А.И., 1998; Макаров, А.В., 1998).
Осложнения и летальность при гнойных осложнениях в грудной хирургии
остаются довольно высокими и уиеличи УЛШИЯ/ЛЦ/ЮЮЛЫШ^ша чес ко й аюив-
шмиш J
ности. Возникновение послеоперационных осложнений непосредственно или косвенно связано с различными дефектами в диагностике и лечении. В отделении торакальной хирургии НЦХ РАМН за 28-летний период выполнены 10782 операции на легких, бронхах, трахее, средостении, плевре и грудной стенке (Добровольский СР., Перельман М.И., 1995). Послеоперационная летальность составила 4,4% (умерли 437 оперированных больных), 20,1% умерших составили больные с гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры.
Особое значение приобрели госпитальная суперинфекция и перекрестная инфекция. Послеоперационные гнойно-септические осложнения среди внутри-больничных инфекций занимают одно из основных мест. На их долю приходится 13-37% (Гостищев В.К., 1997; Янов Ю.К. с соавт., 1997; Котлукова Т.В., Ушакова Е.А., 2004). В хирургии послераневая инфекция является причиной примерно 75% летальных исходов. При эндогенном инфицировании микрофлора в 80-90% случаев является антибиотикоустойчивой, а интраоперационное заражение имеет место при 20-27% нагноений ран, вызванных стафилококками (Вронская Л.К., 1992; Гостищев В.К., Омгльяновский В.В., 1997). Хирургическая инфекция, нередко сводит на нет усилия хирургов, поэтому в современных условиях она является не только проблемой клинической, но и общебиологической (Бирюков Ю.В. с соавт., 1991; Чадаев А.Н. с соавт., 2003; Gysscns I.C., 1999). Изменение характера патогенной микрофлоры с прогрессивно нарастающей устойчивостью ее к антибиотикам, а Іакже подавление иммунитет, дисбактериозы и другие осложнения антибиотикотерапии привели к заметному снижению эффективности профилактики и лечения инфекции в хирургии.
В основе патогенетических механизмов перехода воспалительного процесса в стадию некротических изменений лежит интенсификация процессов пере-кисного окисления липидов (Владимиров ЮА, Арчаков А.И., 1972). Стадии перехода одного процесса в другой не всегда своевременно вьшвляются, что отражается на результатах лечения. Особенно наглядно это проявляется при деструкции легочной ткани, которая, в свою очередь, служит хорошим питательным субстратом для штаммов стафилококка (Муромский ЮЛ. с соавт., 1988).
5 При этом рост бактерий происходит за счет липопротсинов, являющихся составной частью легочного сурфактанта и основным субстратом свободноради-кальною окисления. Исследование хемилюминесценции (ХЛ) - свечения биологического материала, возникающего при взаимодействии свободных радикалов при повреждениях легких, является перспективным в оценке лечения и прогнозирования течения патологических процессов.
Все вышесказанное диктует необходимость постоянною поиска разработки новых методов профилактики и лечения гнойных осложнений в хирургии груди.
Цель исследования. Создать комплексный подход к профилактике и лечению гнойных осложнений в неотложной хирургии органов грудной полости на основе новых медицинских технологий.
Задачи исследования:
1. Провести анализ клинического материала для выявления наиболее вероятных причин неудовлетворительных результатов и послеоперационных осложнений в лечении больных с гнойными заболеваниями и повреждениями легких и костного каркаса груди.
Разработать оптимальные вариант антибактериальной терапии и профилактики послеоперационных инфекционных осложнений на основе многолетнего мониторинга сведений о микробном составе в отделении грудной хирургии
Исследовать характер изменений хемилюминесценции крови при гнойных заболеваниях легких и плевры и оценить взаимосвязь с данными клинических и инструментальных методов исследований в оценке характера течения патологического процесса и эффективности лечения.
Изучить и обосновать целесообразность применения клеевых композитов «Сульфакрилат» и хирургического шовного материала «Абактолат» с пролонгированным противомикробным действием при операциях на органах грудной полости для профилактики и лечения гнойных осложнений.
Усовершенствовать и внедрить в практику методы фиксации костных фрагментов при переломах ребер и грудины, нарушающих каркасность грудной клетки, с применением алломат ериалов и клеевых композиций.
Изучить в эксперименте и внедрить в практику лечения плевролегочных полостей пломбировочные материалы, созданные на основе клеевых композиций и алломагериалов серии «Аллоплант».
Разработать новые устройства для дренирования и санации гнойных плевролегочных полостей.
Оценить клиническую эффективность разработанных методов профилактики и лечения гнойных осложнений в хирурхии груди.
Научная новизна. Работа направлена на совершенствование методов профилактики и лечения осложнений в хирургии груди.
Впервые при лечении травмы груди для восстановления костного каркаса использованы в комплексе клеевые композиты «Сульфакрилат» и алломатериа-лы серии «Лллоплант» (патент 2213533 РФ № 2001112384, заявл. 04.05.01; патент 2231319 РФ № 20011124001, заявл. 04.05.04.01). Сконструирована и изготовлена в форме рабочей модели система для лечения двусторонних множественных переломов ребер (патент 2206294 РФ № 2001112403, заявл. 04.05.01). Внедрен в практику метод бесшовного клеевою соединения раневых поверхностей паренхиматозных органов. Изучены морфолОІ ические особенности имплантации в легочную и костную ткани клеевых композите и алломагериалов.
Разработаны новые подходы к проблеме оценки степени тяжести состояния и прогнозирования исходов заболевания у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры с использованием регистрации хемилюминесценции крови. Выявлены причины нарушения процессов перекисного окисления липидов и их роль в развитии патологического процесса в легочной ткани.
Использованы новые клеевые композиции для заполнения остаточных полостей плевры, абсцессов легких и лечения остеомиелитов ребер и грудины.
Па основе многолетнего систематического мониторинга возбудителей внутрибольничной инфекции и их чувствительности к антимикробным средствам разработан и впервые применен метод длительной фиксации антибиотиков для профилактики и лечения гнойной деструкции легких и плевры. Созданные
7 антибактериальные комплексы (метиленовый синий + цефалоспорины) прочно фиксируются на раневой поверхности тканей.
Усовершенствованы принципы «малой хирургии» при лечении гнойных осложнений в хирургии груди. Созданы и внедрены в клиническую практику новые устройства для дренирования и санации гнойных полостей (патент 2192185 РФ № 2001112402, заявл. 04.05.01; патент 2192178 РФ № 2001112383, заявл. 04.05.01).
Обоснована последовательность хирургических мероприятий при лечении и профилактике осложнений при повреждениях груди и гнойных заболеваниях легких и плевры.
Практическая значимость. Обоснована последовательность хирургических методов лечения у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры и повреждениями груди. Разработаны меры по профилактике и лечению гнойных осложнений при операциях на легких. Клинико-зксиериментальные исследования показали стойкое восстановление реберного каркаса при аллопластике и клеевой фиксации костных фрагментов.
Доказаны эффективность и преимущества клеевой и шовно-клеевой обработки перед шовным методом при операциях на легких.
Разработан комплекс мероприятий по лечению и профилактике рецидива остеомиелита ребер и грудины, позволяющих сократить сроки пребывания больных в стационаре.
Практическая ценность исследования заключается в возможности использования широким кругом врачей результатов наших исследований для лечения осложнений у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры, повреждениями груди, остеомиелитом ребер и грудины, спонтанным пневмотораксом.
Основные положения, выносимые на защиту:
Улучшение результатов лечения гнойной деструкции легких связано с комплексным подходом и активной хирургической тактикой.
Применение аллоклеевых композиций при переломах ребер и грудины способствует восстановлению каркасности груди и сокращает сроки лечения.
3. Применение клеевых композитов «Сульфакрилат» значительно улучшает результаты лечения при повреждениях ткани легкого и является надежным средством профилактики послеоперационных осложнений при операциях на легких.
4, Усовершенствованные методы «малой хирургии» - афлегмонный спо
соб дренирования гнойных полостей, торакоабсцессо - и плевростомия - явля
ются эффективными в лечении абсцессов легких и эмпиемы плевры.
5. Использование клеевых антибактериальных иммуностимулирующих
композиций является надежным способом лечения и профилактики рецидива
остеомиелита ребер и грудины.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены в лечебную практику при лечении больных с патологией легких и плевры в торакальных отделениях клиники Башгосмедуниверситета, Республиканской клинической больницы, Городского противотуберкулезного диспансера, в хирургических отделениях городских клинических больниц г. Уфы, городской клинической больниц № 11 г. Рязани, отделенческой больницы станции Белгород юго-восточной ж/д. Полученные результаты используются в учебном процессе на хирургических кафедрах Башкирского государственного медицинского университета.
По результатам исследования получены 5 патентов на изобретение.
Публикации. Результаты исследования отражены в 33 научных публикациях, из них в центральной печати 15 работ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Ассоциации хирургов Башкортостана в 1996, 2001 гг.; на 6-й научно-практической конференции травматологов-ортопедов Башкортостана «Множественные и сочетанные повреждения. Новое в травматологии и ортопедии», г.Уфа, 1994 г.; на научно-практической конференции, посвященной 25-лстию эндоскопической службы Республики Башкортостан, г. Уфа, 1997г.; на Международном симпозиуме «Новые технологии в хирургии» г. Уфа, 9 июня 1997 г.; на научно-практической конференции хирургов северо-запада России и XXIV
9 XXIV конференции хирургов республики Карелия, Петрозаводск, 2001; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» г. Москва, 24 февраля 2003 г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 282 страницах машинописи. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литераіурьі (325 источников отечественных и 173 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 38 таблицами, 62 рисунками и фотографиями.
