Введение к работе
Актуальность проблемы. На протяжении многих лот внимание отечественных и зарубежных хирургов привлекает проблема создания хорошо функционирующей концевой кодостомы на передней брюшной стенке о минимальным числом осложнений, наложением которой до сих пор завершается выполнение 50 -80* радикальных операций по поводу рака прямой ккшки, а также хирургическое лечение ряда других заболеваний толстой кишки. Число подобных операции и пациентов о колостомой продолжает неуклонно увеличиваться, что обусловлено как сохраняющейся тенденцией к росту заболеваний толстой кишки, наблюдаемо.! во всех экономически развитых странах, и прежде всого раха прямой кишки, так и улучшением отдаленных результатов лечения зтого контингента больных - с виша 5034 радикально оперированных живут более 5-ти лет /С.А.Холдин, 1977} В.Д.Твдоров, 1979-1987} В.И.Кныи, 1981} Р.А.Мельников, 1984} в.К1«а« » ISBC;w.w*i»« , ІУ68 и др./. Так, по данным Еюро медицинской статистики только в РС.'СР х концу 70-х годов наблюдалось около 4000С больных с колостомой, а уровень заболеваемости населения раком прямой киіхи в СССР за период I960 - І&0 гг. увеличился более чем в 4 раза и по динамике темпов прироста значительно опережает злокачественные новообразования всох других локализаций /З.Д.Їедоров, 1587} Н.П.Напалков и соавт., 1088} В.В.Двой-рин и соаьт., 1988/.
К настоящему времени иэь jtho свыше 200 способов колостомии /А.Е.Савчик и coubt., 1.64; А.М.Чври&аскии, 198 л др./, но ни один из них не мохот 6і;ть признан полностью отвечающим всем необходимом требоь'іН'йям и r.jxaqo всего из-за большого числа осложнение, зозиика»)їїих в области концевой колосі омы как в раннем после-оне;.пионном шриоде, так а более позлила сроки. Развитие этих осложнений оказызает собственное влияние не только на непосрад-
- 4.-стненніїе, но 'і отдалешше результати операций, являясь одной из основних пр:гс!!! .'значительного увеличения сроков стационарного лбчсниі., ц.;ра;:хш>их с[ункц;юнальшх нарушений деятельности кпшчннки, сто'ікой утраты трудоспособности, тяжелых моральных состоянии и социальных условий жизни больных /В.Н.Герасименко, 1ОТ9-тс'о7; Т.С.Одсрюк и соавт., І98І-І967; С.Д.Кощуг и соавт., К"34;м.Соггаап , : .'64;L.Celestin , 1287 и Др./.
В связи с отим уместно подчеркнуть, что поиски эффективных методов профилактики и лечения многочисленных осложнений концевой колосгош.!, инегцие непосредственное отношение к вопросам реабилитации и возвращения десятков тысяч радикально оперированных Сольных к активной общественно."! :: производственно»} деятельности, рольаиьетво из которых составляют лица трудоспособного возраста о высокий уровнем профессиональной годготовки, связаны с реиениеы но толы» морально-этических, но а ряда крупных цвдномических к социальных проблем.
Однако точно определить уровень осложнений, возникающих в облести' концом?. К1Д0СТСШ, но удается из-за большой вариабельности показателе.4., приводимых разными авторами /от8,5 до90,9К/, что обусловлено но толь»*"* различием в применяемых способах Нормирования искусственного заднего прохода, но и в критериях, и подходах хирургов к сцешее непосредственных и отдалоиннх результатов радикальных операций, 'йгеюлагеся в литературе разноречивые даяние но дазот.четкого представления об пстпшои частоте, при-чіїнах it механизмах развития кногих ослехнзний концевоа колостомы, чаще всего рассматривайте . авторами жак разрозненные акты и поэтому нуждаются в систематизации и требуют дальнейшего углубленного изучения. До сих пор кет единого мнения с целесообразности применения тех или мних деталек операций с калоаениеа нолостомм. Ше это значительно затрудняет выбор оптимального метода и раз-
- 5 -работку рациональной методики и техники ijoptr.iposam. конце во и колостомы при хирургическом лечении рака прямой кишки и других заболеваний толстой кишки. Остаются нерешении;ш многие вопросы лечения поздних параколостсмических осложнении, а :.ж..ия различных исследователей об эффективности применяемы/ способов их хирургической коррекции весьма противоречивы и недостаточно убедительны, т.к. основаны на единичных клинически наблюдениях.
Перечнсленнке обстоятельства объясняют возросший интерес хирургов, онкологов и проктологов к вопросам профилактики и лечения осложнений концевой колостомы и побудили нас заняться разработкой этой актуальной и далеко нерешенной проблеми.
Цель и задачи работы. Целью настоящего исследования явилось изучение результатов применения различных способов формированы концевой колостомы у радикально оперированиях больных раком примой кишки и другими заболеваниями толстой кчхк.і, разработка комплексной системы лечебно-профилактических, мероприятии, направленных на снижение параколостоыичосгах ослокяени;» и улучшение качества жизни этих пациентов.
При разработке этой проблемы ниши ус.у.ия діли направлены на решонпе следующих задач.
I. Изучить частоту, характер и удельных вес осложнений, возникающих со стороны концевой колостомы, при различии;: способах ее формирования в раннем послеоперационном периоде и отдаленные сроки наблюдения.
. 2. Зиявить особенности клинических проявлений и причини осложнений, развивающихсяь области концевой колоитомы в различные сроки после ее создания.
3. Провести сравнительный анализ результатов применяемых методов формирования концевой колостомы и оценить влияние различных факторов на частоту возникновения ослокнений с созданием на
- б -
отой основе классификации осложнений, обеспечиващей выбор рациональной тактики лечения.
4. Разработать рациональную методику операции и технику Формировании концевой кодостомы.
б. Разработать комплексную систему лечебно-профилактических мероприятий, направленную на снижение осложнений колостоиы.
-
Определить рациональную тактиісу и оценить результаты лечения больных с поздними параколостошческими осложнениями.
-
Оценить э;<5 активность разработанной и примененной в клинической практике комплексной системы профилактики осложнений.
Научная новизна. Новизна исследования заключается в разработке и поиске оптимальних методов медицинской г. социально-трудовой реабилитации больных о различными заболеваниями толстой кишки, подвергшихся хирургическим вмешательствам с формированием концевой кодостомы на передней бршной стенке. Впервые в отечественной и зарубежной практике на большом клиническом материале /1435 операций/ всестороннему сравнительному анализу подвергнуты непосредственные и отдаленные результаты различных методов создания концевой кодостомы при радикальном хирургическом лечении больных раком прямой кишки и другими заболеваниями толстой кишки. Изучены частота, причины и механизмы развития осложнений, , возникающих в области колостоиы в различные сроки после ее соэ-1 дания. Это позволилр разработать систему патогенетически обоснованных мероприятий, обеспечивающих эффективную профилактику осложнений, а также определить рациональную тактику и методы их лечения. Разработана рациональная методика выполнения радикал*. -нах операций с фс _ мированиеы концевой кодостомы по поводу рака Прямой кишки /рационализаторское предложение отраслевого значения Р 0-3285 "Способ профилактики гнойных осложнений в области концевой колостоиы при экстирпации или резекции прямой хиаки"с
приоритетом от 3.05.1966 г./. Разработаны и внедрены в клини
ческую практику: новий способ наложения колостомы, обеспечива
ющий асептичность выполнения этапа Формирования искусственного
заднего прохода в подвздошной области /рационализаторское пред
ложение отраслевого значения '.'' 0-3284 "Способ <{ ормирования ко
лостомы на передней брюшой стенке" с приоритетом от 3.05.1988/,
новое средство по уходу за колостомой из лигандобменного мате
риала, обладающего дезодорирующими, бактерицидными и абсорбиру-
юіцими свойствами /авторское свидетельство на изобретение
V П99245 "Дезодорирующие прокладки для больных с колостомой" о
приоритетом от 14 мая 1984 г./. Представлены систематизированные
результаты оценки влияния различных методов колостомии и возни
кающих в области искусственного заднего прохода осложнений на
процессы адаптации больных к изменившимся условиям жизни. Наме
чены пути полноценной реабилитации данного контингента пациен
тов. Проведен сравнительный анализ результатов существующих в
настоящее время методов лечения больных с осложнениями в облас
ти концевой колостомы. "
Практическая ценность работы. Впервые в практике отечественной хирургии и онкологии разработана и внедрена в клиническую практику комплексная система профилактики осложнений, развивающихся со стороны концевой колостомы в различные сроки после ее создания. Раскрытие механизмов возникновения некоторых ранних послеоперационных осложнений э области концевой колостомы позволило патогенетически обосновать целесообразность кардинального пересмотра последовательности выполнения этапов радикальных операций при лечении рака прямой кишки. Разработаны и внедрены в клиническую практику рациональная методика операции, способ и техника формирования концевой колостомы при радикальном хирургическом лечении больных раком прямой кишки. Выработаны основные
принципы, предъявляемые к мотодике и технике наложения концевой колостомы. Разработана клиническая классификация осложнений, возникающих в области концевой колостомы, которая позволяет определить тактику лечения и возможные пути юс профилактики. Внедрение этих разработок в клиническую Практику позволило в 8 - 15 раз, по сравнению с общепринятыми способами колостомии, умень-
шить члсло возникающих в раннем послеоперационной периоде осложнений и в 3 -10 раз - поздних лараколостомических осложнений. Экономический эффект от внедрения разработанных иероприятий только за счет сокращения продолжительности послеоперационного койко-дня на каждые 100 радикально оперированных больных раком прямой кишки, по сравнению с ранее применявшимися методами, сое-, тавллет от 7 527 до 13 992,5 руб.
Внедрение в практику. Разработанная комплексная система лечебно-профилактических мероприятий, направленная на уменьшение числа осложнений концевой колостомы и создание реальных предпосылок для полноценной реабилитации данного контингента больных, может быть использована в работе проктологических, хирургических и онкологических отделений. В настояцее время эта система внедрена в практику Научно-исследовательского института проктологии МЗ PCICP, кафедры проктологии ЦОІІЛУЗ, отделения хирургии толстой кишки ГКБ Р 31 г. Москвы, центральной клинической больницы Четвертого Главного управления при Минздраве СССР и РС*СР, отделения неотложной проктологии ГКБ № 15 г. Москвы, отделения проктологии Центральной республиканской больницы /г.Орджоникидзе/, отделения абдоминальной хирургии областного онкодиспансера г.Иваново и др.
Апробация работы и публикации. Осногные положения и материалы исследования доложены на научнкх конференциях НИИ проктологии МЗ
- у -
РСЙ-СР /1587 г./, 2-й Всесоюзной конференции "Проблемы проктологии" /Ереван, IPSI г./, Всесоюзной конференции "Хирургическая реабилитация больных, оперированных на толстой кишке" /Донецк, 1905 г./, Всесоюзном симпозиуме "Актуальные проблемы диагностики и лечения рака прямой кишки" /Ленинград, 1984 г./, Мэждуна-,родном конгрессе хирургов в Польше /Познань, 1987 г./, Международном симпозиуме "Абдоминальные стоны" /Москва, 1989 г./.
Тема диссертации утверздена на заседаниях Всесоюзной кроблем-', ной комиссии по проктологии от 16 декабря 1987 г. и координационного Совета Проблемного Научного Центра по онкологии МЗ РСФСР от 27 сентября 1989 г.
Апробация диссертации состоялась 2 февраля 1990 г. на совместной научиоЛ конференции Института хирургии им. А.8.Вишневского АМН СССР, ШИ проктологии МЗ РСФСР и кафедры проктологии ЦОЛИУВ Минздрава СССР.
По теме диссертации опубликовано 18 печати' - работ, в том числа получено 2 авторских свидетельства на изобретения и 2 удостоверения на отраслевые рационализаторские предложения.
Положения, выносимые на защиту. .
-
Необходимость пересмотра /изменения/ последовательности этапов выполнения радикальных операций с формированием концевой колостомы при хирургическом лечении больных раком прямой 'кишки.
-
Целесообразность применения комплекса лечебно-профилакти-часяих мероприятий, направленных на снижение члсла осложнений
в области концевой уолостомы при хирургическом лечении больных с различными заболеваниями толстой кишки.
-
Усовершенствование методика и техника формирования концевой колостомы.
-
Бозыозшость и предпосылки, для успешной адаптации и реаби-
литацнл больных, лореноешнх радикальные операции по поводу рика прямой кішки о {ормлрошшиеи концевой колостоыи различными методами.
5. Клинический снмптоиокемплокс у больных с поздними парако-лостоыическими осложнениями. Особенности течения этих осложнений и выбор тактики лечения.
Объем и структура диссертации.
